Influencia del manejo de la temperatura a 33 °C versus normotermia en la supervivencia de pacientes con soporte vasopresor luego de un paro cardíaco extrahospitalario
Investigadores de Suecia, Suiza, Noruega, Dinamarca, Bélgica y Reino Unido realizaron un análisis post hoc del ensayo TTM-2 (Target Hypothermia Versus Targeted Normothermia) en formato de estudio multicéntrico, controlado y aleatorizado, que analizó la influencia del manejo de la temperatura a 33 °C versus normotermia en la supervivencia de pacientes con soporte vasopresor luego de un paro cardíaco extrahospitalario*.
La NOTICIA DEL DÍA, hoy comentará este trabajo.
Comentan los autores que la hipotermia inducida para la protección neurológica después de un paro cardíaco se ha establecido en modelos animales de experimentación.
Además, el manejo de la temperatura dirigida (TTM) a una temperatura corporal central de 33 °C (TTM33) ha sido un componente clave en la atención posterior a un paro cardíaco para sobrevivientes inconscientes después de un paro cardíaco extrahospitalario (OHCA por sus siglas en inglés) desde los ensayos aleatorios iniciales que sugerían un mejor resultado.
Sin embargo, ensayos posteriores no han podido reproducir los resultados positivos iniciales.
Las guías actuales recomiendan evitar la fiebre, definida como una temperatura corporal central superior a 37,7 °C, sin excluir TTM33.
El uso de TTM33 podría tener efectos cardiovasculares clínicamente relevantes, como un aumento de la vasoconstricción y una reducción del índice cardíaco, sin una reducción de la saturación venosa mixta.
En el ensayo TTM, en pacientes con shock al ingreso, las alteraciones hemodinámicas provocadas por la hipotermia/recalentamiento indujeron un aumento de la insuficiencia circulatoria y se asociaron con un aumento no significativo de la mortalidad en la UCI; sin embargo, el ensayo TTM-2 no mostró ningún aumento del riesgo de mortalidad en pacientes con OHCA con shock al ingreso.
La hipótesis que plantean los autores es que los posibles efectos cardiovasculares nocivos del control de la temperatura objetivo a 33 °C tienen un impacto mínimo en pacientes sin insuficiencia cardiovascular (resiliencia) o insuficiencia cardiovascular mayor (lesiones establecidas en los sistemas de órganos vitales), pero podrían influir en los resultados circulatorios de los pacientes. con estado cardiovascular marginal sin lesiones establecidas (población de riesgo).
ILCOR afirma que se desconoce si cierta subpoblación podría beneficiarse del manejo de la temperatura en un objetivo más bajo o más alto.
Por lo tanto, se realizó un análisis post hoc exploratorio de los pacientes incluidos en el ensayo TTM-2, con el objetivo principal de investigar cualquier asociación de una intervención de temperatura en pacientes con soporte vasopresor temprano en la mortalidad por todas las causas después de OHCA.
Los objetivos secundarios incluyeron la exploración de la asociación entre la intervención de la temperatura y los modos de muerte en pacientes con diferentes niveles de soporte cardiovascular.
El objetivo principal de este estudio fue investigar si TTM33 se asocia con mortalidad en pacientes con soporte vasopresor al ingreso después de OHCA.
Se realizó un análisis post hoc de los pacientes incluidos en el ensayo TTM-2, un ensayo multicéntrico internacional, que investigó los resultados en pacientes adultos inconscientes con OHCA asignados al azar a TTM33 versus normotermia.
Los pacientes se agruparon según el nivel de soporte circulatorio al ingreso:
(1) soporte sin vasopresores, presión arterial media (PAM) ≥ 70 mmHg;
(2) PAM de soporte vasopresor moderado < 70 mmHg o cualquier dosis de dopamina/dobutamina o noradrenalina/dosis de adrenalina ≤ 0,25 µg/kg/min; y
(3) soporte vasopresor alto, dosis de noradrenalina/adrenalina > 0,25 µg/kg/min.
Se calcularon los cocientes de riesgos instantáneos con TTM33 para la mortalidad por todas las causas a los 180 días en estos grupos.
El ensayo TTM-2 inscribió a 1900 pacientes. Los datos sobre el resultado primario estuvieron disponibles para 1850 pacientes, con 662, 896 y 292 pacientes en los grupos sin apoyo, apoyo vasopresor moderado o alto, respectivamente.
La razón de riesgos instantáneos para la mortalidad a los 180 días fue de
1,04 [IC 98,3 % 0,78-1,39] en el grupo cero,
1,22 [IC 98,3 % 0,97-1,53] en el grupo moderado y
0,97 [IC 98,3 % 0,68 a 1,38] en el grupo alto. grupos de apoyo de vasopresores con respecto a TTM33.
Los resultados fueron consistentes en un análisis de sensibilidad ajustado e imputado.
Según expresan los autores estos resultados exploratorios deben interpretarse con cautela en el contexto de un análisis de subgrupos post hoc, ya que se corre el riesgo de introducir sesgo.
Los datos hemodinámicos utilizados para la categorización de los pacientes, en función de la gravedad de la insuficiencia cardiovascular, solo estuvieron disponibles en forma de puntuación SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment por las siglas en inglés para Evaluación de insuficiencia orgánica relacionada con sepsis) cardiovascular ampliada (datos ordinales), lo que introdujo el riesgo de hallazgos falsos.
Además, los datos disponibles no permitieron ajustar por múltiples vasopresores.
El análisis primario se realizó en tres subgrupos, sobre la base de que los efectos hemodinámicos deletéreos tuvieron un efecto umbral y techo.
Los análisis posteriores mostraron que los pacientes con No-VS (No-vasopressor support at admission) son resistentes a los posibles efectos nocivos de TTM33 en el estado circulatorio, y los pacientes con Moderate-VS/High-VS son vulnerables al impacto de TTM33 en la hemodinámica.
No se pudo concluir definitivamente si existe un efecto techo a partir de los datos obtenidos.
La causa de la muerte se basó en evaluaciones subjetivas de datos clínicos.
Sin embargo, se ha informado que el acuerdo entre evaluadores es sustancial en un estudio que incluye cinco modalidades diferentes de muerte.
Estos resultados se derivan de un gran ensayo aleatorizado en sistemas de atención de la salud con buenos recursos, que garantizan la validez externa en sistemas similares, pero no necesariamente en un entorno con recursos limitados.
Como conclusión los autores admiten que en este análisis exploratorio, el control de la temperatura a 33 °C después de la OHCA, en comparación con la normotermia y el tratamiento temprano de la fiebre, no se asoció con una mayor tasa de mortalidad en pacientes estratificados según el soporte vasopresor al ingreso.
* Düring J, Annborn M, Cariou A, Chew MS, Dankiewicz J, Friberg H, Haenggi M, Haxhija Z, Jakobsen JC, Langeland H, Taccone FS, Thomas M, Ullén S, Wise MP, Nielsen N. Influence of temperature management at 33 °C versus normothermia on survival in patients with vasopressor support after out-of-hospital cardiac arrest: a post hoc analysis of the TTM-2 trial. Crit Care. 2022 Jul 31;26(1):231. doi: 10.1186/s13054-022-04107-9. PMID: 35909163; PMCID: PMC9339193.
