La mejor derivación del ECG utilizando el intervalo QT corregido para predecir el riesgo de torsade de pointes inducida por fármacos
Investigadores que se desempeñan en el Departamento de Medicina de Emergencia de la Facultad de Medicina, del Hospital Vajira, Universidad Navamindradhiraj, de Bangkok, Tailandia publicaron en la edición del 8 de septiembre de 2024 de Archives of Academic Emergency Medicine los resultados de un estudio pronóstico comparativo que se propuso determinar la mejor derivación del ECG de 12 derivaciones utilizando el QTc para predecir el riesgo de Torsades inducidas por drogas*.
La torsade de pointes (TdP) es una taquiarritmia ventricular potencialmente mortal asociada con un intervalo QT prolongado.
Se sabe que varios xenobióticos causan prolongación del intervalo QT, especialmente los fármacos antiarrítmicos de las clases IA, IC y III, y se ha descubierto que desencadenan la TdP.
Estudios de cohorte a gran escala de individuos con síndrome de QT largo congénito (LQTS) indican que el riesgo de TdP aumenta un 5-7% cada 10 ms de prolongación del QTc.
Dado que el intervalo QT es una herramienta importante para la predicción del riesgo de TdP, los detalles sobre cómo se mide en un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones pueden afectar la estratificación del riesgo de su prolongación inducida por fármacos y las consiguientes eventuales TdP.
Estos diversos aspectos de los métodos para la medición del QT incluyen:
1) qué derivación o qué conjuntos de derivaciones se miden en el ECG de 12 derivaciones,
2) métodos de tangente frente a umbral a utilizar, y
3) medición manual frente a automatizada.
Los datos disponibles sugieren que los intervalos QT informados en las impresiones de ECG de las máquinas comerciales automatizadas de ECG de 12 derivaciones no son confiables en comparación con los de las mediciones manuales.
Como resultado, es preferible la medición manual del intervalo QT.
Sin embargo, varios factores afectan las mediciones manuales del intervalo QT, como la determinación del origen de la onda QRS, la morfología de la onda T (como la onda T bifásica, la onda T plana), el final de la onda T, los métodos de tangente frente a umbral, la elección de la derivación del ECG, el número de complejos por derivación y la variabilidad inter/intraobservador.
Las fórmulas de corrección del intervalo QT pueden no ser técnicamente parte de la medición del intervalo QT, pero permiten la comparación de los intervalos QT obtenidos a varias frecuencias cardíacas, lo que es una variable importante.
Los intervalos QT en un mismo ECG tienen diferente duración en diferentes derivaciones debido al vector espacial del punto de inicio de la onda Q, el punto final de la onda T y también el eje de cada ECG.
La derivación con el eje perpendicular al vector espacial de cualquiera de los puntos antes mencionados tiene el intervalo más corto.
El inicio de la onda Q en las derivaciones V1-V3 suele preceder al de V4-V6, y en las derivaciones de las extremidades, y la diferencia se debe a un inicio asincrónico de la onda Q, que puede ser de hasta 20 ms.
En un ECG de sujetos normales, la discrepancia entre el intervalo QT más corto y el más largo puede alcanzar hasta 50-65 ms.
Históricamente, Bazett utilizó la derivación II para la medición del intervalo QT en 1920.
La derivación II se utilizó a menudo porque a principios de la década de 1900 no había derivaciones precordiales y los ejes vectoriales de todas las ondas apuntan a la derivación II, lo que hace que la derivación II sea fácilmente reconocible.
Además, se descubrió que la derivación II tenía el intervalo QT más largo en el síndrome de QT largo congénito.
Cien años después, la derivación II todavía se sugiere comúnmente como la derivación de elección para la medición del intervalo QT.
Isbister et al. sugieren medir el intervalo QT de más de una derivación y usar la mediana de los datos obtenidos.
Otro estudio sugiere elegir el intervalo QT más largo, que se encuentra principalmente en la derivación V2 o V3.
Un estudio sobre la precisión del intervalo QT para predecir la muerte arrítmica, realizado en 3 poblaciones (población general, infarto agudo de miocardio (IM) e IM secuelar) encontró que el intervalo QT más largo en el ECG de 12 derivaciones proporcionó la mayor precisión pronóstica para la muerte o la arritmia ventricular.
Sin embargo, los autores recomendaron utilizar una media de los tres intervalos QT más largos en su lugar, debido a la capacidad de limitar los errores de medición de la medición de una sola derivación individual, mientras que la media de los tres intervalos QT más largos proporcionó una precisión pronóstica similar.
Curiosamente, los resultados del estudio también revelaron que el intervalo QT de diferentes derivaciones proporcionó diferentes precisiones pronósticas para la muerte o la arritmia fatal en sus 3 poblaciones de estudio.
Sin embargo, un estudio tan informativo no se ha realizado en el contexto de la prolongación del intervalo QT inducida por fármacos, sino solo en aquellos con afecciones cardíacas patológicas.
En este estudio tailandés, el objetivo de los autores fue determinar una derivación o un conjunto de derivaciones de elección para la medición del intervalo QT para proporcionar el mayor rendimiento pronóstico en la predicción de TdP inducida por fármacos.
Para resumir todo lo expresado, debe mencionarse que la torsade de pointes (TdP) es una complicación mortal de la prolongación del intervalo QT inducida por fármacos.
Cada una de las 12 derivaciones de un electrocardiograma (ECG) tiene una longitud diferente del intervalo QT y, por lo tanto, podría tener un rendimiento diferente en la predicción pronostica de la TdP.
Por ello, este estudio tuvo como objetivo determinar la mejor derivación o conjunto de derivaciones del ECG en este sentido.
Este fue un estudio comparativo de precisión pronóstica utilizando un diseño de recolección de datos de dos puertas.
La población en este estudio procedió de dos fuentes, un grupo de casos (pacientes que habían tenido TdP inducida por fármacos, que se identificaron a través de una búsqueda sistemática en Medline) y un grupo de control (aquellos que habían sufrido una sobredosis de fármacos que prolongaban el intervalo QT, que incluyó pacientes que estaban bajo la consulta de los Servicios de Toxicología Médica).
Se calcularon las áreas bajo la curva característica operativa del receptor (AUROC) del QT corregido por la frecuencia cardíaca (QTc) en cada derivación individual del ECG y de una media/mediana del QTc de un conjunto de derivaciones del ECG (prueba de índice de 17) para predecir el riesgo de TdP y se compararon entre sí, tratando de encontrar la mejor derivación para este propósito.
Las mediciones del intervalo QTc fueron realizadas por cuatro investigadores (fiabilidad entre evaluadores 0,95).
Finalmente, se incluyeron 136 y 148 ECG de casos y controles de TdP, respectivamente.
La derivación V3 tuvo la frecuencia más alta del intervalo QTc más largo, entre las derivaciones.
La derivación que tenía el QTc más largo produjo el AUROC más alto en la predicción de TdP independientemente de las fórmulas de corrección de QT (QTcFRA=0,9915, QTcRTH=0,9893, QTcBZT=0,9904).
El QTc medio de 3 derivaciones (derivación II, más dos de las derivaciones V2-V4), y un QTc mediano de 6 derivaciones (I, II, aVF, V2, V4, V6) proporcionaron un rendimiento general similar para la predicción de TdP (independientemente del tipo de fórmula de QTc).
La medición del intervalo QT en el estudio tailandés comenzó con la exclusión de los ECG que comprendían cualquier derivación con intervalos QT no medibles (onda T plana).
Se encontró que los intervalos QT no medibles se encontraron con mayor frecuencia en las derivaciones aVL (30,1 %), I (15,6 %), III (12,0 %), V1 (10,8 %), aVR (9,6 %) y aVF (9,6 %).
Estos hallazgos fueron similares a los de un estudio previo de 38 voluntarios sanos, en quienes se encontraron principalmente intervalos QT no medibles en las derivaciones III, aVL, aVF y V1.
Por el contrario, este estudio que se está analizando demostró que los intervalos QT no medibles fueron menos comunes en las derivaciones V3 (1,2 %) y V2 (1,2 %), y no se encontraron en la derivación II en absoluto.
Después de ordenar todas las derivaciones individuales por la frecuencia de las que tuvieron el QTc más largo, las dos derivaciones que lo tuvieron fueron las derivaciones V2 y V3, lo que fue consistente con la Declaración científica AHA/ACCF/HRS de 2009 de que la derivación que mostró el QT más largo fue generalmente V2 o V3, porque el origen del complejo QRS en estas derivaciones comenzó antes en comparación con las derivaciones de las extremidades en cuestión de aproximadamente 20 ms.
Para el AUROC de las derivaciones individuales, el orden desde la más grande hasta la más pequeña fue diferente según los diferentes métodos de corrección del QT.
Sin embargo, hubo algunas similitudes, por ejemplo, en las fórmulas de Framingham y Rautaharju, las dos AUROC más grandes de las derivaciones individuales fueron de la derivación aVL y III, lo que fue consistente con los hallazgos informados en el estudio de Lund et al..
El estudio encontró que la derivación con la mayor precisión se ubicó en la derivación II, III o aVL, pero nunca se ubicó en ninguna derivación precordial.
En contraste con las mayores AUROC de las fórmulas de Framingham y Rautaharju, con Bazett, se encontró que el QTc de muchas derivaciones precordiales como V3, V5 y V6 tenía las mayores AUROC, y no de las derivaciones de las extremidades.
El estudio de Raicharoen y cols* también encontró que el QTc más largo en cualquier sujeto, independientemente de las fórmulas de corrección del QT, siempre proporcionó el AUROC más alto para predecir la TdP.
Este hallazgo interesante fue idéntico a un estudio previo, incluso considerando que dicho estudio se realizó en un entorno diferente.
El estudio se realizó sobre la precisión pronóstica de diferentes derivaciones de ECG para predecir cualquier muerte arrítmica y se observó que la anomalía del QT se debía a afecciones cardíacas y no a medicamentos.
Para poder identificar una derivación de ECG que tuviera el QTc más largo, habría que medir el intervalo QT de las 12 derivaciones porque el QTc más largo no se fija en una derivación en particular todo el tiempo en cualquier individuo.
Esto sería un trabajo que demandaría mucho tiempo y sería menos satisfactorio en entornos clínicos, especialmente en una situación como trabajar en el servicio de urgencias.
Como resultado, no sería práctico para la práctica clínica, aunque el QTc más largo proporciona el mejor rendimiento predictivo para un resultado adverso grave como la TdP.
Una mejor opción pareció ser encontrar un QTc de cualquier derivación fija o un conjunto de derivaciones que proporcionaran un AUROC similar con la derivación que tuviera el QTc más largo para poder predecir el resultado mortal, como tener TdP, con mayor precisión.
Al principio, los autores creyeron que una derivación que tuviera el QTc más largo con mayor frecuencia sería la indicada; sin embargo, su estudio demostró que ese no era el caso.
La razón pudo ser que, aunque las derivaciones V2-V4 tuvieron con mayor frecuencia el QTc más largo, solo lo tuvieron en un rango de 16-23% de todos los sujetos.
Intentaron usar el QTc medio de V2-V4, las derivaciones con el QTc más largo con mayor frecuencia, pero esto aún no dio un rendimiento comparable al del QTc más largo.
Sorprendentemente, descubrieron que un QTc medio de tres derivaciones que contenían la derivación II y dos derivaciones cualesquiera de V2-V4 (II, V2, V3; o II, V2, V4; o II, V3, V4) ofrecía un rendimiento muy bueno y fue comparable al AUROC del QTc más largo.
Este hallazgo fue consistente en todas las fórmulas de corrección del QT.
Isbister et al. sugirieron utilizar un QTc mediano de 6 derivaciones, como las derivaciones I, II, aVF, V2, V4 y V6.
Los resultados de los autores tailandeses encontraron que el AUROC de la mediana de esas 6 derivaciones también fue comparable al AUROC del QTc de la derivación con el QTc más largo.
El uso del QTc mediano de 6 derivaciones acortaría a la mitad el tiempo para medir el intervalo QT de 12 derivaciones para encontrar la más larga.
En este punto, sostienen que tanto el QTc mediano de 6 derivaciones como el QTc medio de 3 derivaciones (derivación II + dos derivaciones cualesquiera de V2-V4) podrían usarse en lugar del QTc más largo, ya que ambos proporcionaron AUROC comparables para la predicción de TdP.
Sin embargo, para ahorrar tiempo, sugieren utilizar el QTc medio de 3 derivaciones (derivación II + dos cualesquiera de las derivaciones V2-V4), porque esto consume menos tiempo y al mismo tiempo mantiene el rendimiento general más alto de la prueba para predecir TdP.
Si el intervalo QT en la derivación II no se puede medir, entonces proponen usar la mediana de 6 derivaciones (no importa si una o dos derivaciones en el conjunto no se pudieran medir, porque, para la mediana, la que está en el medio (o el promedio de dos números en el medio, si el número de datos en el conjunto es par) es el representativo del conjunto).
El estudio tuvo algunas limitaciones debido a la naturaleza del resultado de la enfermedad, TdP.
Debido a la rara incidencia de TdP inducida por fármacos, utilizaron un diseño de casos y controles de diagnóstico (dos puertas) para esta población de estudio, en lugar de utilizar un diseño de cohorte (una puerta) como se recomienda para un estudio de pronóstico/diagnóstico.
Sin embargo, el diseño de casos y controles se sugiere para la etapa temprana de un estudio de diagnóstico/pronóstico.
Este diseño de casos y controles de diagnóstico puede haber inflado la precisión de la prueba en este estudio; sin embargo, los autores no pretendíeron utilizar la «precisión absoluta» de las pruebas índice en cuanto a qué tan precisas son esas pruebas para predecir el resultado principal.
En cambio, pretendíeron comparar qué prueba índice era relativamente la mejor (la mayor precisión o precisión comparable, pero que consumía menos tiempo).
Por lo tanto, se necesita un estudio prospectivo para verificar los resultados de este estudio y ver si tiene algún impacto clínico.
En segundo lugar, no intentaron encontrar ningún punto de corte para los intervalos QT corregidos.
En el ámbito clínico, los médicos utilizan el intervalo QT corregido con un valor de corte para definir la prolongación del intervalo QT.
Esto podría limitar la aplicabilidad de este estudio.
El propósito fue no añadir complejidad a este estudio ni hacerlo demasiado largo.
Consideraron que el análisis fue preliminar y aseguraron que continuarían con el plan para los próximos estudios de encontrar valores de corte de cada prueba índice y compararlos entre sí para ver si el número de corte del intervalo QT más largo todavía puede predecir mejor la TdP.
Finalmente concluyeron que el QTc más largo proporcionó el mayor AUROC para predecir la TdP inducida por fármacos; sin embargo, el QTc más largo no se encontró en una derivación individual fija en ningún paciente.
Para identificar el QTc más largo a partir de un ECG de 12 derivaciones, uno debe medir el intervalo QT de las 12 derivaciones, y hacerlo requiere mucho tiempo.
En cambio, usar un QTc medio de tres derivaciones que contienen la derivación II, más dos de las derivaciones V2-V4 fue menos lento y proporcionó una precisión general de la prueba comparable al QTc más largo, independientemente de las fórmulas de corrección del QT.
Sin embargo, el impacto clínico potencial de este hallazgo debe verificarse en un estudio prospectivo, afirmaron.
* Raicharoen T, Vassasunthorn S, Othong R. The Best ECG Lead for Predicting the Risk of Drug-Induced Torsade De Pointes Using Corrected QT Interval: A Comparative Prognostic Study. Arch Acad Emerg Med. 2024 Sep 8;13(1):e5. doi: 10.22037/aaem.v12i1.2323. PMID: 39318863; PMCID: PMC11417636.
