Intervenciones de emergencia en el shock cardiogénico debido a estenosis aórtica descompensada
Investigadores que se desempeñan en el Departamento de Medicina Interna I y Cardiología, del Departamento de Cirugía Cardiovascular y Torácica del Hospital Universitario de Augsburgo, de Alemania y en el Departamento de Ciencias Biomédicas, de la Universidad Humanitas de Milán, Italia. realizaron una una revisión sistemática y un metaanálisis en pacientes portadores de estenosis aórtica descompensada con shock cardiogénico en quiénes analizaron las intervenciones requeridas ante la emergencia, publicando sus resultados en la edición del 19 de enero de 2025 de Open Heart, de la serie de publicaciones del BMJ*.
En la NOTICIA DEL DÍA de hoy se comentarán estas observaciones.
Los autores partieron de señalar que la estenosis aórtica grave (EA) es la enfermedad valvular cardíaca degenerativa más común y representa una carga sustancial en los ancianos.
En el tratamiento del shock cardiogénico (SC) secundario a esta condición, el reemplazo valvular aórtico quirúrgico tradicional (SAVR por sus siglas en inglés de surgical aortic valve replacement) se ve obstaculizado por un riesgo relevante de mortalidad.
Como resultado, han surgido procedimientos de emergencia menos invasivos como intervenciones que salvan vidas en SC, en particular la valvuloplastia aórtica con balón de emergencia (eBAV por sus siglas en inglés de emergency balloon aortic valvuloplasty) y, más recientemente, el implante valvular aórtico transcatéter de emergencia (eTAVI por sus siglas en inglés emergency transcatheter aortic valve implantation).
Sin embargo, el tratamiento del SC debido a EA aún sigue relacionado con una alta tasa de mortalidad y aún se necesita determinar su manejo óptimo.
Después del primer procedimiento TAVI exitoso en un caso inoperable realizado por Cribier et al . el uso de TAVI se ha establecido rápidamente en casos de alto riesgo mediante estudios que involucraron a miles de pacientes.
Desde entonces, grandes ensayos aleatorizados han informado mejoras considerables en los resultados de procedimiento y a mediano plazo, con menores tasas de complicaciones debido a una mayor experiencia y tecnología mejorada y han subrayado el papel crítico de TAVI en el tratamiento de pacientes no operables y de alto riesgo quirúrgico.
Sin embargo, los estudios han sido heterogéneos y solo se ha incluido un número limitado de pacientes en shock.
La EA presenta un escenario quirúrgico común de alto riesgo, pero faltan ensayos controlados aleatorizados prospectivos (ECA) de gran tamaño para eTAVI en este contexto, debido a la exclusión frecuente en estos estudios, de pacientes con EA e insuficiencia cardíaca.
Las guías actuales consideran la BAV como un puente a TAVI o SAVR en EA para la estabilización del paciente.
Aunque la eBAV alivia la obstrucción causada por la EA y puede mejorar la hemodinámica rápidamente, sus efectos suelen ser de corta duración y se asocian con una alta tasa de reestenosis y mortalidad temprana.
Actualmente, la TAVI se recomienda como una indicación de clase I para procedimientos electivos en pacientes ancianos sintomáticos con EA grave de alto gradiente.
La TAVI ofrece una solución más duradera mediante la implantación de una nueva válvula protésica, lo que no solo mejora la hemodinámica temporalmente sino que también proporciona un remedio a más largo plazo sin la necesidad de una cirugía a corazón abierto.
Sin embargo, los resultados de la TAVI se benefician de una planificación meticulosa del procedimiento que incluya angiografía/tomografía computarizada cardíaca, que podría no ser factible en caso de procedimientos de emergencia.
Si bien la TAVI se ha estudiado ampliamente en escenarios electivos para pacientes de alto riesgo, riesgo intermedio y riesgo bajo, su papel en el entorno de emergencia, en particular para aquellos en shock, es un área de creciente interés y debate.
Este estudio tuvo como objetivo revisar y analizar exhaustivamente la totalidad de la literatura existente sobre eBAV y eTAVI en pacientes con EA en SC
Resumiendo lo dicho, el shock cardiogénico (SC) inducido por estenosis aórtica grave (EA) es una afección potencialmente mortal con una alta tasa de mortalidad.
A pesar de los avances en las intervenciones de emergencia, el enfoque terapéutico óptimo sigue siendo incierto.
Este estudio tuvo como objetivo revisar y analizar sistemáticamente la evidencia existente sobre los resultados de la implantación de válvula aórtica transcatéter de emergencia (eTAVI) y la valvuloplastia aórtica con balón de emergencia (eBAV) en pacientes con SC.
A tales efectos se realizó una revisión sistemática de la literatura y un metaanálisis.
El criterio de valoración principal fue la mortalidad a los 30 días.
Los criterios de valoración secundarios fueron la mortalidad intrahospitalaria, la mortalidad a 1 año, el sangrado, las complicaciones vasculares mayores, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, la incidencia de implantación de marcapasos, la lesión renal aguda y la insuficiencia aórtica.
Se incluyeron diecisiete estudios, con un total de 2811 pacientes.
El análisis reveló una tasa estimada de mortalidad a 30 días para eTAVI del 19% (IC 0,17 – 0,20) y para eBAV del 39% (IC 0,32 – 0,46).
Las tasas estimadas de mortalidad intrahospitalaria fueron del 11% para eTAVI (IC 0,06 – 0,18) y para eBAV del 40% (IC 0,28 – 0,54).
Las tasas estimadas de mortalidad a un año para eTAVI fueron del 29% (IC 0,20 – 0,40) y para eBAV del 67% (IC 0,58 – 0,74).
Las tasas estimadas de cualquier sangrado fueron del 12% para eTAVI (IC 0,06 – 0,20) y del 15% para eBAV (IC 0,10 – 0,21).
La tasa de complicaciones vasculares mayores para eTAVI fue del 8% (IC 0,07 – 0,10) y del 3% para eBAV (IC 0,0 – 0,23).
Poniendo en discusión estas observaciones, los autores indicaron que se presentó una revisión estructurada y un metaanálisis sobre eBAV y eTAVI en pacientes con shock cardiogénico y EA, que incluyó la totalidad de la evidencia existente disponible.
Los hallazgos principales del estudio fueron que tanto eBAV como eTAVI en este contexto se asociaron con altas tasas de mortalidad.
Plantearon que el tratamiento del SC debido a la EA sigue siendo un escenario difícil y su manejo clínico óptimo aún necesita ser determinado y, hasta la fecha, ningún ensayo aleatorizado investigó la terapia intervencionista óptima de esta cohorte.
Las pautas actuales sugieren que la BAV se considere como un puente a la SAVR o a la intervención transcatéter en pacientes hemodinámicamente inestables y en aquellos con EA que requieren cirugía no cardíaca urgente de alto riesgo (nivel de recomendación IIb, evidencia C).
Sin embargo, aún falta una guía clara sobre el tratamiento intervencionista del SC y aún necesita determinarse su momento óptimo.
Esta revisión integral proporcionó el análisis más grande realizado hasta el momento y conocimientos valiosos para guiar la toma de decisiones clínicas en pacientes con SC.
Además de la necesidad de pautas claras y basadas en evidencia, el número de pacientes que presentan SC debido a EA grave ha aumentado en los últimos años.
Hicieron referencia a la mortalidad y las complicaciones tanto en eBAV como eTAVI
En general, las tasas de mortalidad en pacientes que se presentan en SC debido a EA descompensada fueron altas.
Un estudio que comparó los resultados de TAVI electivos y urgentes mostró que los pacientes sometidos a este procedimiento en forma urgente experimentaron un aumento de 4 veces en las tasas de mortalidad a 30 días (17,5% para TAVI urgente en comparación con 4% para TAVI electivo, p = 0,001), junto con una mayor incidencia de mortalidad cardiovascular dentro de los 30 días (25,3% en no electivo frente a 15,1% en electivo, p = 0,043), sangrado potencialmente mortal (11,5% en no electivo frente a 4,1% en electivo, p = 0,018) y complicaciones vasculares (11,5% en no electivo frente a 4,6% en electivo, p = 0,031).
Dado el entorno de alto riesgo en pacientes con EA descompensada, este metaanálisis apuntó hacia una tasa de mortalidad estimada agrupada favorable a 30 días y 1 año en el grupo eTAVI.
Un metaanálisis reciente que investigó a 36 886 pacientes sometidos a eTAVR encontró que, si bien el TAVR urgente se asoció con tasas más altas de mortalidad y readmisión en comparación con el TAVR electivo, demostró un riesgo de mortalidad reducido y un perfil de seguridad comparable en relación con el SAVR o BAV urgente, lo que respaldó la viabilidad del eTAVI en entornos de shock.
Este resultado estuvo en línea con el único metaanálisis previo más pequeño en este campo.
Wernly et al informaron una tasa de mortalidad a 30 días para eBAV (tamaño total de la muestra 238) del 46,2 % (IC del 30,3 % al 62,5 %; I² = 74 %) y para eTAVR (tamaño total de la muestra 73) del 22,6 % (IC del 95 % 12,0 % – 35,2 %; I² = 26 %) lo que también apuntó hacia el eTAVI como el procedimiento de emergencia preferido.
Si bien este análisis previo solo incorporó 8 estudios que incluyeron 311 pacientes, el metaanálisis ítalo-germano ahora informó resultados para eBAV y eTAVI para un total de 2811 pacientes de 17 estudios.
Además, un estudio estadounidense reciente evaluó las tasas de readmisión en pacientes que recibieron TAVI o BAV como procedimiento urgente.
En el grupo TAVI urgente, la tasa de readmisiones por cualquier causa dentro de los 30 días se redujo notablemente (15,4% frente a 22,5%, con un HR ajustado (aHR) de 0,92 (0,90 – 0,95), p < 0,001) en comparación con el grupo BAV urgente.
Esta tendencia persistió para las readmisiones a los 90 días, donde el aHR fue de 0,75 (p = 0,005).
Las readmisiones a los 30 días debido a razones cardiovasculares e insuficiencia cardíaca congestiva también disminuyeron en el grupo TAVI urgente (aHR de 0,93, p < 0,001 y aHR de 0,98, p = 0,040, respectivamente) en comparación con los del grupo BAV.
Además, el grupo TAVI urgente experimentó una reducción significativa en las readmisiones a los 90 días por razones cardiovasculares.
Si bien este estudio no se incluyó en el análisis actual porque el procedimiento urgente no cumplió los criterios para la admisión, estos hallazgos coincidieron con los resultados de los autores con respecto a la tendencia favorable hacia la eTAVI y las tasas estimadas agrupadas para eventos adversos fueron solo ligeramente más altas.
Las tasas de mortalidad a los 30 días observadas en este estudio reflejaron los resultados de una población gravemente enferma con una mortalidad inherentemente alta.
Si bien estas tasas brindaron información valiosa del mundo real sobre los resultados de la eTAVI y la eBAV, no deben interpretarse como evidencia de causalidad, ya que la falta de un grupo no intervencionista impide conclusiones definitivas sobre el impacto directo de estos procedimientos en la supervivencia.
Investigar los resultados en una cohorte no intervencionista sería un desafío tanto ético como práctico, ya que no es factible retener intervenciones que podrían salvar vidas en este entorno.
Incluso al evaluar los resultados a largo plazo a los 5 y 7 años después del TAVI, como informaron Ichibori et al ., los pacientes identificados con riesgo quirúrgico alto o prohibitivo mostraron resultados de supervivencia a largo plazo alentadores después del procedimiento TAVI, con tasas del 58,8% a los 5 años y del 45,3% a los 7 años.
También es interesante que las tasas de mortalidad en los primeros estudios de BAV de 1991 se mantuvieran constantes décadas después, lo que indica que la mortalidad estuvo más asociada al fenotipo y al procedimiento que relacionada con la experiencia adquirida o la técnica mejorada del método a lo largo de los años.
Sin embargo, ninguno de los estudios incluidos en el análisis y citados hasta ahora fue aleatorizado.
Por lo tanto, definitivamente debe reconocerse un sesgo de selección, en particular en aquellos países y sistemas de atención médica con cuotas limitadas de TAVI disponibles.
Además, la eBAV puede causar insuficiencia aguda grave, que puede empeorar la hemodinámica ya comprometida del SC.
No obstante, los resultados de los autores mostraron una tasa estimada agrupada bastante baja de insuficiencia aórtica grave para la eBAV (6 %), pero una tasa relativamente alta para la eTAVI (4 %).
Cabe destacar que, en el mayor ensayo prospectivo no aleatorizado sobre eTAVI en pacientes con SC, autores enfatizaron que, a pesar de la tasa de mortalidad más alta esperada en pacientes con shock en comparación con pacientes que no lo presentaron, la tasa de mortalidad estuvo asociada con el grado de SC.
Parece que la mortalidad en el grupo con SC no estuvo predominantemente influenciada por complicaciones derivadas del procedimiento, sino que estuvo determinada por la gravedad del SC.
Dada la naturaleza crítica del SC, el momento de la intervención es particularmente importante, ya que cualquier retraso podría conducir a un daño orgánico irreversible.
Las investigaciones futuras deberían centrarse en definir el momento óptimo para la intervención, así como explorar los criterios de selección de pacientes y los resultados a largo plazo.
Si bien no hay estudios longitudinales que investiguen el momento óptimo para el tratamiento intervencionista en el SC, un estudio mostró que dentro de una cohorte de insuficiencia cardíaca aguda, se observó una tendencia a la reducción de la mortalidad por todas las causas a los 2 años para los pacientes sometidos a TAVI dentro de las 60 horas posteriores al ingreso en comparación con los tratados más tarde.
Sin embargo, las tasas de mortalidad por todas las causas a los 30 días fueron similares entre ambos grupos.
Estudios futuros deberían centrarse en el momento adecuado de la intervención en pacientes con shock, con una investigación estructural de la gravedad del mismo mediante cateterismo cardíaco derecho.
La selección de pacientes para eTAVI y eBAV también podría tener un impacto en los resultados de los pacientes.
La eTAVI generalmente se realiza en pacientes que están menos gravemente enfermos, con una función ventricular izquierda mejor preservada y tasas más bajas de enfermedad coronaria.
Por el contrario, la eBAV se elige a menudo para pacientes con disfunción ventricular izquierda más grave y una mayor prevalencia de coronariopatía, afecciones que se asocian con un aumento de la mortalidad.
Aunque la eTAVI ha mostrado resultados favorables, estas diferencias en la selección de pacientes sugieren que la eBAV todavía puede ser la intervención preferida para pacientes con perfiles de riesgo más altos o aquellos en entornos donde no está disponible la TAVR.
Además, en estudios previos se emplearon dispositivos de generaciones anteriores que tenían perfiles de aplicación más grandes y un mayor riesgo de fuga paravalvular.
El uso de dispositivos de nueva generación, que tienen sistemas de aplicación más pequeños y mecanismos de sellado mejorados, puede reducir estos riesgos y mejorar los resultados en esta población de pacientes.
Los autores abordaron también consideraciones éticas y prácticas para la toma de decisiones sobre el tratamiento elegible.
Cabe destacar que los estudios del metaanálisis que informaron una mortalidad por causa específica indicaron que la mortalidad en su mayoría no se debía a complicaciones como hemorragia, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio, sino a insuficiencia multiorgánica o condiciones sépticas, lo que dio como resultado que las tasas estimadas agrupadas para las complicaciones de los procedimientos fueran considerablemente inferiores a las tasas estimadas agrupadas de mortalidad en el hospital y después de 30 días.
Los hallazgos sugirieron que las condiciones concurrentes, incluida la insuficiencia renal crónica, la enfermedad grave de tres vasos y la fragilidad, podrían influir significativamente en la tasa de mortalidad temprana después de procedimientos como eTAVI o eBAV.
Para tener en cuenta estas consideraciones, así como la voluntad del paciente y los aspectos éticos, una breve reunión del equipo cardíaco de emergencia podría ser beneficiosa para mejorar los resultados y evitar la futilidad.
Dicha discusión del equipo también debería incluir la consideración de los factores precipitantes o desencadenantes (p. ej., síndrome coronario agudo, fibrilación auricular, infecciones) que deberían abordarse antes de proceder con eTAVI.
Los autores admitieron limitaciones de su revisión.
A pesar de dos estudios, todos los demás incluidos en el metaanálisis fueron estudios de un solo brazo, lo que hizo inviable una comparación directa de grupos.
Esta dependencia de estudios de un solo brazo limitó la capacidad de sacar conclusiones definitivas, ya que restringió el análisis a una tasa estimada agrupada para cada punto final.
Por lo tanto, los hallazgos deben considerarse solo generadores de hipótesis.
Además, los datos de los puntos finales secundarios no estuvieron disponibles en todos los estudios y, lo que fue más importante, no se evaluaron al mismo tiempo y utilizando los mismos estándares en todos los estudios.
Algunos estudios evaluaron los datos de los puntos finales secundarios a los 30 días, mientras que otros informaron esos datos en el hospital.
Además, se notó una heterogeneidad relevante de los puntos finales secundarios informados, que no siempre cumplieron con los criterios VARC-2/3 (predominantemente en los estudios más antiguos).
Esta heterogeneidad, combinada con la falta de estandarización, en particular para los puntos finales secundarios, introdujo variabilidad que pudo oscurecer los verdaderos efectos y reducir la confiabilidad de los hallazgos.
Por lo tanto, estos datos deben interpretarse con cautela y la generalización de los resultados pudo ser limitada.
Además, en el 23% de los pacientes con eBAV, el procedimiento se utilizó como procedimiento puente para un reemplazo valvular con TAVI o SAVR, lo que agregó un sesgo adicional al análisis.
Sin embargo, no se dispone de una indicación clara del momento de la segunda intervención, ya que solo se proporcionan la mediana y los rangos.
Además, los estudios incluidos en este metaanálisis se llevaron a cabo durante un amplio rango de tiempo, lo que contribuyó a la heterogeneidad y potencialmente afectó la confiabilidad de las estimaciones agrupadas.
Los estudios incorporados en este análisis cubrieron un extenso período histórico, lo que reflejó la naturaleza integral de la investigación.
Sin embargo, los tres estudios más antiguos que formaron parte de este metaanálisis, de la década de 1990, tuvieron un peso limitado en las tasas agrupadas, principalmente debido a sus pequeños tamaños de muestra.
A pesar de esto, la evolución en la práctica clínica y el manejo de los pacientes a lo largo del tiempo introdujo otra capa de variabilidad, que puede afectar las conclusiones del estudio.
Cabe destacar que los análisis de sensibilidad de exclusión de uno no detectaron ninguna diferencia.
Además, el SC es una enfermedad con un amplio rango de gravedad, que no es fácil de armonizar y comparar.
Los estudios incluidos en el metaanálisis se caracterizan por una heterogeneidad relevante y no informaron los resultados según la clasificación SCAI (shock cardiogénico de Society for Cardiovascular Angiography and Intervention) .
Otra limitación relevante fue la falta de información sobre la estrategia utilizada para lograr el dimensionamiento valvular en eTAVI.
En los casos electivos, la tomografía computarizada fue el estándar de oro para evaluar el sitio de acceso y el tamaño del anillo.
Sin embargo, se han reportado casos anecdóticos de TAVI urgente con dimensionamiento mediante ecocardiografía transesofágica o BAV.
La ausencia de datos anatómicos de alta resolución de las tomografías computarizadas podría haber influido en los resultados agudos y el pronóstico, complicando aún más la interpretación de los resultados.
Concluyendo, este metaanálisis fue el primer estudio que analizó la totalidad de la literatura existente sobre intervenciones de emergencia en pacientes con SC debido a EA descompensada.
A pesar de sus limitaciones, este metaanálisis de evidencia del mundo real sugirió que la eTAVI fue una opción viable en este escenario clínico complejo.
Sin embargo, la mortalidad general en pacientes con EA que presentan SC sigue siendo alta.
Se necesitan más estudios comparativos más amplios con un diseño prospectivo aleatorizado con informes de resultados estandarizados para corroborar la evidencia y guiar la toma de decisiones clínicas.
Palabras clave: Estenosis valvular aórtica, implantación de prótesis valvular cardíaca, reemplazo valvular aórtico transcatéter, metanálisis, revisiones sistemáticas como tema
* Kühne SG, Patrignani A, Elvinger S, Wein B, Harmel E, Penev D, Owais T, Girdauskas E, Raake PW, Chiarito M, Bongiovanni D. Emergency interventions for cardiogenic shock due to decompensated aortic stenosis: a systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2025 Jan 19;12(1):e003110. doi: 10.1136/openhrt-2024-003110. PMID: 39832942; PMCID: PMC11751810.
