La variabilidad glucémica como nuevo factor de riesgo cardiovascular
En la edición del 4 de agosto de 2021 del International Journal of Molecular Sciences, un grupo de investigadores italianos publicó una revisión que abordó el tema del papel de la variabilidad glucémica como novedoso factor de riesgo estudiado, y el rol que desempeña en los trastornos cardiovasculares*.
Los autores comienzan señalando que la diabetes mellitus (DM) es un factor de riesgo bien conocido de ECV y que según la puntuación de riesgo de Framingham, que es uno de los algoritmos más utilizados para estimar el riesgo cardiovascular de un individuo a 10 años, los pacientes con DM muestran una mayor incidencia de eventos cardiovasculares y tienen un riesgo de mortalidad cardiovascular de 2 a 4 veces mayor.
Recientemente, la atención se ha centrado en la variabilidad de la glucosa (VG) como factor de riesgo independiente subyacente al riesgo de ECV además de la hiperglucemia per se.
Hay tres componentes principales de la disglucemia en pacientes con DM: la hiperglucemia crónica, la hipoglucemia y la variabilidad glucémica (VG).
El término clínico VG se refiere biológicamente a las oscilaciones de la glucosa en sangre que se producen a lo largo del día (VG a corto plazo), incluidos los periodos de hipoglucemia y los aumentos de glucosa posprandial, así como las oscilaciones de la glucosa en sangre que se producen al mismo tiempo en diferentes días (VG a largo plazo).
Se ha planteado la hipótesis de que tanto la VG a corto como a largo plazo son perjudiciales.
En particular, varios estudios demostraron que un control glucémico deficiente prolongado se asocia con peores resultados en los pacientes con ECV.
Estudios recientes demostraron que las oscilaciones de la glucosa se asociaron más significativamente con enfermedades relacionadas con la aterosclerótica que la hiperglucemia crónica en pacientes con DM tipo 2 (DM2).
Además, la VG elevada, en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), se asoció con un aumento de los acontecimientos adversos cardiovasculares mayores (MACE) y cerebrovasculares (MACCE).
Asimismo, la VG elevada, experimentada por los pacientes después de una cirugía cardíaca, dio lugar a complicaciones importantes y resultados adversos.
Los mecanismos que podrían explicar los efectos deletéreos de la VG sobre las complicaciones cardiovasculares podrían estar relacionados con el estrés oxidativo, con una mayor producción de especies reactivas de oxígeno (ROS), coagulación, inflamación vascular y disfunción endotelial.
De hecho, se demostró que las oscilaciones glucémicas causan un estrés oxidativo significativo y una inflamación en las células endoteliales, aumentan la adhesión de los monocitos a las células endoteliales y aumentan la apoptosis de las células endoteliales .
En consecuencia, las recomendaciones de tratamiento actuales para pacientes con DM ponen un gran énfasis en monitorear y controlar de cerca los niveles glucémicos para mejorar los resultados CV.
Curiosamente, las nuevas tecnologías de medición continua de glucosa (MCG) permiten a los médicos recopilar datos de glucosa no sesgados en condiciones de vida habituales.
Los datos de MCG han revelado que (i) la glucemia es un parámetro estrictamente estable en sujetos sanos, y (ii) las fluctuaciones aberrantes persistentes de la glucosa están bien controladas por estos nuevos dispositivos aplicables.
A la luz de lo anterior, la presente revisión tuvo como objetivo aclarar el conocimiento sobre el papel de la VG en la aparición y progresión de la enfermedad cardiovascular. Además, de centrarse en la importancia de identificar y adoptar estrategias terapéuticas correctas para obtener una reducción efectiva de la variabilidad y, por tanto, una traducción beneficiosa de los resultados de la CV.
Estas observaciones determinaron que se plantearan las siguientes perspectivas y conclusiones futuras:
La variabilidad glucémica, medida como oscilaciones de la glucosa intradía e interdiarias, a menudo se subestima, pero sigue siendo un aspecto relevante en el tratamiento de los pacientes con DM.
Se ha demostrado ampliamente que tanto la VG como la hiperglucemia causan efectos perjudiciales similares en el sistema cardiovascular. Sin embargo, ahora se reconoce que las vías que conducen a las complicaciones cardiovasculares de la VG y la hiperglucemia sostenida son bastante diferentes.
De hecho, la VG también podría considerarse un parámetro importante para estratificar mejor el riesgo cardiovascular de estos pacientes. Sin embargo, la evidencia de que el tratamiento de la VG alta es beneficiosa para reducir los resultados cardiovasculares es aún escasa, y se están llevando a cabo investigaciones de nuevos enfoques terapéuticos para el control de la VG.
Esta revisión destacó la importancia de diseñar ensayos clínicos ad hoc con medidas estandarizadas de VG, que incluyan sistemas MCG en pacientes cardiovasculares. De hecho, estudios bien diseñados con dispositivos de monitorización avanzados revelarán el momento y la dosis correctos de agentes hipoglucemiantes con resultados beneficiosos en términos de reducción de VG.
Es de destacar que estos dispositivos son herramientas que permiten medir la glucosa de forma continua, dando lecturas cada 5 minutos. Se componen de un sensor que posee un filamento flexible que se inserta debajo de la piel y que tiene una vida de 6-14 días (según el modelo en cuestión) y un transmisor que envía la señal a un dispositivo receptor (monitor) para informarnos de la lectura.
Además de estos aspectos clínicos, los investigadores se centraron en el papel esencial del enfoque traslacional para investigar e identificar los mecanismos moleculares perjudiciales generados por un control glucémico deficiente.
Sin embargo, la mayoría de los estudios in vitro se realizaron en células inmortalizadas con tratamientos dependientes del operador, que no se asemejan a las complejas condiciones humanas.
Por lo tanto, los estudios sobre células primarias, sistemas de co-cultivo y biorreactores automatizados serán cruciales para mejorar el conocimiento de las vías moleculares involucradas en efectos de alto VG. A su vez, estos enfoques ayudarán a identificar nuevas estrategias terapéuticas destinadas a proteger las células de los efectos nocivos de la variabilidad..
En conclusión, los autores subrayaron la necesidad de
(1) estandarizar y automatizar las mediciones de VG para obtener datos claros y comparables;
(2) integrar aspectos clínicos, celulares y moleculares vinculados a un VG alto en los resultados cardiovasculares; y
(3) diseñar estudios adecuados para perfeccionar las estrategias terapéuticas que reduzcan eficazmente las consecuencias celulares y moleculares causadas por una VG elevada en pacientes con DM.
* Alfieri V, Myasoedova VA, Vinci MC, Rondinelli M, Songia P, Massaiu I, Cosentino N, Moschetta D, Valerio V, Ciccarelli M, Marenzi G, Genovese S, Poggio P. The Role of Glycemic Variability in Cardiovascular Disorders. Int J Mol Sci. 2021 Aug 4;22(16):8393. doi: 10.3390/ijms22168393. PMID: 34445099; PMCID: PMC8395057.
