Inhibidores del sistema renina-angiotensina y mortalidad durante la pandemia entre pacientes sometidos a angioplastia

En la edición del 16 de marzo de 2021 de Biomedicine & Pharmacoterapy un numeroso grupo de autores representativo de  todos o casi todos los países europeos publicó los resultados de un registro internacional de IAMCEST en el que analizaron el impacto de los inhibidores del sistema renina-angiotensina en la mortalidad durante la pandemia de COVID entre pacientes sometidos a reperfusión mecánica*.

Señalan como antecedentes de su desarrollo que la pandemia mundial de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha tenido un impacto dramático en la atención médica y sus efectos continúan. 

Al 8 de septiembre de 2020, se habían reportado más de 27 millones de casos de COVID-19 en más de 185 países y territorios, lo que resultó en más de 90,000 muertes, especialmente en Europa, Estados Unidos y América Latina.

Un gran interés se ha centrado en un posible efecto nocivo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA), los denominados inhibidores del sistema renina-angiotensina (RASI) en los pacientes infectados. 

Se sospechaba que estas terapias condicionaban la capacidad del SARS-CoV-2 para infectar las células a través de una regulación positiva de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), el receptor para la entrada de células del SARS-CoV-2 y que  el aumento de la expresión de ACE2 bajo RASI aumentaba la susceptibilidad del paciente al COVID-19, y la gran prevalencia de hipertensión entre los pacientes afectados por COVID-19 ha aumentado el temor al contagio y empeorado el resultado clínico entre los pacientes con enfermedad cardiovascular por el uso difundido de estos inhibidores. 

Esto podría haber afectado la prescripción y el cumplimiento de los pacientes con dicha terapia. Las sociedades profesionales y los líderes de opinión han superado esta incertidumbre al recomendar que los pacientes que reciben inhibidores de la ECA y ARB deben continuar tomando su medicación hasta que estén disponibles los resultados de los estudios de resultados potenciados.

Los datos que emergen de cohortes seleccionadas han sugerido, hasta la fecha, que el uso de IECA / ARA II no se asoció con un mayor riesgo de COVID-19 o peores resultados entre las personas que cursan con la infección. 

Sin embargo, hasta el momento no se han comunicado datos en pacientes que padecen infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), una población de muy alto riesgo con un gran uso de RASI.

El Estudio internacional sobre síndromes coronarios agudos: infarto de miocardio con elevación del ST (ISACS-STEMI) COVID-19 se estableció en respuesta al brote emergente de COVID-19, con el objetivo de proporcionar una instantánea europea y estimar el verdadero impacto de la pandemia de COVID-19. sobre el tratamiento y el resultado de los pacientes con IAMCEST tratados con angioplastia y que recibieron estas drogas. 

El objetivo de este análisis fue precisamente investigar si el uso de RASI en el momento de la hospitalización se asoció con la susceptibilidad a COVID-19 y con un mayor riesgo de mortalidad.

Los pacientes con IAMCEST tratados con intervención coronaria percutánea primaria (ICPP) e inscritos en el registro ISACS-STEMI COVID-19 se incluyeron en el presente subanálisis y se dividieron según la terapia RASI al ingreso.

La población estuvo representada por 6095 pacientes, de los cuales 3654 ingresaron en 2019 y 2441 en 2020. 

No se observó diferencia en la prevalencia de infección por SARSCoV2 según la terapia RASI al ingreso (2,5% vs 2,1%, p = 0,5), que se asoció con una mortalidad significativamente menor (OR ajustado [IC del 95%] = 0,68 [0,51–0,90], P = 0,006), confirmado en el análisis restringido a 2020 (OR ajustado [IC del 95%] = 0,5 [0,33–0,74], P = 0,001). 

Entre los 5388 pacientes en los que se disponía de datos sobre la medicación intrahospitalaria, la terapia con RASI se asoció con una mortalidad significativamente menor (2,1% frente a 16,7%, OR [IC del 95%] = 0,11 [0,084-0,14], p < 0,0001), confirmado tras ajuste en ambos periodos. 

Entre los 62 pacientes positivos para SARSCoV-2, la terapia con RASI, tanto al ingreso como en el hospital, no mostró ningún efecto pronóstico.

Como conclusiones los autores destacan que el presentado fue el primer estudio que investigó el impacto de la terapia RASI en el pronóstico y la infección por SARSCoV2 de pacientes con STEMI sometidos a ICPP durante la pandemia de COVID-19. 

Tanto la RASI previo al ingreso como la indicación intrahospitalaria se asociaron con una menor mortalidad general. Entre los pacientes con SARSCoV2 positivo, la terapia con RASI crónica y hospitalaria no mostró ningún impacto en la supervivencia.

* De Luca G, Cercek M, Okkels Jensen L, Bushljetikj O, Calmac L, Johnson T, Gracida Blancas M, Ganyukov V, Wojakowski W, von Birgelen C, IJsselmuiden A, Tuccillo B, Versaci F, Ten Berg J, Laine M, Berkout T, Casella G, Kala P, López Ledesma B, Becerra V, Padalino R, Santucci A, Carrillo X, Scoccia A, Amoroso G, Lux A, Kovarnik T, Davlouros P, Gabrielli G, Flores Rios X, Bakraceski N, Levesque S, Guiducci V, Kidawa M, Marinucci L, Zilio F, Galasso G, Fabris E, Menichelli M, Manzo S, Caiazzo G, Moreu J, Sanchis Forés J, Donazzan L, Vignali L, Teles R, Agostoni P, Bosa Ojeda F, Lehtola H, Camacho-Freiere S, Kraaijeveld A, Antti Y, Visconti G, Lozano Martínez-Luengas I, Scheller B, Alexopulos D, Moreno R, Kedhi E, Uccello G, Faurie B, Gutierrez Barrios A, Scotto Di Uccio F, Wilbert B, Cortese G, Dirksen MT, Parodi G, Verdoia M. Impact of renin-angiotensin system inhibitors on mortality during the COVID Pandemic among STEMI patients undergoing mechanical reperfusion: Insight from an international STEMI registry. Biomed Pharmacother. 2021 Mar 16;138:111469. doi: 10.1016/j.biopha.2021.111469. Epub ahead of print. PMID: 33740523; PMCID: PMC7962982.