Intervenciones para dejar de fumar en jóvenes
La NOTICIA DEL DÍA se ocupará hoy de abordar una cuestión de alto impacto clínico y sanitario que debiera ser prioridad en las agendas médicas y gubernamentales cuál es el de las Intervenciones para dejar de fumar destinadas a los jóvenes.
Para ello se comentará una publicación de noviembre de 2017 en The Cochrane Database of Systematic Reviews*.
En gran parte del mundo desarrollado, la prevalencia del tabaquismo entre los jóvenes ha disminuido en los últimos 20 años. Cifras recientes del Reino Unido muestran que para los menores de 16 años, el 18% de ellos ha intentado fumar al menos una vez y el 3% fuma regularmente, pero que el tabaquismo regular ha disminuido desde un máximo de alrededor del 12% de los niños de 11 a 15 años a mediados de la década de 1990.
Se ha observado un declive similar en los Estados Unidos; en 2016, 13.8% de los estudiantes de secundaria y 4.3% de los estudiantes de secundaria reportaron el uso actual de tabaco, en comparación con una prevalencia de más del 30% 20 años antes.
Sin embargo en las economías en desarrollo, el panorama es menos claro, con una gran variación y, a menudo, tasas más altas de consumo de tabaco entre los jóvenes, incluidas tasas de hasta el 50% en algunos países.
La incidencia del inicio del tabaquismo se vuelve mensurable en el rango de edad de 10 a 12 años, y fumar en la adolescencia es un fuerte predictor del tabaquismo en adultos .
Aunque la mayor carga de enfermedades causadas por el tabaquismo recae en la población adulta, hay varias razones por las cuales las intervenciones para dejar de fumar que son efectivas en fumadores jóvenes son particularmente valiosas.
En primer lugar, muchos fumadores adultos comenzaron a fumar en la infancia (en el Reino Unido, el 40% de los fumadores habituales comenzaron a fumar antes de los 16 años.
Sin embargo, muchos de los efectos adversos para la salud asociados con el tabaquismo pueden prevenirse con el cese a una edad temprana, y hay poca pérdida en la esperanza de vida siempre que el cese ocurra lo suficientemente temprano.
Por lo tanto, se pueden obtener beneficios potenciales de salud acumulativos sustanciales de las intervenciones exitosas en este grupo de edad, así como la posibilidad de reducir la demanda de servicios para dejar de fumar entre los fumadores adultos que han fumado desde la infancia.
En segundo lugar, hay evidencia de que aquellos que comienzan más temprano y continúan fumando pueden ser más susceptibles a enfermedades en la adultez que los fumadores que comienzan más tarde en la vida, enfrentando un mayor riesgo de daño pulmonar, cáncer intestinal y lesiones cervicales precancerosas.
También hay evidencia de que, aunque los niveles de dependencia pueden ser más bajos en fumadores jóvenes que en la población adulta, la adicción a la nicotina puede desarrollarse muy rápidamente en fumadores jóvenes, haciendo que dejar de fumar sin ayuda sea difícil incluso para aquellos que no fuman mucho.
En tercer lugar, existe evidencia de que, en un corto tiempo después del comienzo, muchos fumadores adolescentes desean dejar de fumar.
Se informan los intentos frecuentes de abandono en esta población, y muchos estudios informan que más del 50% de los fumadores adolescentes hacen un intento de dejar de fumar en seis meses, aunque muchos de estos intentos no tienen éxito.
En cuarto lugar, fumar puede ser un problema particular en personas jóvenes con problemas de salud mental o de conducta. En el Reino Unido, las tasas de tabaquismo entre los jóvenes de 11 a 15 años fueron del 30% en aquellos con trastorno de conducta, 19% en aquellos con trastorno emocional y 15% en aquellos con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). – frente al 5% en aquellos sin tales trastornos. Ahora hay una fuerte evidencia de que la relación es causal con respecto a la depresión , mientras que para el TDAH la genética molecular parece desempeñar un papel.
Ahora hay una gran cantidad de literatura sobre servicios para dejar de fumar para adultos. Esto se refleja en una serie de revisiones Cochrane que examinan varios aspectos del tema en detalle.
Muchos países han desarrollado servicios apropiados para adultos. Sin embargo, aunque algunos han sugerido que se deben considerar servicios similares, adecuadamente modificados, para los jóvenes, esta afirmación es cuestionable en vista de la diferencia en el patrón de fumar, el estilo de vida y las actitudes hacia los servicios en este grupo de edad.
Se han publicado revisiones previas del abandono del hábito de fumar en adolescentes, que incluyen ensayos controlados aleatorios (experimentales) y estudios observacionales no aleatorios, «cuasiexperimentales».
Esta actualización, restringida a la evidencia de ensayos controlados aleatorios, es la tercera versión de una revisión Cochrane que se enfoca en el abandono del hábito de fumar en personas menores de 20 años. Una revisión sistemática adicional ha analizado las estrategias para dejar de fumar para los fumadores universitarios.
La escasez de evidencia de investigación de alta calidad para responder preguntas clínicas importantes es un tema recurrente de las revisiones en esta área.
Otras revisiones Cochrane de intervenciones relevantes para la adicción al tabaco entre los jóvenes se han centrado principalmente en la prevención primaria. Estos incluyen una revisión de los programas de prevención escolares y revisiones de las intervenciones de los medios de comunicación, intervenciones comunitarias, intervenciones para reducir el acceso al prevenir la venta ilegal de tabaco, prevención en jóvenes indígenas y políticas para fumar en las escuelas.
Esta revisión analiza las estrategias para dejar de fumar en los jóvenes y, más específicamente, en el contexto en el que se ofrecen las intervenciones y cómo se inscribe a los jóvenes en los intentos de dejar de fumar.
La mayoría de los programas de control del tabaco para adolescentes se basan en la prevención de la recaptación, pero el tabaquismo adolescente sigue siendo común. No está claro si las intervenciones que son efectivas para los adultos también pueden ayudar a los adolescentes a dejar de fumar. Esta es la actualización de una Revisión Cochrane publicada por primera vez en 2006.
Ante este complejo panorama, los autores se propusieron evaluar la efectividad de las estrategias que ayudan a los jóvenes a dejar de fumar tabaco.
A tales efectos se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Toxicomanías en junio de 2017. Esto incluyó informes de ensayos identificados en CENTRAL, MEDLINE, Embase y PsyclNFO.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios por grupos e individualizados que reclutaron a jóvenes, menores de 20 años, fumadores habituales de tabaco. Y se tuvo en cuenta cualquier intervención para dejar de fumar; estos podrían incluir farmacoterapia, intervenciones psicosociales y programas complejos dirigidos a familias, escuelas o comunidades.
Se excluyeron los programas destinados principalmente a la prevención de la adquisición de la adicción. El resultado primario fue el tabaquismo después de al menos seis meses de seguimiento entre los que fumaron al inicio del estudio.
Dos revisores evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los ensayos candidatos y extrajeron los datos. Se evaluaron los estudios incluidos para el riesgo de sesgo utilizando la metodología Cochrane estándar y los agrupamos por tipo de intervención y por la base teórica de la intervención.
Cuarenta y un ensayos que involucraron a más de 13,000 jóvenes cumplieron con los criterios de inclusión (26 ensayos controlados aleatorios individuales y 15 ensayos aleatorizados por grupos).
Se juzgó que la mayoría de los estudios tienen un riesgo de sesgo alto o poco claro en al menos un dominio. Las intervenciones fueron variadas, y la mayoría adoptó formas de asesoramiento individual o grupal, con o sin materiales adicionales de autoayuda para formar intervenciones complejas.
Ocho estudios utilizaron principalmente intervenciones informáticas o de mensajería, y cuatro estudios pequeños utilizaron intervenciones farmacológicas (parche de nicotina o goma de mascar o bupropión).
Hubo evidencia de un efecto de intervención para el asesoramiento grupal (9 estudios, cociente de riesgo (RR) 1,35, intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,03 a 1,77), pero no para el asesoramiento individual (7 estudios, RR 1,07, IC del 95%: 0,83 a 1.39), métodos mixtos (8 estudios, RR 1.26, IC 95% 0.95 a 1.66) o las intervenciones de computadora o mensajería (RR agrupados entre 0.79 y 1.18, 9 estudios en total).
No hubo pruebas claras de la efectividad de las intervenciones farmacológicas, aunque los intervalos de confianza fueron amplios (estudios de terapia de reemplazo de nicotina 3, RR 1,11; IC del 95%: 0,48 a 2,58; RR del estudio de bupropión 1 1,49; IC del 95%: 0,55 a 4,02).
Ningún subgrupo impidió la posibilidad de un efecto clínicamente importante. Los estudios de farmacoterapias informaron algunos eventos adversos considerados relacionados con el tratamiento del estudio, aunque la mayoría fueron leves, mientras que no se informaron eventos adversos en los estudios de intervenciones conductuales.
La certeza en los hallazgos para todas las comparaciones es baja o muy baja, principalmente debido a la heterogeneidad clínica de las intervenciones, la imprecisión en las estimaciones del tamaño del efecto y los problemas de riesgo de sesgo.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:
Existe evidencia limitada de que el apoyo conductual o la medicación para dejar de fumar aumentan la proporción de jóvenes que dejan de fumar a largo plazo.
Los hallazgos son más prometedores para las intervenciones conductuales basadas en grupos, pero la evidencia sigue siendo limitada para todos los tipos de intervención. Sigue existiendo la necesidad de ensayos controlados aleatorios bien diseñados, adecuadamente potenciados, de intervenciones para esta población de fumadores.
* Fanshawe TR, Halliwell W, Lindson N, Aveyard P, Livingstone-Banks J, Hartmann-Boyce J. Tobacco cessation interventions for young people. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 17;11:CD003289. doi: 10.1002/14651858.CD003289.pub6.
