13.08.2019

Insuficiencia mitral crónica moderada de origen isquémico

Autores de nacionalidad china publicaron en la edición del 27 de julio del International Heart Journal los resultados de un estudio realizado en un único centro de su país, en el que evaluaron los datos de la propensión a escoger entre la realización de cirugía concomitante de la válvula mitral o el by pass coronario solo para tratar pacientes con regurgitación mitral isquémica crónica moderada*.

Señalan que la regurgitación mitral isquémica (IMR por sus siglas en inglés) es un subconjunto dentro de la insuficiencia mitral secundaria causada por enfermedad coronaria, que puede ser aguda (p. ej., Isquemia o rotura de los músculos papilares) o crónica, en la cual las valvas mitrales con mala coaptación ocurre predominantemente debido a la remodelación ventricular izquierda adversa y la dilatación anular después de la ocurrencia de un infarto de miocardio.

El desarrollo de IMR se asocia con un mayor riesgo de mortalidad e insuficiencia cardíaca, y este riesgo aumenta con la gravedad de la regurgitación. 

La IMR crónica grave afecta al 12% de los pacientes con enfermedad coronaria, aunque las estimaciones de prevalencia están limitadas por la heterogeneidad en el diseño de los estudios, los métodos de imagen utilizados y el momento de la evaluación de la insuficiencia valvular.

La corrección quirúrgica de la IMR moderada en el momento de la revascularización coronaria sigue sin embargo, sin resolver la controversia.

El injerto de revascularización coronaria (CABG por sus siglas en inglés) solo redujo la RM en el seguimiento; sin embargo, el bypass  por sí solo no puede ser suficiente para eliminar insuficiencia mitral.

En la bibñiografía consultada, agregar anuloplastia de la válvula a la CABG puede eliminar la MR inmediatamente después de la cirugía; sin embargo, insuficiencia valvular recurrente ocurrió después de CABG más anuloplastia de la válvula mitral, y ningún beneficio a largo plazo se observó en términos de supervivencia.

También hubo una tendencia hacia una mayor morbilidad y mortalidad en el procedimiento de CABG más un procedimiento sobre la válvula mitral en comparación con CABG sola en pacientes de alto riesgo con IMR moderada.

La última guía de la Asociación Estadounidense de Cirugía Torácica (AATS por sus siglas en inglés ) sugirieron que para la IMR moderada, la reparación de la válvula mitral con una anuloplastia de anillo rígido completa de tamaño reducido “puede considerarse” durante la cirugía CABG, pero no necesariamente “preferirse” sobre la revascularización sola. 

Por lo tanto, los beneficios de agregar anuloplastia mitral al procedimiento de CABG para tratar la IMR moderada no se ha establecido claramente.

Por todas estas consideraciones, este estudio tuvo como objetivo determinar la incidencia de MR residual moderada o más grave (MR recurrente) después del procedimiento de CABG más anuloplastia mitral en 346 pacientes documentados consecutivos con IMR crónica moderada. 

Este estudio también buscó evaluar los impactos del procedimiento concomitante sobre la válvula mitral versus CABG solo en los resultados hospitalarios y de seguimiento.

Todos los pacientes elegibles ingresaron en el grupo MVP (CABG más MVP, n = 184) o en el grupo CABG (CABG solo, n = 162). 

Se investigó una tasa de MR residual moderada o más severa, y se compararon los resultados durante la estadía en el hospital y en el seguimiento entre los grupos después del emparejamiento. 

La tasa de MR residual moderada o más severa fue de 11.4% a 1 año y 22.9% a 2 años después de CABG más MVP, respectivamente. 

Los pacientes en el grupo MVP en comparación con el grupo CABG tuvieron tasas de MR residual moderadamente más bajas (P <0.001). 

La asociación de procedimientos no fue un factor de riesgo independiente para eventos adversos en el hospital en el análisis de regresión logística multivariante. 

Además, la asociación fue una variable significativa relacionada con la tasa de MR residual moderada o más y la clase III-IV de NYHA en el último seguimiento en el análisis de regresión de Cox (HR = 0.391, IC 95% 0.114-0.628; HR = 0.419, IC 95% 0.233-0.819, respectivamente). 

En conclusión el  procedimiento MVP concomitante en comparación con CABG solo para el tratamiento de la IMR crónica moderada se asoció con una reducción en la tasa de MR residual moderada o más severa y una mejora en el estado funcional de la NYHA, sin un aumento en los eventos adversos observados en el hospital o la muerte en el seguimiento.

* Shen J, Xia L, Song K, Wang Y, Yang Y, Ding W, Ji Q, Wang C. Moderate Chronic Ischemic Mitral Regurgitation. Int Heart J. 2019 Jul 27;60(4):796-804. doi: 10.1536/ihj.18-613. Epub 2019 Jul 12.

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