Inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona sobre la mortalidad en pacientes críticos con COVID-19 con hipertensión preexistente
Autores de Australia, Reino Unido, Kenia, Canadá, EEUU, Japón, Indonesia y España publicaron en la edición de marzo de 2022 del BMC Cardiovascular Disorders los resultados de un estudio observacional de cohorte prospectivo que analizó el impacto de la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona sobre la mortalidad en pacientes críticos con COVID-19 con hipertensión preexistente*. Este será el tema de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Señalan para introducir el tema que el efecto de la terapia con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) en la susceptibilidad y la gravedad de un individuo a la COVID-19 ha sido una fuente de debate durante la pandemia de COVID-19.
La justificación biológica de esto surge de la comprensión de que el coronavirus-2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), el agente viral responsable de COVID-19, ingresa a las células diana humanas al unirse a la monocarboxipptidasa unida a la membrana, la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE-2), lo que resulta en la internalización y degradación de la enzima. La expresión de ACE-2 es especialmente alta en el epitelio respiratorio, la principal vía de entrada del SARS-CoV-2 en el cuerpo.
Mecánicamente, se sabe que el tratamiento con inhibidores de RAAS, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEi) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB), induce la regulación positiva de la expresión de ACE-2, y es alrededor de esto que la especulación gira y ha dado lugar a hipótesis contradictorias.
Por un lado, los inhibidores de RAAS podrían promover una COVID-19 más grave, con ACE-2 regulado al alza aumentando el sustrato para la infectividad y la gravedad del SARS-CoV-2.
Por el contrario, la regulación al alza de la ACE-2 puede proteger al pulmón a través de su descomposición corriente abajo de la angiotensina II y al aumentar la expresión de la angiotensina-1-7 y 1-9, las cuales tienen efectos vasodilatadores y antiinflamatorios.
Esta controversia ha dado lugar a la publicación de declaraciones de autoridades sanitarias y sociedades científicas en las que se recomienda que los pacientes no interrumpan el tratamiento con iECA/ARB en ausencia de pruebas concluyentes de daño.
El objetivo de este estudio fue examinar el papel de la exposición a ACEi/ARB en los resultados entre pacientes con COVID-19 con hipertensión preexistente ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI).
Los resultados incluyeron la mortalidad hospitalaria (resultado primario), la duración de la estancia en la UCI y la estancia en la sala general.
Se utilizaron datos recopilados prospectivamente del Consorcio internacional de cuidados intensivos COVID-19 que incorporan la oxigenación por membrana extracorpórea para la novedosa enfermedad respiratoria aguda por coronavirus de 2019 (COVID-19–CCC/ECMOCARD).
Se incluyeron los datos de un estudio de cohorte observacional prospectivo internacional en el que participaron 354 hospitales de 54 países. Se apuntó a una cohorte de 737 pacientes con COVID-19 con hipertensión preexistente ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) en 2020.
Se realizó un análisis de supervivencia multiestado para evaluar la mortalidad hospitalaria y la duración de la estancia hospitalaria hasta 90 días después del ingreso en la UCI.
Del total de 737 pacientes: 538 (73 %) con hipertensión preexistente habían recibido IECA/ARB antes de la admisión en la UCI, mientras que 199 (27 %) no los habían recibido.
El modelo de riesgos proporcionales de Cox mostró que el uso previo de ACEi/ARB se asoció con una disminución del riesgo de muerte en el hospital (CRI, 0,74, IC del 95 %: 0,58–0,94).
El análisis de sensibilidad ajustado por puntajes de propensión mostró resultados similares para los riesgos de muerte.
La duración media de la estancia hospitalaria fue mayor en el grupo IECA/ARB con 21,2 días (IC del 95 % 19,7–22,8 días) en UCI y 6,7 días (5,9–7,6 días) en sala general en comparación con el grupo sin IECA/ARB con 16,2 días (14,1–18,6 días) y 6,4 días (5,1–7,9 días), respectivamente.
Cuando se analizaron por separado, los resultados para los grupos de pacientes con ACEi o ARB fueron similares tanto para la muerte como para el alta.
Como conclusiones de lo observado, los autores plantean que en pacientes con COVID-19 en estado crítico con hipertensión preexistente, el uso previo de ACEi/ARB antes de la admisión en la UCI se asoció con un riesgo reducido de mortalidad hospitalaria dentro de los 90 días posteriores a la admisión en la UCI, aunque los pacientes con ACEi/ARB mostraron más tiempo de la duración de la estancia hospitalaria.
Naturalmente, el posible beneficio de supervivencia que observamos requiere replicación, especialmente en ensayos clínicos aleatorizados y metanálisis, para confirmar su legitimidad.
* Sato K, White N, Fanning JP, Obonyo N, Yamashita MH, Appadurai V, Ciullo A, May M, Worku ET, Helms L, Ohshimo S, Juzar DA, Suen JY, Bassi GL, Fraser JF, Arora RC; COVID-19 Critical Care Consortium Investigators. Impact of renin-angiotensin-aldosterone system inhibition on mortality in critically ill COVID-19 patients with pre-existing hypertension: a prospective cohort study. BMC Cardiovasc Disord. 2022 Mar 23;22(1):123. doi: 10.1186/s12872-022-02565-1. PMID: 35321649; PMCID: PMC8942148.
