La elevación de la creatina quinasa-MB en pacientes con disección aórtica aguda predice peores resultados hospitalarios
Investigadores que se desempeñan en el Centro de Emergencias, en el Laboratorio Estatal Clave de Enfermedades Cardiovasculares de China, en el Centro Nacional de Enfermedades Cardiovasculares, en el Centro Nacional de Investigación Clínica de Enfermedades Cardiovasculares, en el Hospital Fuwai, en la Academia China de Ciencias Médicas y en la Facultad de Medicina de la Unión de Pekín, publicaron en la edición del 23 de noviembre de 2024 del International Journal of Cardiology. Heart & Vasculature los resultados de un estudio en el que evaluaron en pacientes portadores de
disecciones aórticas agudas, los niveles de la determinación de creatinin kinasa MB*.
Tal será el tema de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Para introducirse en la materia de su análisis los autores señalaron que la disección aórtica aguda (DA) es una afección potencialmente mortal asociada con altas tasas de morbilidad y mortalidad, y sigue siendo un desafío diagnosticarla y tratarla.
El sistema de clasificación de Stanford divide las disecciones en 2 categorías según si la aorta ascendente está involucrada o no, independientemente del sitio de origen:
Tipo A: todas las disecciones que involucran la aorta ascendente;
Tipo B: todas las disecciones que no incluyen la aorta ascendente.
La DA aguda puede involucrar arterias coronarias, lo que resulta en su afectación y/o mala perfusión miocárdica
La afectación aguda coronaria fue un predictor independiente de resultados adversos en pacientes sometidos a cirugía por DA aguda tipo A.
La lesión cardíaca puede estar indicada por concentraciones químicas obtenidas del músculo cardíaco herido.
Los marcadores cardíacos como las troponinas I y T, la creatina quinasa (CK), la CK-MB y la LDH se liberan en la circulación durante la disfunción cardíaca aguda.
La CK-MB existe principalmente en las células del miocardio y tiene una alta sensibilidad y especificidad como indicador de lesión miocárdica.
Además, el daño muscular no cardíaco grave también aumenta parcialmente la CK-MB.
La relación entre los niveles de CK-MB y el pronóstico durante la hospitalización en pacientes con disección aórtica aguda tipo A o tipo B (independientemente de la afectación de la arteria coronaria) sigue sin estar clara.
Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo evaluar la asociación entre los niveles basales de CK-MB y el riesgo de mortalidad hospitalaria por cualquier causa en pacientes con disección aórtica aguda tipo A y tipo B y explorar su valor predictivo.
En síntesis y reiterando lo expresado, el objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre la banda miocárdica de creatina quinasa basal (CK-MB) y el riesgo de mortalidad por cualquier causa intrahospitalaria en pacientes con disección aórtica aguda tipo A y tipo B, y explorar el valor predictivo de la CK-MB.
A tales fines, se realizó un análisis retrospectivo de un solo centro en 552 pacientes con EA aguda
tipo A 329 pacientes,
tipo B 223 pacientes.
Los resultados fueron la incidencia de mortalidad hospitalaria por todas las causas.
Se utilizó la curva de Kaplan-Meier para comparar el riesgo de muerte por todas las causas en dos grupos
grupo con CK-MB normal y
grupo con CK-MB elevada).
Se realizó el modelo de regresión de Cox y splines cúbicos restringidos (RCS) para evaluar la relación entre CK-MB y los resultados.
Se realizó un análisis estratificado en función del sexo, la edad (<50 años o ≥ 50 años) y la cirugía o la terapia endovascular.
Las curvas de Kaplan-Meier mostraron diferencias estadísticamente significativas en los resultados entre los diferentes grupos de niveles de CK-MB para los pacientes con DA aguda de tipo A y tipo B.
El análisis de regresión de Cox reveló que el riesgo de mortalidad intrahospitalaria fue significativamente alto en los grupos con CK-MB elevada para los pacientes con EA aguda de tipo A y tipo B.
La curva RCS reveló que la CK-MB se correlacionó de manera no lineal y en forma de J con la mortalidad por todas las causas intrahospitalaria para los pacientes con DA aguda de tipo A, y se correlacionó linealmente con la mortalidad por todas las causas intrahospitalaria para los pacientes con DA aguda de tipo B.
Discutiendo estos resultados, los autores recordaron que este estudio evaluó retrospectivamente la asociación entre la CK-MB basal y el riesgo de mortalidad por todas las causas intrahospitalarias en pacientes con DA aguda tipo A y tipo B.
Los resultados demostraron que las elevaciones de CK-MB se asociaron de forma independiente con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas en el hospital en pacientes con DA aguda tipo A.
En el modelo univariado, las elevaciones de CK-MB se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas en el hospital para pacientes con DA aguda tipo B.
La CK-MB se correlacionó de forma no lineal y en forma de J con el riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes con DA aguda tipo A, los pacientes con CK-MB <6,239 o ＞10,995 tuvieron un riesgo significativamente alto de mortalidad por todas las causas.
Asimismo, la CK-MB se correlacionó linealmente con la mortalidad hospitalaria por todas las causas para pacientes con DA aguda tipo B.
El análisis de subgrupos en este estudio sugirió una interacción significativa entre la CK-MB y la cirugía o la terapia endovascular en el grupo de DA aguda tipo A.
Este fue el primer estudio que investigó el valor pronóstico intrahospitalario de la CK-MB para predecir la mortalidad por cualquier causa en pacientes con DA aguda.
La CK-MB puede ser un marcador potencial para predecir de forma independiente la mortalidad por cualquier causa en pacientes con DA aguda.
Para estos pacientes, la lesión cardíaca es crítica para el pronóstico.
Las más importantes son la obstrucción funcional del origen coronario por el proceso de disección de la membrana y la extensión de la disección al vaso coronario.
Según investigaciones anteriores, el 21 % de las DA agudas de tipo A tienen afectación de la arteria coronaria.
Dado que la etiología de la afectación coronaria debido a la DA aguda es diferente de la de la enfermedad coronaria común, este compromiso no conduce necesariamente a la necrosis miocárdica a la misma velocidad.
El infarto agudo de miocardio es el tipo más grave de afectación coronaria y las presentaciones clínicas varían según el grado de afectación.
Un estudio previo mostró que el 2,4 % de los pacientes con DA aguda de tipo A presentaron IAMCEST, con una tasa de mortalidad tan alta como el 84,4 %.
En un pequeño porcentaje de los participantes de este estudio se diagnosticó infarto agudo de miocardio (tipo A 1,82 %, tipo B 0,90 %).
No hubo una diferencia apreciable en la mortalidad intrahospitalaria por todas las causas entre pacientes con y sin infarto agudo de miocardio para el tipo A, pero para el tipo B los pacientes con infarto agudo de miocardio tuvieron una mortalidad por todas las causas intrahospitalaria significativamente mayor que aquellos sin infarto agudo de miocardio (P = 0,002).
Esto puede tener algo que ver con el tamaño limitado de la muestra de este estudio.
Ciertos participantes en el mismo exhibieron marcadores cardíacos aumentados a pesar de que no se encontraron con infarto agudo de miocardio.
El infarto agudo de miocardio se diagnosticó en un pequeño porcentaje de pacientes (tipo A 1,82 %, tipo B 0,90 %).
Sin embargo, las tasas de aparición
totales de CK-MB elevadas (>25 U/L),
AST (>40 U/L),
LDH (>245 U/L) y
CK (>200 U/L)
fueron 46 (13,98 %),
63 (19,15 %),
89 (27,05 %) y
60 (18,24 %), respectivamente
para pacientes con EA aguda tipo A.
Las tasas totales de aparición de
CK-MB elevada (>25 U/L),
AST (>40 U/L),
LDH (>245 U/L) y
CK (>200 U/L) fueron
19 (8,52 %),
19 (8,52 %),
54 (24,22 %) y
33 (14,80 %), respectivamente
para pacientes con DA aguda de tipo B.
La proporción de marcadores cardíacos aumentados fue mayor en el tipo A que en el tipo B, lo que podría deberse a que la aorta ascendente no está involucrada en la EA aguda de tipo B.
El análisis de sensibilidad indicó que los resultados no cambiaron materialmente incluso después de excluir a los pacientes con antecedentes de ruptura de DA o infarto agudo de miocardio.
Según la investigación, la DA es una afección complicada y multifacética donde la trombosis y la inflamación son factores clave.
Se cree que el sistema fibrinolítico y la respuesta inflamatoria se activan en pacientes con DA.
Los glóbulos blancos son una medida de la inflamación sistémica, mientras que el dímero D representa principalmente la actividad del sistema fibrinolítico.
Investigaciones previas demostraron que los niveles de dímero D eran un predictor independiente de la mortalidad hospitalaria por DA aguda de tipo A.
En este estudio, tanto para la DA aguda de tipo A como para la de tipo B, el grupo con CK-MB aumentada tuvo niveles significativamente más altos de glóbulos blancos, plaquetas, dímero D, LDH y AST que el grupo con CK-MB normal (todos P < 0,05).
El desequilibrio del suministro y la demanda de oxígeno del miocardio causado por la frecuencia cardíaca rápida también es una posible causa.
En este estudio, para la DA aguda de tipo B, el grupo con CK-MB aumentada tuvo una frecuencia cardíaca significativamente más alta que el grupo con CK-MB normal (90 frente a 77 latidos/min, P = 0,023).
La DA aguda también puede causar daño a los cardiomiocitos a través del estrés.
El inicio de la DA aguda puede desencadenar el sistema simpático suprarrenal y causar una gran liberación de catecolaminas, junto con un dolor insoportable e inestabilidad hemodinámica.
Otras posibles causas de daño miocárdico y aumento de los marcadores miocárdicos en la DA aguda incluyeron el aumento de la carga de presión del ventrículo izquierdo causado por la presión arterial elevada, el aumento de la carga de volumen del ventrículo izquierdo causado por la insuficiencia aórtica aguda y la hipoperfusión miocárdica causada por insuficiencia cardíaca o shock .
El análisis de subgrupos en este estudio sugirió una interacción significativa entre CK-MB y cirugía o terapia endovascular en el grupo de DA aguda tipo A, pero no en el grupo de tipo B.
La disparidad en el grado en que la cirugía afecta la DA tipo A y tipo B puede ser la causa de esto.
La cirugía tiene un impacto importante en el pronóstico de los pacientes con DA aguda tipo A, pero tiene un impacto menor en los pacientes con DA aguda tipo B.
Con base en la regresión de Cox por pasos,
- el género [HR, 2,120 (IC del 95 %, 1,183-3,797) P = 0,012],
- el dímero D [HR, 1,036 (IC del 95 %, 1,003-1,071) P = 0,034] y
- la cirugía [HR, 0,019 (IC del 95 %, 0,009-0,041) P < 0,001]
se identificaron como factores de confusión estadísticamente significativos para los pacientes con DA aguda tipo A.
Mientras que para los pacientes con DA aguda tipo B,
– la edad [HR, 1,098 (IC del 95 %, 1,032-1,169) P = 0,003],
- la frecuencia cardíaca [HR, 1,052 (IC del 95 %, 1,021-1,083) P = 0,001] y –
- la terapia endovascular [HR, 0,083 (IC del 95 %, 0,014-0,479) P = 0,005] se identificaron como estadísticamente significativos.
La experiencia de 20 años del Registro Internacional de DA aguda mostró que la tasa de mortalidad hospitalaria de los pacientes que presentaban DA aguda tipo A disminuyó significativamente del 31 % al 22 %, principalmente debido a una disminución de la mortalidad quirúrgica del 25 % al 18 %, pero la tasa de mortalidad médica se mantuvo alta (57 %) y no cambió con el tiempo.
Por el contrario, en el caso de la DA aguda de tipo B, los pacientes tratados solo con terapia médica o tratamiento endovascular tuvieron una mortalidad hospitalaria menor que los pacientes tratados quirúrgicamente (8,8 % y 9,1 % frente a 30,8 %, respectivamente; P < 0,001) Tsai et al., 2007;116 I150–156.
En este estudio, la mortalidad quirúrgica hospitalaria fue del 4,6 % y la tasa de mortalidad médica fue del 76,9 % para los pacientes con DA aguda de tipo A.
Para los pacientes con DA aguda de tipo B,
- la mortalidad quirúrgica hospitalaria fue del 2,1 %,
- la mortalidad por tratamiento endovascular fue del 1,4 % y
- la mortalidad por terapia médica fue del 19,4 %.
Este estudio tuvo varias limitaciones reconocidas por los autores
En primer lugar, se realizó en un solo centro y fue retrospectivo, por lo que los resultados deben interpretarse con cautela.
Aunque se ajustaron diversas variables y se realizó un análisis de subgrupos, no se pudo excluir por completo la influencia de posibles factores de confusión en el resultado.
En segundo lugar, el tamaño de la muestra del estudio fue moderado y se necesitan estudios de cohorte con muestras de gran tamaño para respaldar las conclusiones de investigación.
En tercer lugar, este estudio analizó solo la CK-MB inicial sin observación dinámica.
Por último, dado que este estudio solo incluyó a pacientes chinos, puede que no sea apropiado generalizar los hallazgos a otras etnias.
Concluyendo, en este estudio, se reveló por primera vez el valor predictivo de la CK-MB para el riesgo de mortalidad por cualquier causa en el hospital en pacientes con DA aguda tipo A y tipo B.
Las elevaciones de la CK-MB se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa en el hospital en pacientes con DA aguda tipo A y tipo B, y se asociaron de forma independiente con un mal pronóstico en pacientes de tipo A.
La CK-MB puede ser un marcador potencial para predecir la mortalidad hospitalaria por cualquier causa en pacientes con DA aguda.
* Xin Y, Lyu S, Yang Y. Creatine kinase-MB elevation in patients with acute aortic dissection predict worse in-hospital outcomes. Int J Cardiol Heart Vasc. 2024 Nov 23;56:101566. doi: 10.1016/j.ijcha.2024.101566. PMID: 39650752; PMCID: PMC11621597.
