Inhibidores de SGLT2 en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
Autores de la Universidad de Pensilvania, EEUU, publicaron en la edición anual 2021 del Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease un artículo de revisión donde responden la pregunta acerca de si los inhibidores de SGLT2 en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida representan el amanecer de la era de las cuatro drogas que integran el espectro de la clase de medicamentos utilizados en la afección*.
Manifiestan introduciéndose en el tema que la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) es una afección frecuente y generalmente mórbida con una alta mortalidad a corto plazo.
Mientras que la insuficiencia cardíaca se refiere al síndrome clínico que produce disnea, intolerancia al ejercicio o retención de líquidos, una fracción de eyección ventricular izquierda reducida. es la condición sine qua non de la HFrEF.
Debido a que la HFrEF puede ser el resultado final de docenas de enfermedades heterogéneas, es notable que durante las últimas tres décadas, un cuerpo de evidencia consistente haya demostrado la efectividad de varias terapias farmacológicas para mejorar la calidad de la vida y la prevención de la muerte.
Hasta hace poco, el pilar farmacológico del tratamiento establecido para la HFrEF ha sido un enfoque de tres fármacos con inhibidores del sistema renina-angiotensina (RAS), los betabloqueantes y los antagonistas de mineralocorticoides.
Este régimen se ha mantenido relativamente sin cambios durante la última década. La adición notable más reciente ha sido la adición de la combinación del receptor de angiotensina-inhibidor de neprilisina sacubitril-valsartán, como ahora se recomienda en la actualización de la guía enfocada en HFrEF 2017 en los Estados Unidos (EE. UU.).
Mientras que otras clases de medicamentos, como la combinación de el nitrato de hidralazina o la ivabradina tienen usos condicionales, solo los inhibidores de RAS, los betabloqueantes y los antagonistas de mineralocorticoides tienen recomendaciones de clase I para la mayoría de los pacientes con esta entidad.
En este panorama, los inhibidores del cotransportador antihiperglucémico de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) han surgido como un posible cuarto fármaco en la terapia de primera línea.
Subrayan los autores que la diabetes es muy prevalente entre los pacientes con HFrEF, con estimaciones generalmente superiores al 40%, dependiendo de la población estudiada.
Los pacientes con HFrEF y diabetes comórbida tienen un mayor riesgo de hospitalización, morbilidad y mortalidad, probablemente debido a una combinación de enfermedades no cardíacas. deterioro del órgano terminal, isquemia miocárdica y riesgo de infección, entre otros posibles mecanismos
Esta revisión se centró en la evidencia del uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes con HFrEF con y sin diabetes mellitus tipo 2 (DM2), se discutió su biología molecular y los mecanismos de acción propuestos, y se exploró el entorno regulatorio y de prescripción de estos agentes en la práctica clínica en los EE. UU.
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) son una clase relativamente nueva de fármacos antihiperglucémicos con efectos beneficiosos sobre el control de la glucosa, el peso corporal y la presión arterial.
La evidencia emergente ahora indica que estos medicamentos pueden tener un efecto beneficioso sobre los resultados en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF).
Los datos de resultados cardiovasculares posteriores a la aprobación para tres de estos agentes (canagliflozina, empagliflozina y dapagliflozina) mostraron una mejora inesperada en los criterios de valoración cardiovasculares, incluida la hospitalización por insuficiencia cardíaca y la mortalidad, entre los factores que influyen en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y enfermedad o riesgo cardiovascular establecido.
Estos estudios fueron seguidos de un ensayo controlado con placebo de dapagliflozina en pacientes con HFrEF con y sin DM2, que mostró una reducción en la mortalidad por todas las causas comparable a las terapias médicas actuales de HFrEF dirigidas por las guías, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los betabloqueantes.
En esta revisión, se discutió el panorama actual de la evidencia, la seguridad y los efectos adversos, y los mecanismos de acción propuestos para el uso de estos agentes en pacientes con HFrEF.
Se revisaron además las pautas de los Estados Unidos (EE. UU.) y Europa, al igual que las indicaciones actuales aprobadas por el gobierno federal de EE. UU.
Sin embargo, para cada inhibidor de SGLT2, en la práctica clínica puede verse limitada su utilidad por un entorno de seguro incierto, especialmente en pacientes sin DM2.
Finalmente, la revisión discutió las consideraciones prácticas para el clínico cardiovascular, incluidas las diferencias dentro de la clase de los inhibidores de SGLT2 actualmente disponibles en el mercado de EE. UU.
Como conclusiones, los autores manifiestan que los inhibidores de SGLT2 representan una clase relativamente nueva de agente antihiperglucémico que ha mostrado evidencia considerable de beneficio en pacientes con HFrEF con y sin DM2. Los datos de resultados de alto nivel están disponibles solo para dapagliflozina, que muestran efectos del tratamiento comparables a los agentes terapéuticos médicos dirigidos por las guías actuales para la HFrEF.
Los datos clínicos y científicos básicos emergentes apoyan la hipótesis de que los inhibidores de SGLT2 pueden convertirse en una importante terapia modificadora de la evolución de esta enfermedad.
Actualmente, los especialistas en insuficiencia cardíaca y otras personas que esperan usar inhibidores de SGLT2 para tratar deben ser conscientes de que estos medicamentos carecen de aprobación federal por la FDA, aún no están cubiertos por las pautas actuales de la sociedad profesional y enfrentan un panorama de pagadores incierto.
Sin embargo, parece probable que la familiaridad y la comodidad con los inhibidores de SGLT2 se conviertan en una herramienta importante en el repertorio de los médicos que atienden a esta población vulnerable de pacientes.
* Genuardi MV, Mather PJ. The dawn of the four-drug era? SGLT2 inhibition in heart failure with reduced ejection fraction. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2021 Jan-Dec;15:17539447211002678. doi: 10.1177/17539447211002678. PMID: 33779401.
