¿Las contracciones ventriculares prematuras inducidas por el ejercicio están asociadas con una enfermedad coronaria significativa?
Investigadores que se desempeñan en el Hospital Universitario Pasteur de la Facultad de Medicina, de Niza, Francia, publicaron en la edición del 8 de noviembre de 2024 del Journal of Clinical Medicine, los resultados de un estudio longitudinal cuyo propósito fue responder la pregunta acerca de si las EVs inducidas por el ejercicio estaban o no vinculadas a una enfermedad coronaria subyacente*.
Esta publicación francesa será la base para la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Los autores parten de admitir que se ha informado que las contracciones ventriculares prematuras (CVP) predicen insuficiencia cardíaca y muerte en sujetos sin enfermedad cardíaca estructural preexistente.
La prueba de esfuerzo con ejercicio (ET por sus siglas en inglés de exercise stress test) puede proponerse en el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria (EAC) subyacente si no hay pruebas de imagen disponibles.
A pesar de la menor sensibilidad y especificidad, la ET sigue siendo el examen de primera línea propuesto por la Sociedad Francesa de Cardiología para evaluar la presencia de EAC en pacientes con probabilidad preprueba baja a intermedia.
Las contracciones ventriculares prematuras inducidas por el ejercicio (EIPVC por sus siglas en inglés de Exercise-induced premature ventricular contractions) pueden ocurrir durante la ET en pacientes asintomáticos con una frecuencia que varía de 3,7 a 27% según estudios previos.
Las EIPVC en hombres asintomáticos de mediana edad se han asociado con una mayor mortalidad durante el seguimiento longitudinal.
Otros estudios mostraron que las EV durante la fase de recuperación fueron más predictivas de un mayor riesgo de muerte, en comparación con la fase de ejercicio.
El mecanismo exacto de esta asociación sigue sin estar claro.
Algunos autores han informado de que la presencia de PVC durante la fase de recuperación de una prueba de esfuerzo predijo la isquemia miocárdica en las imágenes de perfusión miocárdica.
Sin embargo, en este estudio, más de un tercio de los pacientes ya tenían antecedentes de enfermedad coronaria.
La asociación de EIPVC con isquemia miocárdica concomitante en sujetos sin enfermedad coronaria conocida previamente aún no se ha confirmado.
El objetivo fue entonces evaluar en un grupo de sujetos con EIPVC y factores de riesgo cardiovascular (sin EAC previamente conocida) la asociación con enfermedad coronaria significativa subyacente, en comparación con un grupo control de pacientes con factores de riesgo cardiovascular y ET (por sus siglas en inglés de Exercise stress testing) que mostraba isquemia.
Resumiendo lo expresado hasta aquí, se señala que las contracciones ventriculares prematuras inducidas por el ejercicio (CVEIP) se han asociado con una mayor mortalidad, pero la asociación con la enfermedad arterial coronaria (EAC) no se ha establecido con precisión.
El objetivo de los investigadores de Niza fue evaluar en un grupo de sujetos con CVEIP y factores de riesgo cardiovascular la asociación con enfermedad arterial coronaria (EAC) significativa subyacente, en comparación con un grupo control de pacientes con factores de riesgo cardiovascular y prueba de esfuerzo que mostraba isquemia.
Todos los pacientes (mayores de 35 años) remitidos para ET en el Hospital Universitario Pasteur fueron incluidos prospectivamente.
Los pacientes con al menos un factor de riesgo cardiovascular y sin EAC conocida se dividieron en 2 grupos:
grupo A si había CVEIP (ya sea durante el ejercicio o durante la recuperación), al menos más del 10% durante 30 s de registro;
grupo B si la ET mostraba isquemia.
La presencia de enfermedad coronaria se confirmó luego en ambos grupos mediante arteriografía coronaria y/o gammagrafía con talio y/o resonancia magnética cardíaca y/o angiografía por TC coronaria realizada dentro de los 2 meses posteriores a la realización del test de ejercicio.
De noviembre de 2020 a diciembre de 2022, se realizaron 4098 ET.
Después de la exclusión (ET normales = 2194; CAD conocida = 1109; edad < 35 años = 487; cardiopatía congénita = 59; prolapso de la válvula mitral = 4), finalmente se identificaron 46 pacientes con EIPVC (hombres 65%, edad media 61,5 ± 11 años), y 71 en el grupo B.
La CAD se confirmó mediante pruebas adicionales en 5/46 (11%) pacientes del grupo A frente a 38/71 (54%) del grupo B ( p < 0,0001).
Discutiendo los hallazgos mencionados, los autores señalaron que el principal hallazgo del estudio prospectivo actual que llevaron adelante, fue que se detectó una CAD subyacente en el 11% de los pacientes que presentaban EIPVC (fase de ejercicio o recuperación), en contraste con el 54% en caso de ET positiva.
En comparación con estudios publicados previamente, la presencia de enfermedad coronaria se confirmó en este estudio mediante pruebas modernas (gammagrafía, CMR o arteriografía), y no se limitó a la confirmación de isquemia miocárdica solo mediante ECG de esfuerzo.
Otro hallazgo se refirió a la baja prevalencia de EIPVC (1,1%) en una población de sujetos o pacientes derivados para ergometría en un centro de volumen medio.
Esto fue concordante con estudios previos informados en la literatura.
Cabe destacar que la prevalencia de TE positiva representó el 1,7% de la población inicial de sujetos/pacientes, lo que fue una situación poco común en la práctica diaria.
La TE puede proponerse de manera rutinaria para el diagnóstico y la estratificación del riesgo de pacientes sintomáticos con CAD conocida y sospechada.
Además, la TE puede usarse para la evaluación del riesgo de personas aparentemente sanas, o adultos asintomáticos de riesgo intermedio antes de comenzar programas de ejercicio, o pacientes con alto riesgo de CAD debido a comorbilidades.
El valor pronóstico de las EIPVC se ha estudiado previamente en cohortes asintomáticas y en pacientes derivados para ergometría.
Jouven et al. publicaron una cohorte de 6.101 hombres asintomáticos de mediana edad que realizaron TE graduada estandarizada.
Entre ellos, 138 (2,3%) provocaron EIPVC durante el ejercicio (>2 EV consecutivas o EV que comprendían > 10% de los latidos cardíacos durante cualquier período de 30 s), y tuvieron un riesgo significativamente mayor de mortalidad cardiovascular (MCV) (riesgo relativo [RR]: 2,53; IC del 95%: 1,65-3,88; p < 0,001) durante un seguimiento a largo plazo de 23 años, similar al asociado con los cambios isquémicos en el ECG de esfuerzo (RR: 2,63; IC del 95%: 1,93-3,59; p < 0,001).
En este estudio, se observaron EIPVC durante la recuperación en 174 (2,9%) individuos con una tasa más alta de muerte no cardiovascular.
Curiosamente, solo el 6% de los 138 sujetos con EIPVC durante el ejercicio también tuvieron un ECG de esfuerzo sugestivo de isquemia durante el ejercicio físico.
Los autores concluyeron que las EIPVC no estaban relacionadas con la presencia de isquemia miocárdica inducida por el ejercicio, porque los sujetos con un ejercicio físico positivo sugestivo de isquemia y los sujetos con EIPVC no tuvieron el mismo patrón de factores de riesgo (menor IMC y mayor consumo de tabaco en este grupo).
Esta fue una diferencia importante con la población mixta del estudio francés (35% mujeres), que fue una cohorte de la vida real de sujetos remitidos para ejercicio físico en un departamento de cardiología con una edad media de 61,5 ± 10,8 años frente a hombres de 42 a 53 años solo en el estudio de Jouven et al.
Para ser incluidos en este estudio, los sujetos debían tener al menos un factor de riesgo cardiovascular.
Los autores plantearon la hipótesis de que la prevalencia de isquemia miocárdica subyacente sería diferente en una población de mayor edad con factores de riesgo cardiovascular y EIPVC.
En realidad, la isquemia miocárdica se confirmó mediante ECG de esfuerzo solo durante la ET en estudios previos, mientras que se requirieron pruebas de imágenes de esfuerzo (incluidas las invasivas) para confirmar la presencia de isquemia miocárdica subyacente en la cohorte Niza , lo que elevó una prevalencia del 11% de enfermedad coronaria.
Más recientemente, Refaat et al. mostraron en una cohorte retrospectiva de 5.486 sujetos asintomáticos (edad media basal de 45,4 ± 10,8 años, 42% mujeres) que las EIPVC de alto grado durante la recuperación (2,4% de la población) se asociaron con una mortalidad CV más alta (cociente de riesgos instantáneos [HR]: 1,68; IC del 95%: 1,19-2,79; p = 0,006), mientras que las EVs de alto grado durante el ejercicio (que se produjeron en el 1,8% de los individuos) no lo fueron durante un seguimiento medio de 20,2 años.
Los autores plantearon la hipótesis de que las PVC durante la recuperación estarían relacionadas con la presencia de sustratos miocárdicos patológicos.
Estudios previos mostraron resultados contradictorios en relación con el valor pronóstico de las EIPVC durante el ejercicio o la recuperación.
Mora et al. Se demostró en una población de 2.994 mujeres norteamericanas (de 30 a 80 años) que las EIPVC se asociaban con una mortalidad CV más alto (HR: 1,69; IC del 95 %: 1,11–2,58; p= 0,02), pero no mortalidad por todas las causas durante 20 años de seguimiento.
En un metaanálisis previo de diez observaciones, Lee et al. informaron que las EIPVC se asociaron con un RR agrupado de 1,82 (IC del 95 %: 1,84-2,30) de desarrollar eventos cardiovasculares (incluidos infarto de miocardio no fatal y angina), mortalidad CV y por todas las causas (MCA) durante un seguimiento medio de 16 años.
Un análisis de subgrupos de Kim et al. mostró que las EIPVC durante la recuperación se asociaron significativamente con un mayor riesgo de MCA.
El último metaanálisis que agrupó 13 estudios que incluyeron 82.161 individuos (edad media 49,3 años) confirmó que las EIPVC (solo frecuentes) se asociaron con un riesgo elevado de MCA (RR: 1,30; IC del 95 %: 1,18-1,42; p < 0,001) y CVM (RR: 1,67; IC del 95 %: 1,40-1,99; p < 0,001).
Los autores encontraron que las PVC durante la fase de recuperación en la predicción de los resultados de interés fueron superiores en comparación con las EVs que ocurrieron durante la fase de ejercicio.
Lindow et al. sugirieron en su gran estudio de cohorte que las EV solo se asociaron con un mayor riesgo de muerte cuando estaban presentes disfunciones cardíacas estructurales, lo que sugirió que puede ser necesaria una ecocardiografía basal.
Cabe destacar que los pacientes con EV durante la fase de recuperación tuvieron una diferencia insignificante en la FEVI media, en comparación con aquellos sin EV.
La FEVI media no fue estadísticamente diferente entre los dos grupos en el estudio francés, pero el grupo de control incluyó pacientes con TE positiva.
De hecho, en el estudio de Morshedi-Meibodi et al., las anomalías ecocardiográficas no se relacionaron con un mayor riesgo de mortalidad en su análisis de modelo ajustado.
La prevalencia estimada de angina varió de 2-5% en hombres de 45-54 años a 10-20% en hombres de 65-74 años.
La sensibilidad de la TE para detectar CAD significativa varió entre 23 y 100% (media 68%).
Dados los rendimientos superiores (sensibilidad) de las técnicas de imagen adicionales, se realizaron en el estudio de los autores en ambos grupos.
La sensibilidad informada en una cohorte de 71 pacientes en el grupo B (edad media 61,7 ± 10,1 años, 69% hombres, con al menos un factor de riesgo cardiovascular) fue del 54%, habiéndose aumentado el rendimiento diagnóstico mediante pruebas de imagen y/o arteriografía invasiva.
En pacientes con enfermedad coronaria conocida, las EV frecuentes (>0,6 EV/h) después del infarto de miocardio fueron un predictor independiente de la gravedad de la enfermedad.
En sujetos aparentemente sanos, un estudio temprano informó que las EV «anormales» registradas en un monitoreo Holter de 24 h estaban fuertemente asociadas con enfermedad coronaria posterior.
Sin embargo, el estudio incluyó un grupo limitado de seis pacientes que desarrollaron enfermedad coronaria de trece con EV frecuentes.
Estudios basados en la comunidad mostraron que la presencia de EV se correlaciona con un riesgo 1,2 veces mayor de desarrollar enfermedad coronaria durante un período de seguimiento de 10 años.
Considerando las EIPVC, la asociación con la isquemia ha sido y sigue siendo un tema de debate.
Recientemente, utilizando SPECT, se encontró isquemia miocárdica en casi el 30% de los pacientes con EIPVC de morfología de BRD, y el 19,4% en pacientes con EIPVC con imagen de BRI.
Esta prevalencia fue dos veces mayor que la del grupo de EIPVC de los autores, pero esta cohorte excluyó a pacientes con CAD conocida, mientras que representó un tercio de la población en el estudio de Biere et al..
La originalidad de la población estudiada fue excluir a los pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria.
Finalmente, si la isquemia miocárdica pudo no representar el único sustrato para las EIPVC, su resultado pronóstico negativo (mortalidad total, mortalidad CV, incluido el infarto de miocardio) pudo explicarse por la desregulación autonómica.
Se ha informado que el deterioro vagal puede ocurrir en individuos durante la fase de recuperación, creando un sustrato proarrítmico que induce las EVs.
Los autores sugirieron que la disfunción parasimpática manifestada por la atenuación de la recuperación de la frecuencia cardíaca se correlacionó con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas, independientemente de la presencia de EVs.
Más recientemente, algunos autores informaron la asociación de la pared torácica de forma cóncava (medida por el índice de Haller modificado) con EIPVC.
El mecanismo sugerido fue una posible compresión de las cámaras cardíacas.
Curiosamente, los autores demostraron que estos pacientes tuvieron un buen pronóstico durante el período de seguimiento a medio plazo.
Sería interesante medir este índice morfológico en pacientes que presentan EIPVC.
En relación a las implicancias clínicas de los hallazgos comentados, en este estudio, se informó de una enfermedad coronaria subyacente en el 11% de los pacientes con EIPVC.
Dado el pronóstico negativo a largo plazo de la EIPVC (especialmente durante la recuperación), se recomienda un seguimiento cardiológico regular en individuos con EIPVC.
Sin embargo, las EIPVC per se no justifican la realización de pruebas de imagen adicionales y/o invasivas en individuos asintomáticos, incluso con factores de riesgo cardiovascular, que deben ser impulsados por los síntomas, independientemente de la presencia de EIPVC.
Los autores admitieron ciertas limitaciones de esta investigación:
El estudio incluyó un número limitado de pacientes, pero el estudio no fue diseñado para evaluar el seguimiento longitudinal de la cohorte.
La sensibilidad para detectar enfermedad coronaria significativa en pacientes asintomáticos aumentó utilizando técnicas de imágenes de estrés, a discreción del cardiólogo remitente, que no se distribuyeron de manera uniforme entre los dos grupos.
Se han realizado tres técnicas de imagen diferentes en esta población (después de la realización de la TE), con sensibilidad y especificidad respectivas variables, lo que pudo representar otra limitación.
Debido a una fecha límite estricta y una restricción metodológica (dentro de los dos meses posteriores a la realización de la TE), algunos pacientes con exámenes adicionales programados fueron excluidos si se realizaban después del período de dos meses posteriores a la TE.
Un gran número de pacientes se negó a someterse a imágenes adicionales y/o pruebas funcionales después de la TE, lo que representó otra limitación principal en el estudio, pero esto reflejó la situación de la vida real.
La arteriografía coronaria se realizó significativamente menos en el grupo A, lo que pudo haber llevado a la subestimación de coronariopatía en sujetos con EIPVC.
Se pudo plantear la hipótesis de que se habría encontrado una prevalencia más alta de enfermedad coronaria en el grupo A si se hubieran realizado más angiografías en este grupo.
De manera similar, solo se realizaron algunas CMR en el grupo B, mientras que la mitad del grupo A se sometió a una evaluación de resonancia.
Esto parece clínicamente relevante ya que la CMR generalmente se recomienda en el estudio diagnóstico de pacientes con EIPVC.
Algunos pacientes no pudieron tener un monitoreo Holter de ECG de 24 h (15%).
Cabe destacar que la carga de EVs no se evaluó en estudios publicados previamente sobre EIPVC.
Como conclusiones, los autores manifestaron que entre los pacientes con al menos un factor de riesgo cardiovascular, pero sin enfermedad coronaria conocida antes de la ecocardiografía, la presencia de EIPVC (ya sea durante el esfuerzo o la recuperación) se asoció con menor frecuencia a una enfermedad coronaria subyacente, en comparación con la presencia de isquemia “eléctrica” inducida por el ejercicio.
La presencia de EIPVC per se en pacientes asintomáticos puede no justificar la necesidad de una evaluación coronaria invasiva.
Dado su valor pronóstico negativo, la aparición de EIPVC, especialmente durante la fase de recuperación (y más aún en sujetos con factores de riesgo cardiovascular), debería impulsar a los médicos a proponer un seguimiento cardiológico regular en estos sujetos.
Para comprender plenamente las implicancias a largo plazo de las EIPVC, se justifica un estudio de seguimiento longitudinal.
Este estudio multicéntrico más amplio permitiría evaluar el desarrollo de la enfermedad coronaria, los resultados de los pacientes y la posible necesidad de intervenciones en pacientes con EIPVC.
* Bun SS, Massimelli C, Scarlatti D, Squara F, Ferrari E. Are Exercise-Induced Premature Ventricular Contractions Associated with Significant Coronary Artery Disease? J Clin Med. 2024 Nov 8;13(22):6735. doi: 10.3390/jcm13226735. PMID: 39597879; PMCID: PMC11594783.
