Intervención de apoyo a la toma de decisiones y anticoagulación en el departamento de urgencias para la fibrilación auricular y el aleteo
Un numeroso grupo de investigadores que se desempeñan en instituciones médicas de California, EEUU, llevaron adelante un ensayo clínico aleatorizado (The O’CAFÉ Stepped-Wedge Cluster Randomized Clinical Trial) que consistió en una intervención de apoyo destinada a médicos de departamentos de urgencia con el propósito de incentivarlos respecto a la prescripción de tratamiento anticoagulante en pacientes portadores de fibrilación o aleteo auricular, en el propio servicio de emergencias*.
Este será el tema que comentará la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Partieron de admitir que la fibrilación auricular (FA) y el aleteo auricular (AA) son arritmias cardíacas comunes que tienen un efecto negativo sustancial en las personas y la salud pública.
Ambas arritmias contribuyen a deteriorar la calidad de vida y aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, insuficiencia cardíaca, discapacidad y muerte.
Los anticoagulantes orales (ACO) pueden reducir el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en dos tercios y la mortalidad en un 25%.
A pesar de las recomendaciones en las guías de práctica clínica, se estima que entre el 30% y el 50% de los adultos elegibles con FA o aleteo (en adelante, FA/AA) siguen sin tratamiento con ACO, incluso después de la disponibilidad generalizada de ACO directos que son altamente efectivos para la prevención del accidente cerebrovascular y más seguros que los antagonistas de la vitamina K (p. ej., warfarina).
Los pacientes con FA suelen acudir al servicio de urgencias (SU) para recibir tratamiento.
Estos encuentros ofrecen una oportunidad para identificar a los pacientes que reúnen los requisitos para iniciar el tratamiento con ACO.
Iniciar el tratamiento con ACO al alta del SU es seguro y se asocia a una reducción de la mortalidad.
En un estudio a gran escala, los pacientes del SU con FA que recibieron ACO al alta tuvieron más probabilidades de estar tomando anticoagulantes un año después en comparación con los que solo fueron derivados para el tratamiento.
Al igual que otros médicos, los médicos de urgencias suelen recetar menos ACO a los pacientes con FA que reúnen los requisitos.
Varios estudios en el SU han utilizado sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas (SADC o CDSS por sus siglas en inglés de clinical decision support systems) para aumentar la prescripción de ACO a los pacientes que reúnen los requisitos, con resultados mixtos.
En tal sentido, los autores diseñaron una intervención multifacética de baja intensidad para mejorar la atención de los pacientes de urgencias con FA primaria.
La intervención promovió las mejores prácticas basadas en evidencia en toda la gama de problemas clínicos de FA en urgencias, brindando recomendaciones sobre reducción de la frecuencia, cardioversión, prevención de accidentes cerebrovasculares e identificación y evitación de desencadenantes.
La intervención incluyó educación seriada para médicos, auditoría y retroalimentación mensuales específicas del centro y acceso a un CDSS basado en la web llamado RISTRA-AF (Estratificación de riesgo-AF).
Los médicos de urgencias tuvieron diversas opiniones sobre su papel en la prevención a largo plazo del ictus en la FA/AA, en particular en lo que respecta a si informar a los pacientes de su riesgo de ictus y
(1) aplazar la prescripción a otros o
(2) iniciar ACO.
Diseñaron el CDSS para dar cabida a esta variación.
El sistema RISTRA-AF rellenó previamente la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad de 75 años o más, diabetes, ictus, enfermedad vascular, edad de 65 a 74 años y sexo femenino) para ayudar a los médicos a identificar a los pacientes con FA/AA elegibles para ACO.
Se animó a los médicos a tener una conversación de toma de decisiones compartida con los pacientes en riesgo sobre la prevención del ictus y a facilitar el seguimiento ambulatorio oportuno.
Para comprobar la eficacia de la intervención, llevaron a cabo este ensayo clínico aleatorizado por grupos, pragmático y escalonado en 13 servicios de urgencias comunitarias, en el que examinaron el inicio de la toma de ACO entre pacientes aptos en el momento del alta del servicio de urgencias y en los 30 días posteriores.
Realizaron un análisis primario por intención de tratar de la intervención que incluía el acceso a CDSS (independientemente del uso) y un análisis secundario por protocolo del uso de CDSS frente a la falta de uso durante la fase de intervención.
Plantearon la hipótesis de que la intervención aumentaría la proporción de adultos aptos con FA/AA a los que se les prescribían ACO en el momento del alta del servicio de urgencias o en los 30 días siguientes, y también plantearon la hipótesis de que el inicio de la toma de ACO aumentaría con el uso de CDSS.
Resumiendo lo expresado, la anticoagulación oral para adultos con fibrilación auricular o aleteo auricular (FA/AA) que tienen un riesgo elevado de accidente cerebrovascular isquémico reduciría su incidencia, pero sigue siendo infrautilizada.
Los esfuerzos para aumentar el inicio de la anticoagulación al alta del departamento de emergencias (ED por sus siglas en inglés de emergency department) han arrojado resultados contradictorios.
El objetivo fue evaluar la efectividad de una intervención multifacética que apoya el inicio de la anticoagulación en el ED en pacientes adultos elegibles.
El ensayo clínico aleatorizado por grupos, pragmático y escalonado, Clinical Decision Support to Optimize Care of Patients With Atrial Fibrillation or Flutter in the Emergency Department (O’CAFÉ) se llevó a cabo del 1 de julio de 2021 al 30 de abril de 2023 en 13 centros médicos comunitarios (en 9 grupos) de un sistema de salud integrado en el norte de California.
El estudio incluyó a pacientes adultos del servicio de urgencias con fibrilación auricular primaria elegibles para el inicio de la anticoagulación cuando se les diera el alta.
Los grupos se asignaron aleatoriamente a fechas escalonadas para el cruce unidireccional de la fase de control (atención habitual) a la fase de intervención.
La Intervención consistió en Educación del médico, auditoría y retroalimentación específicas de la instalación y acceso a soporte de decisiones, que identificó a los pacientes elegibles y recomendó la toma de decisiones compartida, el inicio de la anticoagulación (si es adecuado) y el seguimiento oportuno.
El resultado principal fue una combinación de anticoagulación al alta o dentro de los 30 días.
Se realizó un análisis primario por intención de tratar (acceso a apoyo para la toma de decisiones independientemente del uso) y un análisis secundario por protocolo (uso de apoyo para la toma de decisiones).
Los análisis multivariables se ajustaron para los meses de intervención y exposición con efectos aleatorios, teniendo en cuenta la agrupación por centro y paciente.
Un total de 3388 pacientes elegibles con fibrilación auricular fueron dados de alta: 2185 (64,5%) estaban recibiendo anticoagulación antes de su llegada a urgencias y 1203 (35,5%) eran elegibles para la anticoagulación.
Entre los 1203 pacientes con un encuentro elegible para el inicio, la edad media fue de 74,0 (RIC, 68,0-82,0) años y aproximadamente la mitad (618 [51,4%]) fueron hombres.
Entre los 387 pacientes con un encuentro de control elegible para el inicio, 244 (63,0%) recibieron anticoagulación (190 [49,0%] al momento del alta y 54 [14,0%] dentro de los 30 días).
Entre los 816 pacientes con un encuentro de intervención elegible para el inicio, 558 (68,4%) recibieron anticoagulación (428 [52,5%] al alta y 130 [15,9%] dentro de los 30 días).
No hubo un cambio estadísticamente significativo en el inicio de la anticoagulación asociado con la intervención (odds ratio ajustado, 1,33 [IC del 95%, 0,75-2,35]; P = 0,13).
Se utilizó el apoyo a la toma de decisiones para 217 pacientes de casos elegibles (26,6%) (por protocolo) y se asoció con un cambio estadísticamente significativo en el inicio de la anticoagulación en comparación con 599 pacientes para los que no se utilizó el apoyo a la toma de decisiones (164 [75,6%] frente a 394 [65,8%]; P = 0,008).
En este ensayo, una intervención multifacética para facilitar la tromboprofilaxis entre pacientes elegibles del servicio de urgencias con FA no aumentó significativamente el inicio de la anticoagulación.
Existen oportunidades para mejorar aún más la prevención del accidente cerebrovascular entre los pacientes del servicio de urgencias con FA primaria.
Discutiendo los hallazgos señalados, los autores plantearon que en este ensayo clínico aleatorizado por grupos, pragmático y escalonado, realizado en un sistema de atención sanitaria integrado basado en la comunidad de los EE. UU., una intervención de múltiples frentes que incluía educación médica, auditoría y retroalimentación específicas de las instalaciones y acceso a CDSS no se asoció con un cambio estadísticamente significativo en el inicio de ACO en o dentro de los 30 días posteriores al alta del DE entre pacientes con FA/AA primaria.
Adoptaron un diseño de ensayo pragmático siguiendo las recomendaciones de la herramienta PRECIS-2 (Pragmatic Explanatory Continuum Indicator Summary).
Buscaron evitar interrupciones importantes en la atención habitual y permitir que la intervención se adaptara más fácilmente a entornos de prestación de atención menos integrados.
Para ilustrarlo, primero, abordaron pacientes con FA/AA típicos (incluidos aquellos con insuficiencia cardíaca concomitante).
Segundo, mantuvieron cambios mínimos en la prestación de atención.
Tercero, las recomendaciones de prevención de accidentes cerebrovasculares fueron flexibles y fáciles de implementar (por ejemplo, hacer que el inicio de ACO sea opcional).
Cuarto, no incorporaron una alerta automática en el EHR (por sus siglas en inglés de electronic health record -historial médico electrónico-).
Quinto, la activación de CDSS fue electiva e impulsada por el médico.
Finalmente, utilizaron auditoría y retroalimentación específicas del centro en lugar de específicas del médico, ya que prefirieron un enfoque más sostenible y no quisieron que los médicos sintieran que sus patrones de práctica estaban siendo examinados.
Estas características de baja intensidad respaldaron la aceptabilidad de la intervención en un entorno de DE cuya complejidad inicial se vio exacerbada por la pandemia concurrente de COVID-19.
Sin embargo, esta implementación simplificada pudo haber reducido la probabilidad de uso del CDSS y, por lo tanto, la posible eficacia del paquete de intervención en el inicio de la terapia anticoagulante oral.
Estas adaptaciones pragmáticas pudieron explicar, en parte, el uso relativamente modesto del CDSS.
Hasta donde se sabe, solo se ha publicado otro ensayo clínico aleatorizado para mejorar el inicio de ACO entre pacientes elegibles del departamento de urgencias con FA dados de alta a su domicilio.
El ensayo clínico aleatorizado por grupos escalonados Rapid Atrial Fibrillation/Flutter (RAFF-3) se llevó a cabo en 11 servicios de emergencia en Canadá y tuvo como resultado principal reducir la duración de la estadía.
Mejorar el uso de ACO fue un objetivo secundario.
A diferencia del ensayo O’CAFÉ, RAFF-3 excluyó a los pacientes con FA permanente y aquellos que se habían cardiovertido espontáneamente antes del inicio del tratamiento; más del 90% de los pacientes incluidos tenían una presunta FA de inicio reciente de menos de 48 horas de duración.
Su uso de ACO antes de la intervención fue alto: el 61% de los pacientes elegibles recibieron ACO antes de la llegada al departamento y a un 17% adicional se les prescribieron ACO al momento del alta.
La intervención incluyó educación multimodal para médicos y enfermeras sobre las mejores prácticas canadienses en materia de FA (apoyada por un promotor local con planes de acción locales basados en entrevistas previas con médicos que habían identificado barreras para la implementación), una aplicación para teléfonos inteligentes e informes de auditoría y retroalimentación específicos de la instalación.
La intervención no logró aumentar significativamente el uso de ACO en el momento del alta.
No se informó el inicio del uso de ACO después del alta.
Se han publicado varios estudios previos y posteriores sobre intervenciones de CDSS centradas en la ACO en urgencias, pero las diferencias metodológicas impiden una comparación sencilla con el ensayo de los autores.
Los próximos ensayos deberán ser más comparables.
En la revisión manual de los registros médicos, comprobaron que la mayoría de los médicos de urgencias que no prescribían anticoagulantes orales tuvieron una razón clínicamente aceptable para no iniciar el tratamiento (por ejemplo, el paciente había tenido una hemorragia reciente o una cirugía próxima).
Después de una discusión compartida para la toma de decisiones, algunos pacientes rechazaron la anticoagulación o quisieron continuar la discusión con su médico de atención primaria.
Sin embargo, una minoría de pacientes no tuvo en cuenta o incluso calculó mal su riesgo previsto de accidente cerebrovascular, deficiencias en la atención que podrían haberse reducido con un uso más generalizado de CDSS.
Es necesario explorar métodos adicionales para mejorar el uso de CDSS por parte de los médicos de urgencias manteniendo un enfoque de baja intensidad.
Este estudio tuvo varias limitaciones.
A diferencia de algunos sistemas de salud, las tasas muy altas de anticoagulación basal en la fase de control de este estudio (64,5%) redujeron el grupo de pacientes con FA primaria elegibles para el inicio de ACO.
Por lo tanto, puede haber sido necesaria una muestra más grande, como han encontrado otros estudios.
Seleccionaron el inicio de ACO como el resultado de California porque se centró en cambiar el comportamiento del médico para una terapia preventiva altamente efectiva.
No estudiaron medidas más centradas en el paciente, como recetas completadas o resultados de accidente cerebrovascular isquémico a largo plazo.
Los médicos que deseaban ayuda para abordar la prevención del accidente cerebrovascular pueden haber sido más propensos a utilizar el sistema RISTRA-AF, introduciendo un sesgo de selección.
Un efecto Hawthorne fue inevitable: los médicos durante el período de intervención pueden haber aumentado su adherencia a las mejores prácticas sabiendo que sus comportamientos estaban siendo estudiados.
El Efecto Hawthorne es una forma de reactividad psicológica por la que los sujetos de un experimento muestran una modificación en algún aspecto de su conducta como consecuencia del hecho de saber que están siendo estudiados, y no en respuesta a ningún tipo de manipulación contemplada en el estudio experimental.
La prevención del accidente cerebrovascular es un componente crítico de la atención integral de la FA, pero puede no estar a la vanguardia de las prioridades de manejo de la FA en urgencias mientras se abordan cuestiones más urgentes de reducción de la frecuencia cardíaca y cardioversión.
Afortunadamente, la tromboprofilaxis en la FA es una responsabilidad multidisciplinaria.
Para optimizar la atención al paciente, son necesarios muchos puntos de contacto clínicos diferentes.
El entorno de prestación de atención integrada del ensayo puede limitar la generalización de estos hallazgos, aunque la intervención de intensidad relativamente baja incluye componentes que se encuentran en muchos proyectos de mejora de la calidad, lo que la hace más adaptable a una amplia variedad de entornos.
Como conclusiones, los autores señalaron que en este ensayo clínico aleatorizado, pragmático y por grupos escalonados entre 13 servicios de urgencias de la comunidad de EE. UU., una intervención técnica y educativa de múltiples frentes no aumentó significativamente el inicio de la anticoagulación.
Existen oportunidades para mejorar aún más la prevención del accidente cerebrovascular entre los pacientes de urgencias con FA primaria.
* Vinson DR, Warton EM, Durant EJ, Mark DG, Ballard DW, Hofmann ER, Sax DR, Kene MV, Lin JS, Poth LS, Ghiya MS, Ganapathy A, Whiteley PM, Bouvet SC, Rauchwerger AS, Zhang JY, Shan J, DiLena DD, Kea B, Pai AP, Loyles JB, Solomon MD, Go AS, Reed ME. Decision Support Intervention and Anticoagulation for Emergency Department Atrial Fibrillation: The O’CAFÉ Stepped-Wedge Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2024 Nov 4;7(11):e2443097. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.43097. PMID: 39504024; PMCID: PMC11541643.
