Insuficiencia tricuspídea tras terapia de resincronización cardíaca
Investigadores de Bélgica, Finlandia y Holanda realizaron un estudio de la insuficiencia tricuspídea tras terapia de resincronización cardiaca y concluyeron acerca de la evolución y su significado pronóstico.
Éste será el tema que abordará la NOTICIA DEL DÍA.
La insuficiencia tricuspídea (IT) significativa (≥ moderada) es frecuente en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida, con una prevalencia de hasta el 23 %.
En estos pacientes, es más probable que la etiología de la IT sea secundaria, con dilatación del anillo tricuspídeo y aumento del anclaje de la valva tricuspídea debido al agrandamiento y disfunción del ventrículo derecho (VD), que a menudo es secundario a una cardiopatía del lado izquierdo.
Debido al uso cada vez mayor de dispositivos electrónicos implantables cardíacos en la IC, algunas personas pueden tener IT primaria, en la que el cable del dispositivo interfiere con el funcionamiento normal del aparato de la válvula tricúspide.
Los estudios epidemiológicos contemporáneos han demostrado que la IT significativa se asocia de forma independiente con un mal pronóstico a largo plazo.
Aunque la terapia médica puede mejorar los síntomas, no se ha demostrado que mejore los resultados en estos pacientes.
Por otro lado, las pautas actuales recomiendan proceder a una cirugía de válvula tricúspide en pacientes que se someten a cirugía valvular del lado izquierdo con:
(i) IT funcional grave o
(ii) IT funcional progresiva y dilatación anular o síntomas/signos de IC del lado derecho. La intervención quirúrgica de la válvula tricúspide también se recomienda para las personas con signos de IC del lado derecho y regurgitación funcional, aislada y grave que han respondido de manera subóptima al tratamiento médico.
Sin embargo, las recomendaciones para la intervención quirúrgica de la válvula tricúspide se basan en datos no aleatorios.
Además, las tasas de mortalidad para la cirugía siguen siendo altas, con una mortalidad hospitalaria general de hasta el 10 %.
Esto enfatiza la necesidad de estrategias de menor riesgo para reducir la gravedad de la IT en pacientes con IC.
A su vez, la terapia de resincronización cardíaca (TRC) es un tratamiento bien establecido para pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI reducida adecuadamente seleccionados.
Además, se ha informado una reducción de la gravedad de la insuficiencia mitral funcional después de la TRC, relacionada con la resincronización aguda de la contracción del músculo papilar del VI, seguida de una remodelación inversa del VI en una etapa posterior.
También se ha documentado una remodelación inversa del VD después de la TRC. Sin embargo, no se ha evaluado el impacto de la TRC en la gravedad de la insuficiencia tricuspídea.
Por lo tanto, los objetivos del presente estudio fueron
(i) analizar la prevalencia de IT en una gran cohorte de receptores de TRC,
(ii) evaluar la relación entre la evolución de IT después de 6 meses de TRC y la respuesta clínica y ecocardiográfica a la TRC. y
iii) evaluar la asociación entre los cambios en la gravedad de la regurgitación después de la TRC y los resultados a largo plazo.
La insuficiencia tricuspídea (IT) es común en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y se asocia con un peor resultado.
Este estudio investigó el efecto de la terapia de resincronización cardíaca (TRC) sobre la gravedad de la IT y el resultado a largo plazo.
La gravedad de la regurgitación tricuspídea se evaluó al inicio y 6 meses después de la implantación de la TRC, utilizando un enfoque multiparamétrico.
Los pacientes se dividieron en cuatro grupos:
(i) TR nula o leve sin progresión;
(ii) IT nula o leve con progresión a IT significativa (moderada-grave);
(iii) IT significativa con mejoría a leve o nula; y
(iv) IT significativo sin mejoría.
El punto final primario fue la mortalidad por todas las causas.
Se incluyeron un total de 852 pacientes (edad media 65 ± 11 años, 77% hombres).
Al inicio del estudio, 184 (22 %) pacientes tuvieron una IT significativa, y 75 (41 %) mostraron una mejora significativa a los 6 meses de seguimiento.
Después de una mediana de seguimiento de 92 (50-137) meses, 494 (58%) pacientes fallecieron.
Los pacientes con IT significativa que mostraron una mejoría en el seguimiento tuvieron mejores resultados que aquellos que no mostraron mejoría (P = 0,016).
En el análisis multivariable, la regurgitación nula o leve que progresa a significativa [hazard ratio (HR) 1,745; Intervalo de confianza (IC) del 95 %: 1,287-2,366; P < 0,001] y regurgitación significativa sin mejoría (HR 1,572; IC 95 %: 1,198–2,063; P = 0,001) se asociaron de forma independiente con la mortalidad por todas las causas, mientras que IT significativa con mejoría en el seguimiento no lo fue (HR: 1,153; IC 95%: 0,814-1,633; p = 0,424).
Los autores señalan algunas limitaciones del estudio
Este fue un estudio retrospectivo, de un solo centro. Dado el carácter retrospectivo, no se estandarizó el tratamiento médico de la IT grave.
La gravedad de la insuficiencia tricuspídea puede verse influida por las condiciones de carga del VD, que a menudo varían con el tiempo.
La mortalidad por todas las causas se utilizó como punto final primario, ya que no se pudo hacer una distinción entre mortalidad cardíaca y no cardíaca.
Además, los pacientes que fallecieron antes de los 6 meses no se incluyeron en el análisis, lo que podría introducir un sesgo de selección.
Las mediciones ecocardiográficas no se realizaron en un laboratorio ecocardiográfico independiente y las diferencias entre observadores con respecto a la evaluación de la gravedad de la IT pueden haber influido en los resultados.
No se realizaron imágenes de resonancia magnética cardíaca ni ecocardiografía tridimensional, que tienen la capacidad de cuantificar el tamaño y la función del VD con mayor precisión que la ecocardiografía bidimensional.
La IT primaria de dispositivo implantable cardíaco (asociada al electrodo) sigue siendo un diagnóstico desafiante en la ecocardiografía bidimensional y, por lo tanto, no se intentó hacer una distinción entre IT primaria (relacionada con el dispositivo) y secundaria.
Como conclusión los investigadores manifiestan que la regurgitación moderada o grave mejoró a leve o nula después de 6 meses de TRC en el 41 % de los pacientes, lo que destaca el beneficio potencial de la TRC en pacientes con IC e IT significativa al inicio del estudio.
La regurgitación significativa al inicio del estudio que permaneció sin cambios a los 6 meses después de la implantación de la TRC se asoció de forma independiente con una mayor mortalidad a largo plazo.
* Stassen J, Galloo X, Hirasawa K, Marsan NA, van der Bijl P, Delgado V, Bax JJ. Tricuspid regurgitation after cardiac resynchronization therapy: evolution and prognostic significance. Europace. 2022 Sep 1;24(8):1291-1299. doi: 10.1093/europace/euac034. PMID: 35348656; PMCID: PMC9435636.
