Insuficiencia tricuspídea en el contexto de una valvulopatía izquierda grave
El 19 de julio de 2024, un grupo de investigadores de Italia e Israel publicaron en la revista Hellyon, los resultados de un estudio que analizó las características de los pacientes afectados de valvulopatías izquierdas severas asociadas a insuficiencia tricuspídea y su evolución*.
La NOTICIA DEL DÍA se ocupará hoy de esta publicación.
La insuficiencia tricuspídea (IT) es una enfermedad valvular (EV) altamente prevalente que, cuando es al menos moderada, empeora la supervivencia a mediano y largo plazo independientemente de las comorbilidades.
Los cambios funcionales en el aparato de la válvula tricúspide (VT) en el contexto de la hipertensión pulmonar (HP) y la remodelación del ventrículo derecho (VD) debido a la enfermedad del corazón izquierdo con frecuencia conducen a una IT significativa: por lo tanto, la EV concomitante del lado izquierdo a menudo tiene un papel crucial en el desarrollo y la progresión de la IT.
En el contexto de la enfermedad valvular múltiple (MVD por sus siglas en inglés de multiple valvular disease), un estudio basado en registros hospitalarios suecos que recopiló datos de toda la población sueca entre 2003 y 2010, mostró que de 2883 pacientes con TR (por sus siglas en inglés de tricuspid regurgitation), el porcentaje de enfermedad valvular izquierda coexistente fue del 5,4 % para la insuficiencia aórtica (IA), del 7,1 % para la estenosis aórtica (EA) y del 28,8 % para la insuficiencia mitral (IM).
En el estudio Valvular Heart Disease Survey II, de 5087 pacientes con enfermedad valvular nativa grave, el 15 % presentó TR grave y al menos una enfermedad valvular izquierda grave asociada, y los conocimientos muy recientes del mismo registro mostraron que un aumento en el grado de insuficiencia tricuspídea se asoció con una presentación clínica más grave y una peor supervivencia a los 6 meses.
A pesar de la validez de estos datos epidemiológicos, falta una caracterización clínica y ecocardiográfica integral de los pacientes con enfermedad valvular izquierda grave y TR concomitante, ya que las preocupaciones persisten principalmente debido a la heterogeneidad del contexto de la MVD.
En los últimos años, ha surgido una reevaluación del manejo terapéutico de la TR, particularmente debido a las nuevas estrategias transcatéter, que representan una opción terapéutica de particular interés para la cohorte típica de alto riesgo quirúrgico afectada por las valvulopatías mencionadas.
Aunque las guías actuales presentan recomendaciones específicas para la intervención en pacientes con TR leve, moderada y severa sometidos a cirugía del lado izquierdo, los documentos resaltan la falta de datos centrados en el pronóstico y en el manejo terapéutico más apropiado de la valvulopatía múltiple concomitante; como consecuencia de este enigma, estos graves pacientes se someten a muchas menos intervenciones valvulares en comparación con los pacientes con enfermedad valvular única, a pesar de la edad comparable.
Para abordar estas lagunas de conocimiento, los autores de este trabajo informan sobre el perfil clínico, el resultado y el manejo terapéutico de una gran cohorte de pacientes con enfermedad mitral o aórtica graves, centrándose en el contexto específico de estas enfermedades valvulares izquierdasSintetizando lo expresado y TR significativa concomitante.
Sintetizando lo expresado hasta aquí, el objetivo de los autores italianos e israelíes fue evaluar las características, el tratamiento y el pronóstico a largo plazo de una cohorte de pacientes con enfermedad valvular múltiple, centrándonos en el contexto de enfermedad mitral o aórtica grave con insuficiencia tricuspídea (IT) significativa concomitante.
Tras utilizar un método de emparejamiento por puntuación de propensión según la edad, se incluyeron 975 pacientes con regurgitación tricuspídea ≥ moderada, diagnosticados en los respectivos centros entre 2012 y 2020, que se dividieron en cuatro grupos, incluyendo pacientes con TR aislada como grupo de referencia:
– TR aislada ≥ moderada como grupo de referencia. (Se definió TR aislada en ausencia de cualquier enfermedad valvular concomitante > leve)
– IM grave + ≥IT moderada
– Estenosis aórtica (EA) grave + ≥IT moderada
– Insuficiencia aórtica (IA) grave + ≥IT moderada
El criterio de valoración principal fue la muerte por cualquier causa (ACD por sus siglas en inglés de all-cause death), el criterio de valoración secundario fue la combinación de hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) + cualquier intervención valvular.
Los pacientes con TR aislada (356, 37 %) tuvieron más antecedentes de fibrilación auricular y fueron más a menudo asintomáticos y con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada.
Los pacientes con insuficiencia mitral (IM) grave + TR (466, 48 %) mostraron tasas más altas de enfermedad coronaria concomitante, síntomas de clase funcional avanzada y volúmenes auriculares izquierdos más grandes.
Los pacientes con estenosis aórtica (EA) grave (131, 13 %) fueron mayores, con más comorbilidades y FEVI más baja.
Los pacientes con insuficiencia aórtica grave e TR (22, 2 %) fueron más jóvenes, con dimensiones del VI más grandes y presiones arteriales pulmonares más elevadas.
Después de una mediana de seguimiento de 2,8 años, ambos criterios de valoración (principal y secundaria) fueron invariablemente más frecuentes en pacientes con EA grave + TR (todos p < 0,001), pero después del ajuste integral la diferencia en el criterio de valoración principal se volvió insignificante, lo que subraya significativamente los resultados graves de todos los grupos con TR significativa.
En general, en 44 (5 %) pacientes se realizó una intervención tricúspide, sin diferencias entre los grupos en términos de frecuencia de tratamiento quirúrgico concomitante o por etapas de la válvula tricúspide.
De esta manera, este estudio multicéntrico retrospectivo describió las características clínicas y ecocardiográficas, el pronóstico y el manejo de pacientes con MVD en el contexto de una MVD izquierda grave con la carga aditiva de TR significativa.
Los principales resultados del presente estudio fueron los siguientes:
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Cada grupo de pacientes con TR funcional en presencia de enfermedad valvular izquierda grave presenta perfiles clínicos y ecocardiográficos distintos, diferentes también de los de los pacientes con TR aislada. - –
Los pacientes con EA + TR grave tuvieron un pronóstico considerablemente peor; sin embargo, después de un ajuste exhaustivo las diferencias en el resultado primario se volvieron insignificantes, lo que subrayó los resultados graves de toda TR grave. - –
Los pacientes con enfermedad valvular izquierda grave y TR al menos moderada recibieron un tratamiento insuficiente.
Habitualmente, los pacientes con insuficiencia tricuspídea funcional debida a una disfunción ventricular izquierda se han descrito y tratado como una cohorte homogénea.
Sin embargo, el presente estudio demostró diferencias en la prevalencia, la presentación clínica, los resultados y el tratamiento.
Los pacientes con TR aislada mostraron las características típicas de este subtipo de TR: alta prevalencia de género femenino y de antecedentes de FA, mejor presentación clínica y mayores dimensiones de aurícula derecha, PASP media más baja y FEVI más alta en comparación con otros grupos.
Los pacientes con IM grave + TR fueron los más prevalentes en este estudio.
Este grupo mostró características muy específicas: presentó tanto la peor presentación clínica en términos de clase NYHA y las mayores dimensiones biventriculares y de AI, así como la prevalencia más alta de TR grave concomitante.
Además, este grupo se asoció con una clase NYHA avanzada en la presentación e, incluso después del ajuste para las variables del lado derecho, con Svi bajo (por sus siglas en inglés de stroke volume indexed, -volumen sistólico indexado-) y con FEVI baja en ambos modelos de ajuste.
Curiosamente, si bien la IM posiblemente fue la principal causa de TR en este grupo, el desarrollo de TR sigue siendo un predictor independiente de mortalidad en pacientes con IM grave, cuyo riesgo aumenta junto con la creciente gravedad de TR.
Por lo tanto, la TR cambia de un marcador de enfermedad avanzada a un objetivo terapéutico, creando una situación similar al huevo y la gallina en la etapa tardía de la historia natural de esta enfermedad valvular combinada.
Los pacientes con EA y TR graves fueron los de mayor edad, con la mayor carga de comorbilidades, peor función renal y mayor % de FEVI gravemente reducida.
En pacientes con EA grave, la prevalencia a largo plazo de al menos TR moderada es de alrededor del 25 %.
Aunque la evolución natural de la lesión cardíaca relacionada con la EA todavía necesita ser completamente aclarada, ya que datos recientes sugieren que tanto la predisposición genética como la susceptibilidad individual pueden desempeñar un papel importante.
La participación del aparato valvular tricuspídeo y de las cámaras del corazón derecho en la extensión del daño cardíaco relacionado con la EA conlleva importantes implicaciones pronósticas para el resultado de estos pacientes.
Además, ≥ TR moderada se ha asociado de forma independiente con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas después del reemplazo de la válvula aórtica en EA de bajo flujo y bajo gradiente.
El marcado exceso de mortalidad relacionada con la TR en el contexto de EA grave se refleja en la peor presentación clínica y en las consecuencias clínicas de esta enfermedad valvular combinada, estando asociada con una clase NYHA avanzada y una FE reducida en ambos modelos de ajuste.
Estos resultados subrayan una vez más la importancia de la detección temprana y el tratamiento adecuado de la TR asociada a la EA, centrándose tanto en las consecuencias hemodinámicas de cada lesión valvular concomitante como en el contexto clínico y las comorbilidades.
La asociación entre insuficiencia aórtica y TR fue la menos común, representando el 2 % de toda la cohorte.
Hay una falta de literatura centrada en las características epidemiológicas, clínicas y pronósticas de esta valvulopatía múltiple.
En el subestudio recientemente publicado de la encuesta EURObservational VHDII, la asociación entre insuficiencia aórtica grave e TR grave estuvo presente en solo 9 pacientes (1,8 %) entre la cohorte de pacientes con valvulopatía izquierda + TR graves.
Esta prevalencia es similar al estudio ítalo – israelí, aunque en este grupo la TR moderada fue significativamente más común que la TR grave.
A pesar de estar subrepresentado, este grupo de pacientes mostró claramente características favorables en comparación con otros, como edad más joven, CCI más bajo (Charlson Comorbidity Index score) y clase NYHA avanzada; sin embargo, curiosamente, los pacientes de este grupo tuvieron los valores medios de PASP más altos, posiblemente reflejando la sobrecarga crónica de volumen y presión de larga duración típica de esta valvulopatía, que conduce a HP y a TR hemodinámicamente relevante.
La MVD se asoció generalmente con una edad avanzada, un mayor daño cardíaco y más comorbilidades que la valvulopatía única; además, debido al alto riesgo quirúrgico de esta población, estos pacientes suelen recibir un tratamiento quirúrgico insuficiente.
El riesgo de exceso de mortalidad a largo plazo de esta población es concebible.
Los conocimientos recientes de la Valvular Heart Disease Survey II, centrados en el resultado de la IT en pacientes con enfermedad valvular izquierda, informaron que la IT moderada/grave se asoció con una peor presentación clínica y un peor resultado a los 6 meses en comparación con ninguna IT/IT leve.
En este estudio, la edad media de toda la cohorte fue de 77 ± 9 años, un tercio en clase III/IV de la NYHA, el CCI medio fue de 4,3 ± 1,7, el 63 % tuvo ERC y el 73 % anemia.
Este complejo escenario clínico en la presentación explica en gran medida la prevalencia de los puntos finales primarios y secundarios durante el seguimiento.
Entre los cuatro grupos, los pacientes con EA grave + TR tuvieron el peor pronóstico, a pesar de la mayor prevalencia (44 %) de tratamiento intervencionista de la válvula izquierda; la supervivencia reducida en comparación con otros grupos fue evidente desde los primeros meses de seguimiento y se mantuvo a lo largo de los años.
Cabe destacar que la mortalidad excesiva para este grupo, en comparación con los pacientes con TR aislada, no se confirmó en un modelo ajustado por edad, CCI, FEVI y PASP, lo que subrayó la influencia del peor contexto clínico/fisiológico en los pacientes con ECV y los malos resultados que afectan a todos los tipos de pacientes con TR significativa.
Los datos sobre el tratamiento quirúrgico o transcatéter de pacientes con valvulopatía múltiple en el contexto de TR significativa son escasos.
En esta cohorte de múltiples patologías valvulares, cuyo manejo representa la práctica clínica habitual de la vida real, la intervención valvular se realizó profundamente por debajo de lo esperado.
Es decir, solo el 18 % de toda la cohorte fue tratada con tratamiento quirúrgico o transcatéter, y solo el 5 % con intervenciones valvulares.
En consonancia con estudios recientes, la cohorte aquí presentada presentó una prevalencia considerable de daños cardíacos y comorbilidades, lo que limitó el enfoque mediante un tratamiento invasivo; este concepto se enfatizó, ya que la edad, el CCI, el eGFR y el SVi fueron significativamente diferentes entre los pacientes que se sometieron a una intervención valvular en comparación con los que no lo hicieron.
Las intervenciones con válvulas transcatéter han transformado el pronóstico de los pacientes con enfermedad valvular, particularmente en casos de alto riesgo quirúrgico y valvulopatías múltiples.
Cabe destacar que las terapias transcatéter, especialmente para válvulas auriculoventriculares, estuvieron significativamente menos disponibles durante los años en que se manejó a estos pacientes, ya que podrían haber aumentado el porcentaje de aquellos tratados de manera invasiva.
Los autores admitieron algunas limitaciones a este estudio
En primer lugar, fue un estudio retrospectivo y sufrió de las limitaciones intrínsecas de este diseño.
En segundo lugar, fueron incluídos pacientes con insuficiencia tricuspídea moderada.
Sin embargo, su impacto independiente en la supervivencia se ha demostrado claramente: por lo tanto, el objetivo fue investigar el espectro completo de la insuficiencia tricuspídea relevante para el pronóstico en el contexto de enfermedades concomitantes de las válvulas izquierdas.
La tasa de tratamientos intervencionistas difirió según el centro específico, así como el diferente enfoque terapéutico.
Por lo tanto, el 73 % de las intervenciones valvulares se realizaron en uno de los dos centros: esto reflejó la naturaleza del mundo real y podría haber influido en el número de procedimientos invasivos realizados en la cohorte evaluada.
Además, se careció de información sobre si la TR ha mejorado con el tratamiento médico a lo largo del tiempo, otra posible explicación de su grave infratratamiento en todos los grupos, y sobre el seguimiento ecocardiográfico después de la intervención valvular, ya que la enfermedad valvular residual puede haber influido en los resultados informados.
Por último, como la mayoría de los estudios ecocardiográficos se realizaron antes de 2018, no se estratificó aún más a los pacientes con TR grave en grados masivos y torrenciales.
En conclusión, en el contexto de una enfermedad valvular izquierda grave y una insuficiencia tricuspídea significativa concomitante, los pacientes presentaron perfiles clínicos y ecocardiográficos específicos según el tipo de enfermedad valvular izquierda, significativamente diferentes también de los pacientes con insuficiencia tricuspídea aislada.
Los pacientes con estenosis aórtica grave y una insuficiencia tricuspídea ≥ moderada experimentaron un peor pronóstico en comparación con los otros grupos, pero no después de un ajuste exhaustivo para el contexto clínico.
En la cohorte general, la cirugía valvular estuvo profundamente infrautilizada.
Estos resultados justifican una evaluación exhaustiva de estos pacientes en el momento del diagnóstico de la enfermedad valvular izquierda para asegurar el tratamiento más adecuado, en particular a la luz de los tratamientos transcatéter actuales.
* Margonato D, Ingallina G, Belli M, Tavernese A, Ricchetti G, Ancona F, Stella S, Biondi F, Fiore G, De Bonis M, Maisano F, Topilsky Y, Agricola E. Tricuspid regurgitation in the context of severe left-sided valvular disease: Patients characteristics and outcome. Heliyon. 2024 Jul 19;10(14):e34874. doi: 10.1016/j.heliyon.2024.e34874. PMID: 39148991; PMCID: PMC11325386.
