Intervenciones farmacológicas propuestas para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en pacientes con miocardiopatía chagásica

Con el escenario de fondo de las próximas a iniciarse sesiones del Ciclo de Conversaciones en Actualidad de Enfermedad de Chagas, co-organizadas por el FIAI, la Asociación Carlos Chagas, El Instituto Nacional de Parasitología Dr. Mario Fatala Chaben (Argentina) y la ONG Todos Frente al Chagas, un distinguido colega del FIAI que habita en un país donde la Enfermedad de Chagas es desconocida e ignorada, el Dr. José Enrique Castellanos Heredia, de Guyana, envió al Grupo Educacional y al Grupo de Discusión en Enfermedad de Chagas de #FIAI_Telegram una muy importante Revisión Sistemática Cochrane que se ocupó de investigar la evidencia disponible referente a distintas Intervenciones farmacológicas propuestas para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en pacientes con miocardiopatía chagásica invitando a su lectura; la misma fue publicada en julio de 2016* y es una actualización de otra similar que data de 2012.

La misma, por su trascendencia, será motivo de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.

Los autores venezolanos inician su texto señalando que la miocardiopatía relacionada con la enfermedad de Chagas es una causa importante de morbilidad y mortalidad en América Latina y que a pesar de la carga sustancial para el sistema de salud, existe aún fuerte nivel de incertidumbre con respecto a la eficacia y la seguridad de intervenciones farmacológicas para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en personas con enfermedad de Chagas, como las sugeridas y utilizadas en pacientes con cuadros de insuficiencia cardíaca de otras etiologías, como por ejemplo la prescripción de estatinas o de beta bloqueantes como el carvedilol.

Por lo tanto se propusieron evaluar los beneficios clínicos y los daños de dichas actuales intervenciones farmacológicas en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en personas con esta condición.

La metodología de selección de la evidencia disponible se basó en la metodología de la Cochrane para las búsquedas bibliográficas y se realizaron en en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL, The Cochrane Library 2016, Número 1), MEDLINE (Ovid, 1946 a febrero Semana 1 2016), EMBASE (Ovid, 1947 a 2016 Semana 07), LILACS 1982 al 15 de febrero de 2016), y Web of Science (Thomson Reuters, 1970 a 15 de febrero de 2016) sin restricciones de idioma.

Se incluyeron así ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evaluaron los efectos de las intervenciones farmacológicas para tratar la insuficiencia cardíaca en pacientes adultos (18 años o más) con insuficiencia cardíaca sintomática (clases II a IV de la New York Heart Association), independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (Reducida o conservada), con miocardiopatía chagásica. No se aplicaron límites a la duración del seguimiento. Los resultados primarios fueron mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular a los 30 días, tiempo transcurrido hasta la descompensación cardíaca, período sin enfermedad (a los 30, 60 y 90 días) y eventos adversos.

Dos autores realizaron independientemente la selección del estudio, la evaluación del «riesgo de sesgo» y la extracción de datos. Estimamos el riesgo relativo (RR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos. Se midió la heterogeneidad estadística utilizando el índice estadístico I². Se utilizó un modelo de efectos fijos para sintetizar los hallazgos. Los autores tomaron contacto con los autores originales de las ECA para obtener datos adicionales. y utilizaron la metodología y puntuación GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.

En esta actualización 2016, se identificó un nuevo ensayo en relación a la publicación de 2012. Por lo tanto, esta versión incluye tres ensayos con escasos 108 participantes. Dos ensayos compararon carvedilol con placebo y otro evaluó rosuvastatina versus placebo. Todos los ensayos presentaron un alto riesgo de sesgo. 

En cuanto a los resultados el metaaanálisis de dos ensayos mostró una menor proporción de mortalidad por todas las causas en los grupos de carvedilol en comparación con los grupos placebo (RR 0,69; IC del 95%: 0,12 a 3,88; I² = 0%; 69 participantes, evidencia de muy baja calidad).

Ninguno de los ensayos informó sobre la mortalidad cardiovascular, el tiempo transcurrido hasta la descompensación cardíaca o los períodos libres de  enfermedad. Un ensayo (30 participantes) no encontró diferencias en los reingresos hospitalarios (RR 1,00; IC del 95%: 0,31 a 3,28; evidencia de muy baja calidad) o reportó eventos adversos (RR 0,92; IC del 95%: 0,67 a 1,27; evidencia de muy baja calidad) entre los grupos de carvedilol y placebo.

Se encontró evidencia nuevamente de muy baja calidad en dos ensayos con referencia a efectos no concluyentes sobre la calidad de vida  entre los grupos carvedilol y placebo.

Un ensayo (30 participantes) evaluó la calidad de vida con el cuestionario Minnesota Living With Heart Failure y sus conclusiones son pobres en cuanto a ser tomadas como evidencia.

El otro ensayo con 39 participantes que también midió la calidad de vida  no proporcionó datos concluyentes.

Respecto a rosuvastatina, un ensayo con escasos 39 participantes evaluó su efecto versus placebo. El ensayo no informó sobre ningún resultado primario o eventos adversos. Hubo pruebas de muy baja calidad de efectos inciertos sobre la calidad de vida pero no se proporcionaron datos.

Esta primera actualización de la revisión 2012 encontró evidencia de muy baja calidad de los efectos de carvedilol o rosuvastatin, en comparación con placebo, para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en personas con enfermedad de Chagas. Los tres ensayos incluidos fueron de bajo poder y tenían un alto riesgo de sesgo. No hubo datos concluyentes para apoyar o rechazar el uso de carvedilol o rosuvastatina para el tratamiento de la miocardiopatía chagásica. A menos que los ensayos clínicos aleatorios proporcionen evidencia de un efecto del tratamiento y se establezca el equilibrio entre los beneficios potenciales y los daños, los responsables políticos, los clínicos y los académicos deben ser cautelosos al recomendar o administrar carvedilol o rosuvastatina para tratar la insuficiencia cardíaca en personas con enfermedad de Chagas. La eficacia y seguridad de otras intervenciones farmacológicas para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en personas con enfermedad de Chagas sigue siendo desconocida.

Estas categóricas y nada alentadoras conclusiones son al mismo tiempo un llamado a la necesidad de generar evidencias  que puedan en el futuro dar respuestas a cuál debe ser el tratamiento a indicar en estos pacientes.

* Martí-Carvajal AJ, Kwong JS. Pharmacological interventions for treating heart failure in patients with Chagas cardiomyopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jul 8;7:CD009077. doi: 10.1002/14651858.CD009077.pub3.