Las complicaciones macrovasculares relacionadas con la diabetes se asocian con un mayor riesgo de complicaciones microvasculares
Investigadores que se desempeñan en instituciones médicas de la R. P. China realizaron un estudio prospectivo en pacientes portadores de diabetes tipo I y II en los que analizaron la relación entre las complicaciones macro y microvasculares de su condición y publicaron sus observaciones en la edición del 4 de junio de 2024 del Journal of The American Heart Association*.
La NOTICIA DEL DÍA de hoy comentará sus observaciones.
Los autores señalan que para 2045, se prevé que la prevalencia mundial de diabetes aumentará a >700 millones, lo que representará aproximadamente el 10% de la población mundial.
La mitad de los pacientes con diabetes desarrollarán complicaciones microvasculares diabéticas (MicroVC), que incluyen retinopatía diabética (DR), enfermedad renal diabética (DKD) y neuropatía diabética (DN).
Se demostró que la DR es la causa principal de incidentes de ceguera en los países desarrollados, la DKD podría derivar en una enfermedad renal terminal y requerir diálisis o trasplante de riñón, y se demostró que la DN perjudica significativamente la calidad de vida y potencialmente conduce a una amputación o muerte.
Sin embargo, la frecuencia y los costos de las MicroVC relacionadas con la diabetes apenas han mejorado en las últimas décadas, a pesar de una gestión de riesgos sustancialmente mejorada, y la predicción del riesgo individual de las complicaciones MicroVC para diabéticos sigue siendo un desafío, especialmente en entornos clínicos.
Por lo tanto, para promover la detección rutinaria, la detección temprana y la pronta intervención de las complicaciones MicroVC, se deben explorar factores de riesgo fácilmente accesibles para intervenir e identificar poblaciones de alto riesgo, además de los algoritmos convencionales de evaluación de riesgos.
Debido a su fisiopatología compartida, complicaciones macrovasculares relacionadas con la diabetes (MacroVC) pueden anunciar la aparición de MicroVC.
Se ha estudiado ampliamente el impacto independiente de las complicaciones MicroVC sobre el exceso de riesgo de las MacroVC.
Sin embargo, la asociación entre las complicaciones MacroVC y el riesgo de incidencia de aquellas MicroVC sigue siendo poco conocida, y solo se han informado unos pocos resultados contradictorios.
En una población con diabetes tipo 2 (DT2), Mohammedi et al demostraron una asociación positiva entre las MacroVC de la enfermedad arterial periférica (EAP) individual o compuesta o la incidencia de DR, pero no la DKD, mientras que Zhang et al demostraron que la EAP, pero no la enfermedad coronaria (CHD) o el accidente cerebrovascular, se asociaba con un riesgo absoluto ligeramente mayor de sufrir enfermedad renal crónica (ERC) a lo largo de la vida.
La discrepancia puede deberse a un seguimiento más corto o a diseños transversales, inclusión únicamente de MicroVC en etapa terminal, ajuste insuficiente o nulo para los factores de riesgo convencionales, falta de discriminación de carga macrovascular individual, compuesta o acumulativa y diferentes tipos de diabetes.
Por lo tanto, aún falta un estudio prospectivo sólido a nivel poblacional para comprender las relaciones integrales entre la carga macrovascular acumulada e individual y la incidencia de enfermedades microvasculares diabéticas individuales y compuestas, especialmente porque no se ha realizado ningún estudio prospectivo en pacientes con diabetes tipo 1 (DT1) o DN.
Así, utilizando una cohorte prospectiva de 1.518 pacientes con diabetes tipo 1 y 20.802 pacientes con diabetes tipo 2 en el Biobanco del Reino Unido durante una mediana (rango intercuartil [RIQ]) de seguimiento de 12,3 (10,6-13,3) años, el objetivo de los autores fue comprender la asociación entre complicaciones MacroVC individuales o acumulativas y el riesgo de incidencia de complicaciones MicroVC compuestos e individuales.
Este estudio estuvo respaldado además por una extensa historia médica y datos de covariables registradas al inicio del estudio y la vinculación de registros médicos electrónicos que permitieron identificar las MicroVC clínicas utilizando los códigos correspondientes de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión ( CIE-10 ).
Se implementó la estratificación del estado de control de los factores de riesgo para investigar el papel que puede desempeñar el control de la glucemia y la presión arterial en esta población de alto riesgo.
Además, evaluaron el valor aditivo de las complicaciones MacroVC en la predicción del riesgo de MicroVC y la discriminación sobre los factores de riesgo de MicroVC diabéticas convencionales en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2.
Para ello, en este estudio de cohorte longitudinal se incluyeron 1.518 participantes con diabetes tipo 1 (DT1) y 20.802 participantes con diabetes tipo 2 del Biobanco del Reino Unido.
Las complicaciones macroVC se definieron por la presencia de enfermedades macrovasculares diagnosticadas después de la diabetes en el momento del reclutamiento, incluidas enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, accidente cerebrovascular y ≥2 MacroVC.
El resultado primario fueron la incidencia de complicaciones microvasculares individuales, o una combinación de retinopatía diabética, enfermedad renal diabética y neuropatía diabética.
Durante una mediana de seguimiento (rango intercuartil) de 11,61 (5,84–13,12) años y 12,2 (9,50–13,18) años, 596 (39,3%) y 4113 (19,8%) participantes desarrollaron un resultado primario en diabetes Tipo 1 y diabetes tipo 2. respectivamente.
Después de un ajuste completo para los factores de riesgo convencionales, los modelos de regresión de Cox mostraron asociaciones significativas entre las complicaciones MacroVC individuales y acumulativas y el resultado primario, excepto para la enfermedad coronaria en la diabetes tipo 1 (DT1: diabetes, enfermedad coronaria: 1,25 [0,98–1,60]; diabetes – enfermedad arterial periférica: 3,00 [1,86–4,84]; diabetes – accidente cerebrovascular: 1,71 [1,08–2,72]; ≥2: 2,57 [1,66–3,99]; diabetes tipo 2, – enfermedad coronaria: 1,59 [1,38–1,82]; : 1,60 [1,01–2,54]; diabetes – ictus: 1,50 [1,13–1,99]; ≥2: 2,66 [1,92–3,68]).
El análisis de subgrupos mostró que el control estricto de la glucemia (hemoglobina glucosilada <6,5%) y de la presión arterial (<140/90 mm Hg) atenuó la asociación.
Sintetizando, en una cohorte longitudinal de 1.518 personas con diabetes tipo 1 y 20.802 personas con diabetes tipo 2, este estudio demostró que las complicaciones MacroVC son un determinante del riesgo futuro de aquellas MicroVC.
Después del ajuste completo, la prevalencia de diabetesC – HD, diabetes – PAD, diabetes – ictus y ≥2 MacroVC confirieron un riesgo independiente tanto para las MicroVC compuestas como para DR, DKD y DN individuales, excepto que no hubo una asociación significativa entre la incidencia de diabetes – ictus y la diabetes – CHD y RD en DT1, y no hubo asociación significativa entre diabetes – PAD e incidencia de DR en DT2.
Las categorías de control de riesgo no eliminaron las mayores tasas de incidencia de complicaciones MicroVC compuestas en pacientes con DT1 y DT2 con MacroVC, y las asociaciones significativas desaparecieron en los grupos de DT1 y DT2 bien controlados (excepto diabetes con enfermedad coronaria) después del ajuste completo.
Dado que las guías actuales sugirieron brindar atención individualizada a pacientes con morbilidades como enfermedades cardiovasculares o insuficiencia cardíaca, los resultados de los autores brindaron aún más la perspectiva de un riesgo excesivo de complicaciones microvasculares en pacientes con diabetes de alto riesgo MacroVC y un beneficio potencial del control de la glucemia y la presión arterial.
De acuerdo con estos resultados, estudios transversales previos han identificado asociaciones positivas entre complicaciones MacroVC y MicroVC en la diabetes tipo 2.
Dai et al demostraron que los accidentes cerebrovasculares, las enfermedades cardiovasculares y la EAP se asociaron positivamente con la prevalencia de DKD en 1620 pacientes con DT2.
Además, Hayfron‐Benjamin et al demostraron una asociación positiva entre accidente cerebrovascular y albuminuria en 986 pacientes con diabetes tipo 2 del estudio multiétnico HELIUS (Vida sana en un entorno urbano).
Por otro lado, Chen et al demostraron una asociación positiva entre la EAP y la DR proliferativa en la diabetes tipo 2.
Además, también hubo estudios longitudinales que estaban en línea con los hallazgos aquí comentados.
El análisis de los estudios ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-Release Controlled Assessment) y ADVANCE-ON (el seguimiento posterior al ensayo del ADVANCE-Observational Study) mostró una asociación positiva entre antecedentes de diabetes compuesta MacroVD y eventos microvasculares compuestos mayores incidentes después del ajuste completo.
Zhang et al también demostraron que la EAP basal se asociaba con un mayor riesgo absoluto de por vida de ERC en la diabetes tipo 2.
Sin embargo, informes previos pueden estimar erróneamente el efecto debido a la falta de ajuste completo y al no tener en cuenta complicaciones MacroVC individuales o múltiples, mientras que el diseño de este estudio ha evitado esta deficiencia.
Además, hasta donde se sabe, este estudio fue el primero en una cohorte longitudinal que reveló la asociación positiva entre complicaciones MacroVC y DN en pacientes con DT2 y el riesgo incremental que las MacroVC conferían a las MicroVC compuestas e individuales en pacientes con DT1.
Estos hallazgos sobre el efecto adverso de las complicaciones MacroVC diabéticas sobre las MicroVC podrían explicarse por mecanismos fisiopatológicos actualmente conocidos y tienen evidencia consistente a nivel de población.
En primer lugar, la rigidez en las arterias más grandes, una razón común para las complicaciones MacroVD, puede desempeñar un papel importante en el daño de la microcirculación a través del deterioro de la capacidad de amortiguación y, en consecuencia, del aumento de la pulsatilidad del flujo.
Se encontró que una puntuación más alta de la placa carotídea y la rigidez aórtica, definida como una velocidad de la onda del pulso aórtico >12 m/s, estaban asociadas de forma independiente con la ERC.
Los resultados del Estudio Canadiense de Longevidad en Diabetes Tipo 1 también mostraron que la aterosclerosis, definida como calcificación de la arteria coronaria >300, estaba relacionada con la presencia de DN y DR.
Es de destacar que los órganos con alto flujo (p. ej., páncreas endocrino) y baja impedancia (p. ej., riñones) fueron más vulnerables a estos cambios y mostraron un deterioro de la progresión de la enfermedad.
En segundo lugar, los diferentes impactos de las complicaciones MacroVC relacionadas y no relacionadas con la diabetes sobre las MicroVC pueden explicarse por vías patogénicas compartidas de las angiopatías inducidas por hiperglucemia crónica.
Por ejemplo, el estrés oxidativo, inducido por la sobreproducción mitocondrial de especies reactivas de oxígeno relacionada con la hiperglucemia y la disminución de la capacidad antioxidante, acelera la resistencia a la insulina y la morbilidad vascular prematura.
También se indujeron la acumulación de productos finales de glicación avanzada y una mayor expresión del receptor de productos finales de glicación avanzada (AGE) y su ligando activador, lo que condujo a una disminución del papel antiaterogénico del endotelio vascular y a la neovascularización y la permeabilidad vascular, que son vías biológicas críticas. en el desarrollo y progresión de complicaciones tanto macrovasculares como microvasculares.
La importancia de la hiperglucemia en esta red de angiopatía fue respaldada aún más por un estudio retrospectivo, que mostró un mayor riesgo de hipertensión relacionada con la diabetes, que representa una función macrovascular alterada, en la ERC, la DR que pone en peligro la visión y la amputación de la pierna, en comparación con la hipertensión en la diabetes relacionada.
El estudio proporcionó evidencia del mundo real sobre el papel independiente que deberían desempeñar las enfermedades macrovasculares en la patogénesis microvascular.
Se justifican futuros estudios genéticos y de laboratorio para revelar el mecanismo patogénico y la susceptibilidad de la macro y la microcirculación a los cambios metabólicos y mecánicos.
Estos hallazgos agregaron evidencia de la importancia del control de la glucemia y la presión arterial en la diabetes tipo 1 y tipo 2, especialmente en pacientes con MacroVC comórbidas.
Entre los pacientes con ≥2 complicaciones MacroVC al inicio del estudio, el control completo del riesgo redujo el riesgo de incidencia de eventos microvasculares en un 78 % en la diabetes tipo 1 y en un 60 % en la diabetes tipo 2.
Entre aquellos sin complicaciones MacroVC al inicio del estudio, el riesgo general se redujo en un 67% en la diabetes tipo 1 y en un 33% en la diabetes tipo 2.
Además, en el grupo bien controlado, las complicaciones MacroVC no confirieron un mayor riesgo independiente de incidencia de MicroVC, lo que ocurrió contrariamente en el grupo mal controlado.
Sin embargo, debido a que este estudio fue de naturaleza observacional, se justifican estudios de intervención futuros para demostrar el beneficio de los tratamientos intensivos en esta población.
Aunque la dislipidemia plasmática también fue un importante factor de riesgo modificable en el desarrollo de complicaciones MicroVC, este estudio no incluyó este factor debido al pequeño tamaño de la muestra en cada grupo después de una categorización adicional, lo que puede socavar la validez de lo estudiado.
Es de destacar que, debido a que la mayor tasa de incidencia de complicaciones MicroVC en pacientes con MacroVC persistió en todas las categorías de riesgo, los resultados observados también podrían explicar en parte por qué algunas personas con control deficiente no desarrollaron MicroVC, mientras que otras con buen control aún desarrollaron complicaciones MicroVC y progresaron.
Este estudio mostró también una asociación menos sólida entre las complicaciones MacroVC de la diabetes y las MicroVC en pacientes con diabetes tipo 1.
La investigación sobre los resultados secundarios (es decir, complicaciones microvasculares individuales) indicó que la solidez reducida podría explicarse en gran medida por una asociación no significativa entre la cardiopatía coronaria diabética prevalente y el accidente cerebrovascular diabético con la incidencia de DR en la diabetes Tipo 1.
Esta disparidad podría atribuirse a una mayor duración de la diabetes en el grupo con diabetes tipo 1 (mediana de 19 años) que en el grupo con diabetes tipo 2 (mediana de 3 años).
La aparición de la DR estuvo muy influenciada por la duración de la diabetes.
La prevalencia de cualquier DR fue solo del 18 % en pacientes con DT2 con una duración de la diabetes <10 años, y alrededor del 86 % en pacientes con DT1 con una duración de la diabetes >20 años, lo que significa que muchos pacientes con DT1 ya han desarrollado DR y han sido excluido del estudio actual.
Los modelos de roedores también mostraron que la vasculopatía retiniana diabética precedió u ocurrió simultáneamente con la aparición de microangiopatía o encefalopatía cardíaca en la diabetes tipo 1, que no fue exactamente el mismo caso en la diabetes tipo 2, aunque la macroangiopatía diabética no pudo estudiarse en el mismo modelo.
Por otro lado, la solidez debilitada de la asociación también puede deberse al tamaño de muestra relativamente más pequeño de pacientes con diabetes tipo 1 (1518 participantes con diabetes tipo 1 versus 20 802 participantes con diabetes tipo 2), ya que la tendencia del riesgo persistió mientras que la significación no se mantuvo.
Se justifican estudios futuros con un tamaño de muestra más grande para investigar más a fondo las asociaciones entre las complicaciones vasculares diabéticas en la diabetes tipo 1.
Este estudio demostró un valor aditivo modesto pero estadísticamente significativo de las complicaciones MacroVC individuales y acumulativos en la predicción de aquellas otras MicroVC en pacientes con diabetes tipo 2.
Otros estudios de las MacroVC compuestas fueron consistentes con los resultados de los autores, y varios modelos de predicción recientes para MicroVC en DT1 o DT2 han incluido la historia de eventos cardiovasculares (sí/no) o factores cardíacos/vasculares.
Teniendo en cuenta el control deficiente de los eventos y costos de incidentes microvasculares diabéticos, aún debería ser importante clínicamente prestar especial atención a esta población de alto riesgo y brindar un tratamiento para aliviar la enfermedad.
Sin embargo, se justifica que los estudios futuros sopesen entre el costo clínico de un mejor manejo de los pacientes con complicaciones MacroVC y el aumento máximo en el beneficio neto de ≈0,3%.
Los puntos fuertes de este estudio incluyeron una cohorte relativamente grande de 22.320 pacientes con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2, una mediana de seguimiento de >12 años, MicroVC monitorizados continuamente y un registro completo de covariables al inicio del estudio, incluida la antropometría, la bioquímica plasmática y el estilo de vida. información e historial médico.
También hubo algunas limitaciones.
En primer lugar, la población estuvo compuesta principalmente por participantes blancos (86%), que sufren menos privaciones materiales en el Reino Unido, por lo que los hallazgos deberían validarse en otros lugares.
Sin embargo, aunque existió el sesgo saludable de la cohorte, se ha aceptado ampliamente que la asociación exposición-enfermedad debería ser generalizable.
En segundo lugar, debido a que se utilizaron códigos ICD-9 , ICD-10 y OPCS-4 en los registros de pacientes hospitalizados debido a que había pocos datos objetivos disponibles en la cohorte del estudio, este estudio estuvo limitado por la codificación precisa de MicroVC y MacroVC, no se incluyeron complicaciones vasculares leves.
En tercer lugar, el control de la dislipidemia también fue importante para la prevención primaria y secundaria de las complicaciones vasculares, pero el estudio no lo incluyó en el análisis de subgrupos.
Se justifican estudios futuros para investigar el papel del manejo de lípidos en esta población.
En cuarto lugar, debido a que el historial de medicación se recopiló durante el reclutamiento (2006-2010), los tratamientos novedosos y benéficos como los inhibidores del cotransportador 2 de sodio y glucosa (iSGLT-2) y los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1ra) que tienen efectos cardiovasculares y renales, no estaban disponibles en ese momento.
Por lo tanto, en este estudio no se pudieron tener en cuenta los efectos de un tratamiento novedoso.
Por último, debido a la naturaleza observacional de este estudio y a las posibles variables no ajustadas, no se pudo excluir la confusión residual a pesar de los factores de confusión que se han ajustado en el análisis.
En conclusión, en este estudio de 22.320 participantes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 del Biobanco del Reino Unido con una mediana de seguimiento de 12 años, se encontró que la prevalencia de complicaciones MacroVC, que incluyó diabetes coronaria, EAP diabética, accidente cerebrovascular diabético y ≥2 complicaciones MacroVC, confirió un riesgo de importancia significativa. para las complicaciones MicroVC compuestas e individuales y tuvo un valor aditivo significativo en el algoritmo de predicción de riesgo de 10 años de complicaciones MicroVC convencionales.
Este mayor riesgo podría atenuarse mediante el control de la glucemia y la presión arterial.
Los resultados observados implicaron que tanto en pacientes con DM1 como en DM2, se debe prestar más atención a la prevención y el control de las complicaciones MacroVC, y se deben estudiar y elaborar estrategias de detección y prevención más intensivas para estos pacientes, porque tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones MicroVC.
* Zhang X, Zhao S, Huang Y, Ma M, Li B, Li C, Zhu X, Xu X, Chen H, Zhang Y, Zhou C, Zheng Z. Diabetes-Related Macrovascular Complications Are Associated With an Increased Risk of Diabetic Microvascular Complications: A Prospective Study of 1518 Patients With Type 1 Diabetes and 20 802 Patients With Type 2 Diabetes in the UK Biobank. J Am Heart Assoc. 2024 Jun 4;13(11):e032626. doi: 10.1161/JAHA.123.032626. Epub 2024 May 31. PMID: 38818935.
