Influenza y enfermedades similares, eventos cardiovasculares y dosis de vacuna en pacientes con enfermedad cardiovascular de alto riesgo
Investigadores de Canadá y EEUU realizaron un análisis secundario de un ensayo clínico aleatorizado cuyo objetivo fue analizar la asociación temporal entre enfermedades similares a la influenza, eventos cardiovasculares y dosis de vacuna en pacientes con enfermedad cardiovascular de alto riesgo*.
Señalan de inicio que la influenza se ha asociado con un mayor riesgo de eventos cardiopulmonares (CP), incluidos infarto de miocardio (IM) e insuficiencia cardíaca (IC).
Los mecanismos propuestos que sugieren una asociación entre la infección por influenza y el riesgo cardiovascular (CV) incluyen la inducción de efectos sistémicos a través de la estimulación inmune y la inflamación que pueden provocar ruptura de la placa, aumento de la demanda metabólica, pico adrenérgico, hipoxia, hipercoagulabilidad y efectos tóxicos directos en el miocardio.
Los brotes estacionales de influenza ocurren principalmente en los meses de invierno, cuando la transmisión puede ser más favorable, y los eventos CV demuestran un patrón temporal similar.
Los análisis de series temporales también han demostrado una asociación entre la influenza y los eventos CV en estudios observacionales y retrospectivos.
La vacuna contra la influenza puede estar implicada en la reducción de los resultados CV adversos, como lo sugieren los ensayos clínicos observacionales y aleatorizados.
El ensayo Influenza Vaccine to Effectively Stop Cardio Thoracic Events and Decompensated Heart Failure (INVESTED) evaluó la eficacia de la vacuna contra la influenza trivalente en dosis alta o tetravalente en dosis estándar en participantes norteamericanos con enfermedad CV de alto riesgo durante las temporadas de influenza de 2016 a 2019.
El criterio de valoración principal fue el tiempo hasta la primera hospitalización por complicaciones cardiopulmonares o la muerte por todas las causas en cada temporada.
La vacuna de dosis alta no fue superior a la vacuna de dosis estándar para el criterio de valoración principal, que evaluó el beneficio desde las 2 semanas posteriores a la vacunación hasta finales de julio de cada temporada de influenza.
Se desconoce si la eficacia del tratamiento puede ser diferente durante períodos de alta actividad de la enfermedad similar a la influenza (ILI por sus siglas en inglés).
En este análisis, se comparó la actividad de ILI definida localmente, según lo proporcionado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), con los resultados en INVESTED y se evaluó si la dosis alta en comparación con la vacuna contra la influenza en dosis estándar modificaba los eventos en asociación con la vacuna contra la influenza determinada localmente..
La actividad de las enfermedades similares a la influenza (ILI) se ha asociado con un mayor riesgo de eventos cardiopulmonares (CP) durante la temporada de influenza.
La vacuna trivalente contra la influenza en dosis altas no fue superior a la vacuna tetravalente en dosis estándar para reducir estos eventos en pacientes con enfermedad cardiovascular (CV) de alto riesgo en el ensayo Influenza Vaccine to Effectively Stop Cardio Thoracic Events and Decompensated Heart Failure (INVESTED).
El objetivo fue evaluar si la vacunación contra la influenza trivalente en dosis altas se asociaba con un beneficio sobre la vacunación tetravalente en dosis estándar para reducir los eventos cardiopulmonares durante períodos de alta actividad local de influenza.
Este estudio fue un análisis secundario preespecificado de INVESTED, un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, doble ciego y con comparador activo realizado durante 3 temporadas de influenza consecutivas desde septiembre de 2016 hasta julio de 2019.
El seguimiento se completó en julio de 2019 y los datos se analizaron desde septiembre. Del 21 de julio de 2016 al 31 de julio de 2019.
Se determinó la actividad de ILI a nivel estatal informada semanalmente por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para evaluar las probabilidades semanales del resultado primario.
La población del estudio incluyó a 3.094 pacientes con enfermedad CV de alto riesgo de centros participantes en los EE. UU.
Los participantes fueron asignados al azar a recibir la vacuna contra la influenza trivalente en dosis alta o tetravalente en dosis estándar y se revacunaron por hasta 3 temporadas.
El resultado primario fue el tiempo para combinar la muerte por todas las causas o la hospitalización por complicaciones respiratorias dentro de cada temporada.
Las medidas adicionales incluyeron datos semanales de actividad de ILI informados por los CDC por estado.
Entre 3094 participantes (edad media [DE], 65 [12] años; 2309 hombres [75%]), se analizaron 129 285 semanas-persona de inscripción, incluidos 1396 eventos de resultados primarios compuestos (1278 hospitalizaciones por CP, 118 muertes).
Un aumento del 1 % de ILI en la semana anterior se asoció con un mayor riesgo en el resultado primario (odds ratio [OR], 1,14; IC del 95 %, 1,07-1,21; P < 0,001), hospitalización por CP (OR, 1,13; 95 % IC, 1,06-1,21; P < 0,001) y hospitalización CV (OR, 1,12; IC 95 %, 1,04-1,19; P = 0,001), después de ajustar por estado, características demográficas, estratos de inscripción y factores de riesgo CV .
El aumento de la actividad de las ILI no se asoció con la muerte por todas las causas (OR, 1,00; IC del 95 %, 0,88-1,13; P > 0,99).
La dosis alta en comparación con la vacuna de dosis estándar no redujo significativamente el resultado primario, incluso cuando el análisis se limitó a semanas de alta actividad de ILI (OR, 0,88; IC del 95 %, 0,65 a 1,20; P = 0,43 ) .
Tradicionalmente, los meses más cálidos en los EE. UU. se asociaron con un menor riesgo CV independientemente de la actividad local de ILI.
En este análisis secundario del ensayo clínico aleatorizado INVESTED, ILI se asoció temporalmente con CP y hospitalización CV, pero no con muerte por todas las causas en pacientes con enfermedad CV de alto riesgo.
Una dosis más alta de vacuna contra la influenza trivalente en comparación con la vacuna contra la influenza tetravalente de dosis estándar no modificó esta asociación, incluso después de restringir el análisis a meses con actividad de influenza típicamente más alta o semanas en las que la actividad de ILI fue alta.
Los meses más cálidos en los EE. UU. se asociaron con un menor riesgo CV independientemente de la actividad local de ILI.
El criterio de valoración principal de INVESTED se diseñó para capturar los eventos de CP que ocurrieron durante la amplia temporada de influenza, pero no necesariamente durante los momentos de alta actividad de la influenza, porque se planteó la hipótesis de que si la infección por influenza condujera a eventos CV y pulmonares, los eventos podrían ocurrir incluso varias veces. meses después de una infección primaria.
Sin embargo, se anticipó la posibilidad de que la modificación de estos eventos pudiera estar asociada más temporalmente con la infección por influenza.
Este análisis preespecificado se diseñó para evaluar si la vacuna contra la influenza en dosis altas proporcionaría un mayor beneficio que la vacuna en dosis estándar durante épocas de alta actividad de la influenza.
El hecho de que no se haya observado un beneficio en este análisis sugiere que en una población de alto riesgo, la dosis más alta de vacuna no se asoció con la modificación de eventos que eran extremadamente probables.
Sin embargo, a partir de este análisis no se puede determinar el beneficio de cualquier vacuna contra la influenza en comparación con el placebo en esta población.
Según otros datos que comparan la vacunación con el placebo, es probable que la vacunación contra la influenza con cualquiera de las dosis tenga beneficios más sustanciales que el placebo en pacientes con alto riesgo.
Además, como el virus de la influenza no es el único virus que circula durante los meses de invierno, es posible que otros virus respiratorios contribuyan a la asociación entre el tiempo y los eventos CV.
En pacientes con enfermedad CV de alto riesgo, la actividad de ILI se asoció temporalmente con hospitalizaciones por CP y CV.
Aunque hubo una OR similar para las hospitalizaciones relacionadas con enfermedades pulmonares, no hubo asociación con una mayor actividad de ILI, lo que puede atribuirse en parte al pequeño número de eventos (n = 183) y subraya la aparición relativamente mayor de CV (n = 1141). ) en comparación con los eventos pulmonares en esta muestra.
Además, no se evaluó la ILI o la infección a nivel individual, por lo que se desconoce la verdadera incidencia de la influenza.
Sin embargo, la asociación temporal con eventos CV apoyó hallazgos previos de visitas al departamento de emergencias en la ciudad de Nueva York sobre la asociación de ILI con mortalidad CV y en datos de observación en una cohorte más antigua sobre la asociación de ILI con eventos de IAM e IC.
Esta asociación se mantuvo cuando el análisis se centró en meses con actividad de influenza típicamente más alta y semanas con actividad de ILI alta.
Aunque todos los participantes recibieron la vacuna contra la influenza, se mantuvo la asociación temporal entre la actividad de ILI y los eventos CV.
Un análisis adicional demostró que los meses más cálidos se asociaron con un menor riesgo de eventos CV después de tener en cuenta la actividad de ILI y la dosis de vacuna, lo que sugiere que otros factores estacionales también pueden desempeñar un papel en la variación estacional de los eventos CV.
La eficacia de la vacuna no se asoció con una modificación en la estacionalidad de los eventos ILI y CV en otro análisis de datos del estado de Nueva York.
Los factores ambientales no medidos, como la temperatura, la humedad absoluta y relativa y la velocidad del viento, se han asociado con brotes de influenza y eventos CV con cierta variación según los subtipos de influenza y pueden explicar parte de la variación estacional.
Los datos de los registros de Suecia han demostrado de manera similar el impacto de los factores ambientales estacionales, que atenuaron la asociación entre una mayor incidencia de IAM y una mayor incidencia de influenza.
Cabe señalar varias limitaciones de este análisis.
No se pudieron hacer inferencias sobre la asociación entre la enfermedad de influenza u otros virus respiratorios a nivel del paciente y los eventos posteriores, ya que en este estudio no se evaluó el estado de infección por influenza respiratoria de los participantes.
Es posible que la actividad de ILI a nivel estatal no haya representado la actividad de ILI a nivel regional o a nivel de paciente.
En este análisis solo se incluyeron estados con actividad de ILI disponible, lo que limitó la generalización a los participantes, excluyendo a los de Florida y Canadá.
El hecho de que no se aleatorizara a los pacientes para recibir placebo impidió sacar conclusiones sobre el impacto de cualquier vacuna contra la influenza en la asociación temporal entre la actividad de ILI y los eventos CV.
Además, la diferencia de valencia entre la vacuna trivalente contra la influenza en dosis altas y la vacuna tetravalente en dosis estándar puede haber contribuido a la ausencia de modificación del resultado de la dosis de la vacuna, y la vacuna en dosis estándar proporcionó cobertura adicional para la cepa de influenza B/Yamagata..
En este análisis no se tuvieron en cuenta los cambios estacionales de temperatura, humedad, patrones climáticos y otros factores ambientales.
Además, el ensayo tuvo un poder estadístico limitado para este análisis secundario preespecificado.
Los autores concluyeron que en este análisis secundario del ensayo clínico aleatorizado INVESTED que evaluó la eficacia de la vacuna trivalente en dosis altas en comparación con la vacuna tetravalente en dosis estándar para reducir los eventos respiratorios entre pacientes con enfermedad CV de alto riesgo en los EE. UU., la actividad de la influenza se asoció temporalmente con un aumento riesgo de dichos eventos, sin embargo, una vacuna contra la influenza en dosis más altas no redujo significativamente el riesgo CV temporal.
Otros factores estacionales también pueden influir en la mayor tasa de eventos CV asociados con altas tasas de influenza.
Se necesitan más estudios y medidas adicionales para comprender factores adicionales que influyen en la asociación temporal entre la influenza y los eventos CV y evaluar nuevas estrategias para reducir los eventos.
* Hegde SM, Claggett BL, Udell JA, Kim K, Joseph J, Farkouh ME, Peikert A, Bhatt AS, Tattersall MC, Bhatt DL, Cooper LS, Solomon SD, Vardeny O. Temporal Association Among Influenza-Like Illness, Cardiovascular Events, and Vaccine Dose in Patients With High-Risk Cardiovascular Disease: Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2023 Sep 5;6(9):e2331284. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.31284. PMID: 37707817; PMCID: PMC10502520.
