Inicio de tratamiento con warfarina en forma precoz versus tardía post cesárea y riesgo de complicaciones en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas
Investigadores egipcios que se desempeñan en el Departamento de Medicina Cardiovascular y del Departamento de Obstetricia y Ginecología, de la Facultad de Medicina de la Universidad de El Cairo, publicaron en la edición del 3 de julio de 2024 del Korean Circulation Journal los resultados de un estudio piloto abierto y randomizado, en el que analizaron comparativamente el tratamiento anticoagulante precoz vs tardío post cesárea en mujeres portadoras de prótesis valvulares mecánicas.*
Estos resultados y conclusiones serán el motivo de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Para alojar el tema, los autores indicaron que la cirugía de reemplazo valvular cardíaco ha salvado la vida de cientos de miles de pacientes con cardiopatías congénitas o adquiridas y, como resultado, ha aumentado el número de mujeres con válvulas cardíacas mecánicas que llegan a la edad fértil.
Esto ha planteado muchos desafíos en lo que respecta a la anticoagulación durante el embarazo y después del parto.
El manejo de la anticoagulación durante el embarazo se presentó en las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre embarazo y enfermedades cardíacas.
Sin embargo, no hubo consenso sobre cuándo reiniciar los anticoagulantes orales después de una cesárea.
Las recientes guías de la ESC de 2022 sobre el tratamiento de pacientes sometidos a cirugía no cardíaca recomendó que los antagonistas de la vitamina K (AVK) se reinicien entre 12 y 24 horas después de un procedimiento invasivo si el sangrado está bien controlado y se ha restablecido la reabsorción gástrica e intestinal.
Mientras que las últimas pautas de la Sociedad Británica de Hematología de 2023 sugirieron que es mejor considerar comenzar con los AVK entre el día 5 y 7 después del parto para reducir el riesgo de sangrado importante.
En las instituciones egipcias mencionadas, muchos obstetras y ginecólogos observaron complicaciones hemorrágicas después de la introducción temprana de AVK, y algunas de estas complicaciones hemorrágicas fueron lo suficientemente significativas como para que se debieran suspender todas las formas de anticoagulación durante muchos días, dejando a la paciente desprotegida de eventos tromboembólicos.
Por lo tanto, en algunos pacientes, en los que el riesgo de sangrado era elevado (es decir, según los datos quirúrgicos de pacientes individuales), se llegó a un consenso para posponer la warfarina hasta el quinto día después de la operación para reducir el riesgo de sangrado y evitar la posible interrupción de la anticoagulación.
Debido a esta observación y la evidencia contradictoria, este estudio tuvo como objetivo evaluar los riesgos obstétricos y cardíacos maternos del inicio temprano versus tardío de AVK después de una cesárea en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas
Es decir, en la literatura no se ha abordado adecuadamente el momento de la reanudación del tratamiento con warfarina después de una cesárea.
De acuerdo a estas consideraciones se diseñó este estudio, abierto y aleatorizado que incluyó a 114 mujeres embarazadas con válvulas cardíacas mecánicas cuyo parto estuvo previsto por cesárea a las 28 semanas de gestación o después.
Las pacientes se dividieron aleatoriamente en dos grupos:
– grupo del día 2, en el que se inició el tratamiento con warfarina el día 2, y
– grupo del día 5, en el que el mismo se inició el quinto día después de la cesárea.
Se identificaron complicaciones de sangrado posoperatorio materno, trombosis de la válvula mecánica, necesidad de transfusión sanguínea o reintervención y mortalidad materna.
Diez mujeres (8,8%) presentaron 11 complicaciones hemorrágicas, de las cuales 2 (20%) presentaron hemorragia intraperitoneal (ninguna en el grupo del día 2 y 2 en el grupo del día 5), 3 pacientes (30%) presentaron hematoma subcutáneo (ninguna en el grupo del día 2 y 3 en el grupo del día 5) y 6 pacientes (60%) presentaron hematoma subrectal (3 en el grupo del día 2 y 3 en el grupo del día 5).
No se notificaron casos de trombosis de válvula mecánica, otros eventos tromboembólicos ni mortalidad materna intrahospitalaria.
Las complicaciones hemorrágicas fueron menores en el grupo de pacientes con introducción temprana de warfarina (día 2) después del parto por cesárea que en el grupo de pacientes con introducción tardía, el día quinto.
Debido al inicio temprano de la warfarina, el grupo del día 2 tuvo una estancia hospitalaria significativamente más corta que el grupo del día 5.
No hubo complicaciones tromboembólicas ni mortalidad materna en ninguno de los grupos.
Debe subrayarse que el embarazo induce un estado de hipercoagulabilidad con un alto riesgo de tromboembolismo, que es aún mayor en pacientes con válvulas cardíacas protésicas mecánicas.
Los AVK constituyen el anticoagulante más seguro para las válvulas cardíacas mecánicas dentro o fuera del embarazo.
Sin embargo, estos fármacos pueden atravesar la placenta y causar embriopatía, fetopatía y hemorragia.
En el período periparto, también aumenta el riesgo de hemorragia tanto para la madre como para el neonato.
Por otra parte, las heparinas, tanto las no fraccionadas como las HBPM, no atraviesan la placenta y se consideran seguras para el feto.
Sin embargo, la heparina parece ser un anticoagulante inadecuado cuando se utiliza para el tratamiento de la válvulas cardíacas mecánicas durante períodos prolongados, como durante el embarazo.
Esto se debe en parte a la naturaleza trombogénica de la válvulas cardíacas mecánicas.
Después del parto, las pacientes con válvulas cardíacas mecánicas tienen un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad materna.
Por eso, se debe mantener el equilibrio entre el riesgo de trombosis y el riesgo de sangrado posoperatorio.
La morbilidad materna incluye hemorragia posparto primaria y secundaria, hematoma de la herida, sangrado intraabdominal, necesidad de transfusión sanguínea, necesidad de reoperación u otra intervención, trombosis de la válvula mecánica y otras manifestaciones tromboembólicas, por ejemplo, accidente cerebrovascular.
Estas complicaciones no solo podrían afectar el bienestar materno, sino que también prolongarían la estadía hospitalaria con sus consecuencias relacionadas de mayor infección materna y mayor carga financiera para el sistema de atención de salud.
Si bien las guías de la ESC de 2018 sobre el embarazo y las enfermedades cardíacas no abordó la cuestión de cuándo reintroducir AVK después de la cesárea, las de 2020 del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón sobre el manejo de las enfermedades cardíacas valvulares y las guías de la ESC de 2022 sobre el tratamiento de pacientes sometidos a cirugía no cardíaca recomendaron que los AVK se reintrodujeran dentro de las 12 a 24 horas posteriores a la cirugía, una vez que el riesgo de sangrado fuera bajo.
Por otro lado, las últimas guías de 2023 de la Sociedad Británica de Hematología sugirieron que es mejor considerar comenzar con los AVK entre el día 5 y 7 después del parto en pacientes con válvulas cardíacas protésicas para reducir el riesgo de sangrado importante.
Las observaciones de los investigadores egipcios en la clínica de obstetricia cardíaca y el departamento de embarazo de alto riesgo sugirieron que las complicaciones hemorrágicas posparto podrían ser diferentes según el día en que se reintrodujeran los AVK después de la cesárea, lo que hizo plantear la hipótesis de que las complicaciones hemorrágicas posoperatorias ocurrirían con menor frecuencia si los AVK se iniciaran tarde hasta 5 días después del parto por cesárea.
Por lo tanto, este estudio piloto de cohorte aleatorizado tuvo como objetivo determinar el mejor momento para reanudar los AVK después de la cesárea en pacientes con prótesis valvulares cardíacas mecánicas.
A tales propósitos fueron Incluídas 114 pacientes igualmente asignadas al grupo del Día 2 (n = 57), donde la warfarina se inició el día 2 después del parto por cesárea, o al grupo del Día 5 (n = 57), donde la warfarina se inició el día 5 después del parto.
Observaron que se produjeron complicaciones hemorrágicas posoperatorias en ambos grupos, aunque el sangrado intraperitoneal y los hematomas subcutáneos se produjeron solo en el grupo del día 5, mientras que el hematoma subrectal se produjo en la misma cantidad de pacientes en ambos grupos.
El número de pacientes fue demasiado pequeño para sacar una conclusión estadística, pero hubo numéricamente menos complicaciones hemorrágicas en el grupo del día 2.
Según el mecanismo de acción de la warfarina, su efecto anticoagulante se observa entre 2 y 7 días después del inicio.
Casi todos los pacientes que desarrollaron complicaciones hemorrágicas posoperatorias en el estudio tuvieron un nivel subterapéutico de RIN cuando ocurrieron estas complicaciones, y esto demostró que las complicaciones hemorrágicas no estuvieron relacionadas con los efectos anticoagulantes de la warfarina.
Todos los pacientes recibieron dosis terapéuticas de HBPM (1 mg/kg dos veces al día) después del parto hasta que se reinstauró la warfarina y continuaron con el tratamiento, además de la warfarina, hasta alcanzar el nivel terapéutico de RIN.
En una revisión sistemática y metaanálisis que incluyó cuarenta y cinco ensayos controlados aleatorizados de 56.730 pacientes realizados por Suen y colegas en 2017, demostraron que la HBPM aumentó significativamente el riesgo de sangrado en el sitio quirúrgico en comparación con la warfarina después de una artroplastia total de cadera o rodilla.
En este estudio, cuando se inició warfarina el día 5 después de la cesárea, los pacientes estuvieron expuestos a una duración más prolongada de HBPM terapéutica, lo que, a su vez, pudo explicar la mayor frecuencia de sangrado en el sitio quirúrgico.
Como se esperaba, la duración desde el parto hasta alcanzar el RIN terapéutico y la duración de la estancia hospitalaria (la duración desde el ingreso hasta el alta) fueron significativamente más cortas cuando se inició la warfarina más temprano después de la cesárea.
Una mayor estancia hospitalaria supone un mayor coste, una mayor ocupación de las camas hospitalarias y una mayor propensión a contraer infecciones nosocomiales y a desarrollar otras morbilidades como la trombosis venosa profunda. especialmente en pacientes de alto riesgo, como pacientes con válvulas cardíacas mecánicas protésicas en el período posparto.
En general, la estancia hospitalaria en el estudio egipcio pareció más prolongada que en los países occidentales, donde los pacientes pueden ser enviados a casa con dosis estables de HBPM y warfarina para ser controlados en las clínicas ambulatorias.
Esta no es una opción práctica en un país en desarrollo como el de los autores porque las HBPM imponen una carga financiera significativa para las familias de los pacientes.
Por lo tanto, se tuvo que mantener a las pacientes en el hospital para asegurar que el RIN estuviera dentro del rango terapéutico.
McLintock del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital de la ciudad de Auckland (Nueva Zelanda) publicó en 2011 un artículo en el que sugirió que se debía reiniciar la warfarina entre el segundo y el tercer día después del parto, ya sea vaginal o por cesárea, en pacientes con MHV (por sus siglas en inglés de mechanical heart valves o válvulas cardíacas mecánicas).
No hubo ninguna evidencia que respaldara este régimen, pero fue una sugerencia del autor.
Las guías de práctica clínica basadas en evidencias del Colegio Estadounidense de Médicos Torácicos sobre terapia antitrombótica y prevención de la trombosis (novena edición) recomendaron que se reanudara el tratamiento con AVK en mujeres con válvulas cardíacas protésicas mecánicas en el período posparto una vez que se hubiera logrado una hemostasia adecuada.
Las pautas no recomendaron un momento determinado para comenzar el tratamiento con AVK.
De lo mencionado anteriormente, se pudo apreciar la falta de evidencia sólida sobre el mejor momento para reiniciar los AVK en pacientes con prótesis valvulares cardíacas mecánicas en el período posparto, que hiciera posible equilibrar los riesgos de trombosis y complicaciones hemorrágicas.
Debido a la naturaleza piloto del estudio y al pequeño número de pacientes incluidos, la tasa de eventos hemorrágicos fue baja, lo que dificultó la comparación adecuada entre las dos estrategias de tratamiento.
A pesar de este resultado no concluyente, se observó que los eventos hemorrágicos fueron numéricamente menores en el grupo del día 2 con inicio temprano de AVK.
Este estudio piloto se basó en el enfoque interdisciplinario entre obstetras y cardiólogos en la evaluación y el manejo de mujeres embarazadas con prótesis valvulares cardíacas mecánicas.
El estudio mostró una reducción significativa en los días que las mujeres embarazadas con prótesis valvulares cardíacas mecánicas permanecerían en el hospital cuando se introdujo warfarina temprana en el segundo día después de la cesárea sin un mayor riesgo de complicaciones obstétricas (hemorrágicas) o cardiovasculares.
Esto fue particularmente importante cuando se reconocieron las complicaciones que pueden desarrollar las pacientes durante las estadías prolongadas en el hospital, algunas de las cuales pueden poner en peligro la vida.
Además, las cargas sociales y económicas de la estadía prolongada en el hospital podrían agotar a las personas, los gobiernos y los sistemas de seguro de salud, especialmente en los países en desarrollo.
Estos hallazgos abrieron el camino para que estudios más amplios investigaran más a fondo el momento ideal para la reintroducción de AVK después de la cesárea en pacientes con prótesis valvulares.
El momento ideal para iniciar el AVK debe ser lo suficientemente precoz para prevenir complicaciones tromboembólicas, pero lo suficientemente tardío para evitar complicaciones hemorrágicas.
En conclusión, la reintroducción temprana de AVK en pacientes con prótesis valvulares cardíacas mecánicas sometidas a cesárea redujo significativamente la duración total de la hospitalización.
A pesar del pequeño número de eventos, el riesgo de sangrado no fue mayor en el grupo de introducción temprana de warfarina que en el grupo de introducción tardía.
En síntesis, se necesitan más estudios para evaluar el momento ideal de prescripción de AVK después de la cesárea que equilibre los riesgos de complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas.
* Youssef G, Mohamed TEH, Abdel Raouf MA, Fouad Tammam AS, Gabr AA. Early Versus Late Post Cesarean Section Warfarin Initiation and Increased Risk of Maternal Complications in Patients With Mechanical Heart Valves: A Randomized, Open-Label Pilot Study. Korean Circ J. 2024 Jul 3. doi: 10.4070/kcj.2024.0002. Epub ahead of print. PMID: 39175342.
