Intervención coronaria percutánea frente a tratamiento conservador en personas mayores con infarto de miocardio con elevación del segmento ST
Investigadores alemanes realizaron un metaanálisis de trabajos previamente publicados con el propósito de analizar comparativamente los resultados de la indicación de una estrategia basada en ICP vs el tratamiento conservador para pacientes adultos mayores cursado un IAMCEST, y publicaron sus observaciones en la edición del 16 de abril de 2025 del Journal of the American Heart Association*.
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Introduciendo el tema, los autores señalaron que las enfermedades cardiovasculares, y en particular la cardiopatía isquémica, contribuyen significativamente a la morbilidad y reducen la longevidad de los octogenarios, nonagenarios y centenarios.
Aunque la incidencia del infarto agudo de miocardio (IAM) disminuyó en las últimas dos décadas entre la población general, las esperanzas de vida estimadas más largas contribuyen a un número considerable de IAM en los adultos mayores.
Aunque la evidencia reciente en pacientes mayores con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (no-STEMI) demostró que el tratamiento invasivo no mejora la supervivencia en comparación con el tratamiento conservador, los pacientes mayores con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) suelen ser derivados para una estrategia invasiva.
En cohortes más amplias de STEMI, hay evidencia sólida de que la intervención coronaria percutánea primaria (ICP) es superior a la fibrinólisis y que la ICP oportuna es la estrategia de reperfusión preferida en pacientes con inicio de los síntomas dentro de las 48 horas.
Pero en aquellos estudios históricos que evaluaron las estrategias de reperfusión, los pacientes ≥80 años fueron excluidos o subrepresentados.
Aún no se ha realizado ningún ensayo controlado aleatorio (ECA) que haya reclutado exclusivamente a pacientes con STEMI ≥80 años.
Como las estrategias de reperfusión podrían ser menos efectivas o incluso podrían causar daño en este grupo de pacientes con más morbilidad, el tratamiento conservador podría representar una estrategia razonable siguiendo el principio «primum non nocere«.
En profundidad, los autores de la actual guía de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el síndrome coronario agudo enfatizaron que la estrategia de tratamiento óptima para pacientes mayores con STEMI, quienes a menudo sufren de fragilidad o comorbilidades, aún representa una brecha en la evidencia.
Se requieren algoritmos de tratamiento específicos que consideren las necesidades y demandas específicas de los pacientes mayores.
Se justifica un metaanálisis de los informes disponibles que incluyan a este grupo de pacientes poco estudiado, para dilucidar mejor la eficacia de la ICP en comparación con el tratamiento conservador en personas mayores.
En pocas palabras, los pacientes ≥80 años estuvieron subrepresentados o fueron excluidos de ensayos de referencia que demostraron la superioridad de la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria en el infarto de miocardio con elevación del segmento ST.
Así, el presente metaanálisis evaluó los efectos de una estrategia invasiva con ICP prevista en comparación con el tratamiento conservador en personas mayores (≥80 años) con infarto de miocardio con elevación del segmento ST.
Para ello se realizó una búsqueda bibliográfica estructurada cuyo resultado principal fue la supervivencia global.
Los análisis de resultados secundarios incluyeron, entre otros, la mortalidad a los 30 días y al año.
En consecuencia se incluyeron trece estudios que informaron sobre 102 158 adultos mayores.
De estos, 31 629 (31 %) fueron asignados a ICP y 70 529 (69 %) recibieron tratamiento conservador.
La supervivencia global fue del 76,5 % en ICP y del 67,2 % en tratamiento conservador al momento del seguimiento más largo disponible (odds ratio [OR]: 2,18 [IC del 95 %: 1,79-2,66], p < 0,001, I² = 88 %, a favor de la ICP).
El período de seguimiento osciló entre 30 días y 26,5 meses.
El período de seguimiento de 30 días. (OR, 0,39 [IC del 95 %, 0,31–0,50], P < 0,001, I 2 = 0 %) y la mortalidad a 1 año (OR, 0,34 [IC del 95 %, 0,25–0,46], P < 0,001, I 2 = 0 %), fueron menores en el grupo ICP.
Iniciando el debate acerca de lo expresado, el presente metaanálisis evaluó exhaustivamente la eficacia y la seguridad de un triaje invasivo con ICP planificada, en comparación con el tratamiento conservador, en pacientes mayores con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
Los hallazgos principales y novedosos fueron:
- La minoría de los pacientes mayores con STEMI (31%) fueron seleccionados para una estrategia invasiva con ICP; estos datos estuvieron dominados por registros de todos los pacientes con calidad reducida de la evidencia.
- La ICP se asoció con una supervivencia general más favorable y una mortalidad a corto y largo plazo, pero los pacientes derivados para ICP fueron seleccionados específicamente como candidatos para reperfusión, lo que indica factores de confusión.
- Cada segundo paciente del grupo CON sobrevivió durante 1 año o más a pesar de la privación de ICP
- No hubo diferencia en sangrado mayor entre PCI y CON, lo que indicó un perfil de riesgo aceptable.
- Las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y cualquier hospitalización fueron más probables en el grupo ICP
En pacientes con STEMI, el triaje a la estrategia invasiva que incluye ICP representa el estándar de atención.
Esta recomendación de la guía contemporánea de STEMI es independiente de la edad.
En consecuencia, los informes observacionales preexistentes demostraron la viabilidad técnica de la ICP y mostraron una supervivencia aceptable a corto y mediano plazo en pacientes mayores con STEMI.
Además, la ICP fue superior a la fibrinólisis en pacientes mayores con IAM.
Estos hallazgos respaldan que la ICP podría preferirse a otras estrategias de tratamiento incluso en pacientes mayores con STEMI.
No obstante, el presente análisis sistemático indicó una subutilización de la ICP en pacientes mayores en la literatura publicada.
Esta discrepancia se debió principalmente a los registros nacionales (germanos) que informaron sobre nonagenarios.
Se podría plantear la hipótesis de la discriminación por edad, pero las razones individuales contra el tratamiento invasivo siguen sin estar claras en el metaanálisis a nivel de estudio.
Algunos autores aclararon el proceso de toma de decisiones.
Las razones predominantes para no clasificar a los pacientes mayores para una estrategia invasiva fueron la edad, el deterioro cognitivo, comorbilidades conocidas, el shock csrdiogénito o la reanimación.
Además, se informó sobre el deterioro del estado funcional,la fragilidad, la movilidad reducida o el ingreso desde una residencia.
Esto enfatizó que el grupo CON tuvo un riesgo inherente de un peor resultado que reflejaba la variación clínica entre los grupos.
En consecuencia, la supervivencia general ventajosa después del triaje invasivo para PCI fue un hallazgo esperado y el proceso de selección positivo en este grupo podría incluso haber intensificado la diferencia de resultados observada.
La ventaja de supervivencia después de la ICP no se limitó al primer año después del STEMI.
En cambio, esta ventaja estuvo presente incluso en aquellos ensayos con una mayor duración del seguimiento.
Sorprendentemente, la supervivencia global a largo plazo fue notablemente alta en el grupo CON.
Aunque estos pacientes fueron juzgados como «no aptos» para la ICP primaria en el evento STEMI índice, tuvieron un pronóstico aceptable a largo plazo.
Este hallazgo desafía el triaje ad hoc al manejo conservador en esta cohorte con más morbilidad, ya que la ICP representa una intervención que potencialmente salva vidas con un riesgo de procedimiento aceptable.
El perfil de riesgo razonable está respaldado además por el hallazgo de que no hubo diferencias en los eventos de sangrado mayor en el presente análisis.
El sangrado mayor fue el único punto final de seguridad y no se consideraron otros resultados de seguridad.
Por lo tanto, la selección de aquellos pacientes mayores con STEMI con una ventaja de supervivencia esperada después de la ICP requiere una mayor reelaboración.
El tratamiento oportuno del IAM en pacientes mayores es un desafío: pueden presentar síntomas inusuales que incluyen disnea, síncope o caídas inexplicables que resultan en un retraso en el diagnóstico.
Además, el juicio clínico debe considerar todas las dimensiones, e idealmente los síndromes geriátricos de alta prevalencia como fragilidad, deterioro cognitivo y comorbilidades deben evaluarse y sopesarse a fondo en la toma de decisiones.
Estos pasos retrasaron el tratamiento invasivo.
Por otro lado, el registro estructurado de la fragilidad y el deterioro cognitivo significativo podría prevenir que esta cohorte vulnerable reciba un manejo invasivo no deseado y potencialmente dañino.
En tales pacientes, podría preferirse el manejo orientado a objetivos y se requiere una toma de decisiones compartida.
Nuevamente, la selección sigue siendo un dilema frecuente.
El presente análisis mostró que los pacientes asignados a la estrategia invasiva tuvieron un mayor riesgo de hospitalización posterior por insuficiencia cardíaca y de hospitalización por cualquier causa.
El aumento de las hospitalizaciones podría atribuirse al riesgo procesal de la ICP en sí o a la pronunciada conciencia de los cuidadores para estos pacientes que recientemente fueron aptos para la revascularización intervencionista (selección positiva).
En particular, los seleccionados para el manejo no invasivo en eventos clínicos con algoritmos de tratamiento intervencionista precisos como STEMI no serán ingresados en el hospital por eventos menos impactantes como la insuficiencia cardíaca en el futuro.
Potencialmente, los objetivos del tratamiento se redefinieron para evitar la terapia inapropiada en estos pacientes («primum non nocere») al final de la vida o con enfermedad terminal.
Como resultado, el infratratamiento podría haber resultado en una subestimación de las hospitalizaciones en el grupo CON.
Además, el sesgo de supervivencia que surge del subgrupo con más morbilidad con mayor mortalidad podría contribuir a aumentar la tasa de hospitalización en el grupo de ICP.
En última instancia, la selección oportuna de pacientes para una estrategia invasiva en personas mayores con STEMI sigue siendo un desafío en la rutina diaria.
La edad en sí misma no debería determinar la asignación a una estrategia de tratamiento, ya que incluso las personas mayores podrían ser sobrevivientes a largo plazo.
Se desea un ensayo controlado aleatorizado prospectivo que evalúe la estrategia de tratamiento optimizada de pacientes mayores con STEMI.
Pero el reclutamiento podría convertirse en un desafío insuperable y se podrían anticipar amplios esfuerzos de cribado a partir de ensayos de IAM comparables en pacientes mayores.
Más allá de los puntos finales bien establecidos, el uso de resultados orientados al paciente podría agregar más valor porque una posible ganancia o pérdida en la calidad de vida podría contribuir a la toma de decisiones.
Los autores admitieron limitaciones a su investigación:
Se reconocieron los factores de confusión a nivel de estudio individual y la heterogeneidad interestudio.
La principal preocupación fue la evidencia de desequilibrios significativos tanto en los factores de confusión como en la selección para el estudio.
Los pacientes del grupo CON sufrieron una selección negativa, ya que no eran aptos para el cateterismo o rechazaron la estrategia invasiva.
Los datos extraídos se limitaron a los informes a nivel de estudio.
En consecuencia, no fue posible realizar un análisis ajustado para estratificar estos desequilibrios, pero habría sido de mayor utilidad.
La mayoría de los pacientes eran nonagenarios (98%), tanto los octogenarios como los centenarios estaban subrepresentados, y la generalización a estos subgrupos es limitada.
Esta población de edad muy avanzada presenta riesgo de sesgo de supervivencia subyacente, un factor de confusión no medible en los metaanálisis a nivel de estudio.
Además, los autores no pudieron analizar todos los resultados preespecificados.
Los eventos cardíacos adversos mayores, las hemorragias menores y las hemorragias generales no se informaron exhaustivamente en los estudios analizados.
El análisis de resultados se ve afectado además por la variabilidad en la definición de los mismos.
Precisamente, la mortalidad cardíaca, las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y las hemorragias mayores se evaluaron según lo definido en los ensayos individuales, lo que indicó heterogeneidad.
Además, el uso de antitrombóticos y terapia de revascularización difirió entre los estudios.
La duración de la terapia antiplaquetaria es un campo de investigación en rápida evolución, y recientemente se propusieron estrategias de desescalada estratificadas y orientadas al paciente.
La evidencia actual indica que una duración más corta de la terapia antiplaquetaria podría ser igualmente efectiva y estar asociada con un menor sangrado en pacientes mayores después de una ICP.
Sin embargo, están pendientes estudios de alta calidad para dirigir el tratamiento antitrombótico en pacientes mayores con STEMI.
La estrategia precisa de angioplastia solo fue posible en el 1% de la población sometida a ICP.
Esto constituye una fuente inherente de sesgo, principalmente debido al diseño retrospectivo de los ensayos incluidos.
No obstante, la ICP con stents metálicos convencionales fue una estrategia prevalente (45,9%) siempre que se informó la tasa.
Esto podría estar relacionado con los períodos de tratamiento, con el primer paciente tratado en 2003 y el último en 2019.
Hasta la fecha, se prefiere explícitamente el uso de stents liberadores de fármacos a los stents metálicos convencionales, pero, una vez más, las personas mayores estuvieron subrepresentadas en estos ensayos de referencia, por lo que se justifica la realización de más investigaciones.
Como conclusiones, el metaanálisis indicó una posible infrautilización de la ICP en pacientes mayores con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST) en la literatura publicada.
La ICP mostró ventajas en la supervivencia a corto y largo plazo en comparación con el tratamiento conservador, pero estos resultados se vieron afectados por factores de confusión con características más desfavorables en los pacientes tratados de forma conservadora.
Sorprendentemente, la mitad de los pacientes mayores con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) no derivados para tratamiento invasivo sobrevivieron al menos un año o más.
Esta observación, sumada a la tasa comparable de hemorragia mayor, desafía la selección ad hoc para el tratamiento conservador en esta cohorte con mayor morbilidad.
En última instancia, estos hallazgos tienen implicancias generadoras de hipótesis.
Sin embargo, enfatizan el limitado valor predictivo de la edad en el triaje del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST) y que la ICP no debe suspenderse automáticamente en pacientes mayores.
Aún existe demanda de un ECA que evalúe la eficacia de la ICP en pacientes mayores con IAMCEST, pero el reclutamiento de pacientes representativos podría ser un desafío insuperable.
Palabras clave: centenarios, nonagenarios, octogenarios, terapia médica óptima, intervención coronaria percutánea, STEMI
* Macherey-Meyer S, Dilley D, Heyne S, Meertens MM, Nies RJ, Lee S, Adler C, Baldus S, Eitel I, Stiermaier T, Frerker C, Schmidt T. Invasive Strategy With Intended Percutaneous Coronary Intervention Versus Conservative Treatment in Older People With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction: A Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2025 Apr 15;14(8):e040435. doi: 10.1161/JAHA.124.040435. Epub 2025 Apr 10. PMID: 40207486; PMCID: PMC12132903.
