Intervención de la válvula aórtica en pacientes con bioprótesis previas sin stent o con stent
Un grupo de cardiocirujanos canadiense de publicó el 18 de enero de 2023 en el Journal of Cardiothoracic Surgery los resultados tempranos y a mediano plazo después de la intervención de la válvula aórtica en pacientes con bioprótesis previas sin stent o con stent*.
Este trabajo será comentado en la NOTICIA DEL DÍA
El número de reemplazos de válvula aórtica (AVR por sus siglas en inglés) está aumentando de manera significativa.
El uso de bioprótesis aumentó del 37,7% en 1998-2001 al 63,6% en 2007-2011.
Esta tendencia fue particularmente dramática en pacientes de 55 a 64 años.
Con el aumento de la utilización de bioprótesis, se esperan cada vez más casos de reintervenciones.
Incluso sin la utilización de la técnica transcatéter, el número de AVR reconstruidos por deterioro de la válvula estructural (SVD por sus siglas en inglés) ha ido en aumento.
Además, la edad de los pacientes ha aumentado con bajas tasas de mortalidad.
La mortalidad operatoria después de una segunda AVR para SVD es de 3,5 a 6,8%, lo que parece razonable. Sin embargo, la tasa de mortalidad después de reintervenciones AVR para endocarditis de válvula protésica (PVE por sus siglas en inglés) es superior al 20%, con una supervivencia tardía pobre.
Cuando se vuelven a realizar cirugías después de AVR con bioprótesis sin stent, la tasa de mortalidad se aproxima al 21%.
Se demostró en una población de 57 pacientes que la reintervención después de AVR sin stent causó trauma en los orificios coronarios, la pared/anillo aórtico, la valva mitral anterior y el tabique membranoso.
El reemplazo de raíz aórtica fue requerido con frecuencia para la cohorte de pacientes.
Después de una cirugía cardíaca previa, el reimplante coronario indirecto fue un factor de riesgo de aumento de la mortalidad a los 30 días para el procedimiento de Bentall.
En la era actual, los procedimientos de reemplazo de válvula en válvula transcatéter están disponibles en lugar de la cirugía abierta convencional.
Hay datos limitados disponibles con respecto a los resultados comparativos de las reintervenciones de válvula aórtica, incluida la cirugía después de AVR con bioprótesis con stent o sin stent.
Por lo tanto, se investigaron los resultados tempranos y a mediano plazo de las reintervenciones de válvula aórtica entre pacientes con bioprótesis anteriores sin stent o con stent.
Hay datos limitados disponibles con respecto a los resultados comparativos de las reintervenciones valvulares aórticas, incluida la cirugía después del reemplazo de la válvula aórtica (AVR) con bioprótesis con stent o sin stent.
Se Investigaron los resultados comparativos de las reintervenciones de la válvula aórtica, incluida la cirugía después de AVR con bioprótesis con stent o sin stent.
La cohorte constaba de 112 pacientes que se sometieron a una intervención de la válvula aórtica por endocarditis infecciosa o deterioro estructural de la válvula entre 2001 y 2020.
Cien pacientes recibieron una válvula con stent (grupo con stent) y 12 pacientes recibieron una válvula sin stent (grupo sin stent) durante la cirugía inicial. Se evaluaron los resultados tempranos y tardíos.
Las edades medias [RIC] durante las intervenciones actuales fueron 66 [54, 77] años en el grupo con stent y 74 [67, 79] años en el grupo sin stent (P = 0,13).
En el grupo con stent, las intervenciones de válvula aórtica incluyeron reintervenciones AVR con válvulas con stent (n = 54), válvulas mecánicas (n = 26), válvulas sin stent (n = 16) e implantes transcatéter de válvula aórtica (n = 4).
En el grupo sin stent, se realizaron AVR de repetición con válvulas con stent (n = 4), válvulas mecánicas (n = 2), válvulas sin stent (n = 1) e implantes de válvulas transcatéter (n = 5).
Se observó mortalidad hospitalaria en 2 (2%) pacientes del grupo con stent y 1 (8%) pacientes del grupo sin stent (P = 0,29). La supervivencia a los 5 años fue del 80,8 % [66,8, 88,5] en el grupo con stent y del 91,7 % [53,9, 98,8] en el grupo sin stent.
Se observaron diferencias estadísticamente significativas en los tromboembolismos entre los grupos.
El registro PARTNER 2 mostró resultados a 3 años después de implantes de válvula en válvula para bioprótesis aórticas degenerativas. El gradiente medio a los 3 años fue de 17 mmHg y el 14,1% de los pacientes tenían síntomas de clase III o IV de la New York Heart Association;
La Asociación del Corazón de Nueva York disminuyó la línea de base en el 90,4% de los pacientes.
A pesar de la presencia de un gradiente medio persistente, el índice de masa ventricular izquierda disminuyó significativamente a los 3 años.
Las tasas de mortalidad global y cardíaca a los 3 años fueron del 32,7% y el 20,5%, respectivamente.
Aunque los datos son alentadores para los pacientes de edad avanzada o de alto riesgo, los datos no respaldan la implantación de válvula en válvula en lugar de la reintervención quirúrgica para pacientes más jóvenes.
Un estudio que constaba de 148 pacientes con una edad media de 68 años reveló tasas de supervivencia a los 5 y 10 años del 74,1 % y el 58 %, respectivamente, después de la reintervención AVR por varias razones.
Los autores llegaron a la conclusión de que rehacer AVR produce resultados tardíos aceptables y solo una minoría de pacientes progresa a implantes percutáneos de válvula en válvula como tercera intervención
Estos resultados son similares a los observados en el presente estudio.
Hubo varias limitaciones observadas por los autores.
Primero, este estudio fue de naturaleza retrospectiva. Los tratamientos preoperatorios y posoperatorios, las técnicas quirúrgicas y el sesgo de selección de pacientes pueden haber afectado los resultados.
En segundo lugar, incluyó un número relativamente pequeño de pacientes que se sometieron a reintervenciones aórticas.
El grupo sin stent constaba de solo 12 pacientes que se sometieron a segundas cirugías o implantes transcatéter de válvula en válvula.
Además, el grupo sin stent recibió la mayor proporción de implantes transcatéter de válvula en válvula en comparación con el grupo con stent.
Esto podría ser responsable de la mayor incidencia de eventos tromboembólicos en el grupo sin stent.
En tercer lugar, la cirugía de reconstrucción difería mucho en cuanto al tipo de válvulas implantadas y los procedimientos concomitantes, lo que dificultaba la comparación directa y la evaluación de la durabilidad.
Por lo tanto, es posible que el estudio no haya tenido el poder estadístico adecuado para sacar conclusiones.
Sin embargo, se demostraron resultados tempranos y a mediano plazo similares después de una nueva cirugía o una intervención transcatéter para pacientes con bioprótesis con stent o sin stent que fallaron.
El concepto de comparar resultados entre grupos en la era actual de la intervención transcatéter es interesante.
Estos hallazgos pueden ser útiles para decidir qué pacientes requieren una nueva cirugía versus una intervención transcatéter en el contexto de bioprótesis aórticas con o sin stent.
Como conclusiones los autores señalan que aparte del tromboembolismo, no se detectaron diferencias significativas en los resultados tempranos y a mediano plazo después de las intervenciones de la válvula aórtica en pacientes con válvulas con stent o sin stent. Rehacer la cirugía para el grupo sin stent fue un desafío porque la mayoría de los pacientes requirieron el reemplazo de la raíz aórtica.
Un procedimiento de válvula en válvula transcatéter puede ser una opción viable para esta cohorte en ausencia de infección. Redo AVR es probablemente una buena opción para la endocarditis infecciosa.
* Fukunaga N, Al-Sarraf A, Jawad K, Lafreniere-Roula M, Rao V. Early and mid-term outcomes after aortic valve intervention in patients with previous stentless or stented bioprostheses. J Cardiothorac Surg. 2023 Jan 18;18(1):34. doi: 10.1186/s13019-023-02118-3. PMID: 36653867; PMCID: PMC9847021.
