Intervención coronaria percutánea vs cirugía de revascularización en pacientes diabéticos

¿Dónde estamos ahora y hacia dónde deberíamos ir? es la pregunta que se formula en un paper publicado en el Hellenic Journal of Cardiology de mayo de 2017 que se ocupa de comparar los resultados de la intervención coronaria percutánea frente a cirugía cardíaca en pacientes diabéticos*. El análisis del intento de respuesta a este interrogante será el tema de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.

Los autores de Grecia y el Reino Unido inician el artículo analizando aspectos de la enfermedad coronaria en pacientes diabéticos recordando que su prevalencia es alta en pacientes con diabetes mellitus (DM) y que a menudo se manifiesta más temprano en la vida y confiere un pronóstico sustancialmente peor que para los pacientes no diabéticos.

Los pacientes ≥30 años de edad que requieren tratamiento hipoglucemiante tienen un riesgo cardiovascular similar a los no diabéticos con un infarto de miocardio (IM) previo, independientemente del sexo y el tipo de diabetes.

Aquellos que han sufrido un IM tienen un peor pronóstico, particularmente si eran tratados con insulina. La DM está presente en el 25-30% de los pacientes ingresados ​​con síndromes coronarios agudos (SCA) y en el 15-25% de los pacientes sometidos a revascularización coronaria.

El patrón anatómico de compromiso coronario influye claramente en su pronóstico y respuesta a la revascularización. Los estudios angiográficos han demostrado que es más probable que los diabéticos cursen con enfermedad del tronco de la arteria coronaria izquierda y enfermedad multivaso (MVD por sus siglas en inglés) con una compromiso más difuso que afecta a los pequeños vasos.

Además, los pacientes con DM tienen una mayor carga aterosclerótica, un mayor número de placas ricas en lípidos que son propensas a la ruptura y aquellos que cursan con angina inestable más placas fisuradas y trombos intracoronarios y tienen una mayor incidencia de eventos recurrentes después de la revascularización.

Estos pacientes presentan una mayor inflamación vascular y sus arterias coronarias tienen una capacidad limitada para desarrollar colaterales, y se someten a una remodelación compensatoria, lo que contribuye significativamente a una reducción del área luminal y el flujo coronario.

La reactividad plaquetaria también se incrementa en pacientes con DM, junto con una capacidad de respuesta alterada al antagonista del receptor P2Y12 más comúnmente usado, el clopidogrel.

La terapia médica es un componente esencial del tratamiento de los pacientes con DM con un objetivo para un control glucémico casi normal (Hb1Ac <7%). En pacientes con diabetes tipo I y en presencia de microalbuminuria y enfermedad renal, una reducción de LDL-C de se recomienda al menos 30% con estatinas independientemente de la concentración basal de LDL-C.

En pacientes con diabetes tipo II, el objetivo del tratamiento con LDL-C es <100mg / dl y <70mg / dl para aquellos con alto riesgo cardiovascular. El tratamiento farmacológico para la hipertensión en diabéticos debe comenzar cuando la presión arterial sistólica (PAS) es ≥140 mmHg, con el objetivo de alcanzar un objetivo de PAS <140 mmHg y una PA diastólica <85 mmHg, aunque nuestra conducta se refiere a objetivos de PAS < a 135 mmHg.

Se pueden utilizar todas las clases de agentes antihipertensivos, pero se prefieren los agentes bloqueadores del sistema renina-angiotensina, como los bloqueadores de los receptores de angiotensina y los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, especialmente en presencia de proteinuria o microalbuminuria.

Este artículo se centra en el tratamiento invasivo de pacientes diabéticos con enfermedad coronaria obstructiva establecida y tuvo como objetivo resumir la evidencia existente sobre la estrategia de revascularización contemporánea de estos pacientes de alto riesgo y también discutir los posibles desarrollos futuros.

Elegir la estrategia más adecuada para revascularizar a estos pacientes que per se son de alto riesgo es crucial para mejorar los resultados clínicos. Varios estudios, ensayos aleatorizados y metanálisis han comparado resultados a corto y largo plazo después de un injerto de revascularización coronaria (CABG) y una intervención coronaria percutánea (ICP). Para ello se revisa la evidencia disponible actualmente sobre el papel de la ICP y la CABG en el tratamiento.

Luego de un pormenorizado análisis los autores concluyen que los datos actuales demuestran resultados superiores a largo plazo para pacientes diabéticos con CAD de múltiples vasos cuando se los trata con CABG en comparación con ICP.

Sin embargo, estos hallazgos deben interpretarse en el contexto de los estudios incluidos, que incluyeron poblaciones de pacientes altamente seleccionadas, que pueden no ser representativas de las encontradas en la práctica clínica diaria. Los pacientes de alto riesgo, como aquellos con disfunción ventricular izquierda significativa, shock cardiogénico, infarto de miocardio reciente o agudo, y aquellos con revascularización previa fueron excluidos de la mayoría de estos estudios.

De hecho, entre los pacientes con DM y MVD que presentan MI sin elevación del segmento ST, solo un tercio se someten a CABG durante el ingreso.

Además, la media de EUROSCORE fue de 3.5, lo que hace que estos ensayos sean aplicables solo a los pacientes diabéticos con riesgo quirúrgico bajo e intermedio. Estos ensayos, excepto en el análisis de subgrupos del ensayo BEST, utilizaron en su mayoría DES de primera generación y ninguno de ellos utilizó el agente antiplaquetario ticagrelor.

En pacientes con diabetes, si la CABG continuará demostrando superioridad sobre PCI con DES de última generación, guiados por la reserva de flujo fraccional (FFR) y / o el uso de terapia antiagregante y antiplaquetaria más efectiva aún está por verse.

Algunas respuestas probablemente vendrán relativamente pronto del ensayo SYNTAX II en curso.

* Kassimis G, Bourantas CV, Tushar R, de Maria GL, Davlouros P, Hahalis G, Alexopoulos D, Banning AP. Percutaneous coronary intervention vs. cardiac surgery in diabetic patients. Where are we now and where should we be going? Hellenic J Cardiol. 2017 May – Jun;58(3):178-189. doi: 10.1016/j.hjc.2017.01.028. Epub 2017 Feb 16.