Lesión miocárdica en pacientes con Enfermedad de Chagas Aguda y Subaguda en la Amazonía Brasileña mediante Resonancia Magnética
Investigadores pertenecientes al Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical-Universidade do Estado do Amazonas y de la Univesidad Nilton Lins, Manaus Amazonas y del Setor de Imagem Cardiovascular y del Setor de Cardiomiopatias del Instituto do Coração de São Paulo, Brasil, realizaron un estudio sobre la lesión miocárdica en pacientes con Enfermedad de Chagas Aguda y Subaguda en la Amazonía Brasileña mediante Resonancia Magnética Cardiovascular y publicaron sus resultados en la edición del 5 de julio de 2022 del Journal of The American Heart Association*, del que se hará eco la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Los autores plantean de inicio que la enfermedad de Chagas (EC) es una enfermedad tropical desatendida que aún se considera una emergencia sanitaria mundial.
Se estima que >7 millones de personas están infectadas con Trypanosoma cruzi en todo el mundo, y >70 millones de personas viven en áreas con riesgo constante de transmisión.
En América Latina, la enfermedad es endémica en 21 países, incluido Brasil, donde se estima que más de un millón de personas viven con EC, y esto resulta en ≈4000 muertes cada año.
En la región amazónica, la mayoría de los informes son de casos agudos asociados con la transmisión oral que se ha producido como resultado de la ingestión de jugos elaborados con frutas de palma (p. ej., bayas de açaí, vino de palmera, caña de azúcar y jugos de guayaba).
Clínicamente, estos casos agudos pueden presentar síntomas inespecíficos y para los cuales el tratamiento con benznidazol es capaz de alcanzar una eficacia del 90%.
La miocardiopatía chagásica es la principal causa de morbilidad y mortalidad, y la lesión miocárdica puede detectarse con precisión mediante resonancia magnética cardiovascular (RMC) con técnica de realce tardío de gadolinio (LGE).
Sin embargo, esta condición se describe mayoritariamente en la fase crónica de la EC.
La RMC es una técnica de imagen que supone un importante desarrollo tecnológico ampliamente utilizado en el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, especialmente en las miocardiopatías, en lo que respecta a la diferenciación diagnóstica y pronóstica.
La lesión miocárdica posinflamatoria se puede identificar de manera segura mediante RMC con realce tardío, que es un predictor importante de arritmia y muerte súbita en varias miocardiopatías no isquémicas, como la miocardiopatía hipertrófica y la miocardiopatía chagásica crónica, y puede ser útil en la estratificación del riesgo en pacientes con EC.
Los autores señalan que no existen estudios que evaluaran la presencia de daño miocárdico por RMC que incluyera una serie de casos de EC aguda o con evaluación de seguimiento después del tratamiento.
Además, en la región amazónica, los aspectos del compromiso cardíaco de la enfermedad, como la evaluación del daño miocárdico y las arritmias cardíacas, son poco conocidos.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue investigar la presencia y la magnitud de la lesión miocárdica en pacientes autóctonos con EC en las fases aguda y postratamiento en la Amazonía brasileña mediante RMC.
Con dicho objetivo, se evaluaron 23 pacientes con enfermedad de Chagas aguda en 3 etapas diferentes de progresión.
El grupo 1 tuvo 12 pacientes evaluados durante la fase aguda, al momento del diagnóstico y 1 año después del tratamiento, y el grupo 2 tuvo 11 pacientes en la fase posaguda tardía que fueron evaluados en promedio 5,2 años después del diagnóstico y tratamiento.
Se realizaron ECG con puntaje de Selvester, Holter de 24 horas y resonancia magnética cardiovascular.
La edad media de los 23 pacientes fue de 44,3±18,9 años, y en su mayoría eran hombres (15/65,24%) del estado de Amazonas (22/95,6%).
En el 69,6% (n=16) de los pacientes se encontraron algunas alteraciones del ECG, siendo las más frecuentes el bloqueo fascicular anterior izquierdo y alteraciones en la repolarización ventricular.
En el Grupo 1, el Holter de 24 horas mostró taquicardia auricular en 3 (25%) pacientes y extrasístoles ventriculares en 2 (16,7%) pacientes.
En el grupo 2, 1 paciente presentó extrasístoles ventriculares.
Se observó lesión miocárdica en 7 pacientes (58,3 %) en la fase aguda y en 5 (50 %) pacientes en el seguimiento de 1 año en el Grupo 1 y en 2 (18,2 %) pacientes en el Grupo 2.
En relación a la Resonancia Magnética Cardiovascular, mediante su utilización se detectó la presencia de realce tardío en los pacientes en G1 y G1‐FU (group 1 with 1‐year follow‐up) (58,3% y 50%, respectivamente); sin embargo, no hubo diferencias significativas en el deterioro cuando se evaluó a estos pacientes después de un año de seguimiento.
No obstante, se detectó fibrosis en G2 en solo el 18,2% del grupo analizado. Se ha demostrado fibrosis e inflamación miocárdica en todas las fases crónicas de la enfermedad, con o sin cardiopatía, sin disfunción ventricular, y la cantidad de fibrosis se correlacionó con la gravedad de la forma clínica, la clase funcional, la fracción de eyección del VI y la dilatación del VI.
La CMR tiene una gran precisión en la detección de regiones de MF (myocardial fibrosis)en pacientes con EC crónica.
Como sabemos que estas áreas de fibrosis pueden ser predictoras del desarrollo de arritmias malignas, esta prueba se convierte en una herramienta fundamental y aumenta la posibilidad de detectar precozmente este riesgo, incluso con función ventricular preservada.
Otro grupo de autores también reportó el potencial de la RMC en la detección de regiones de MF en pacientes con miocardiopatía por EC crónica y confirmó que esta es una herramienta potencialmente valiosa en la predicción no invasiva del riesgo de muerte súbita de estos pacientes, incluso en aquellos con fracción de eyección del VI aún conservada.
La presencia de MF en pacientes con EC con miocardiopatía clínica está bien establecida mediante el uso de RMC.
Su cuantificación está relacionada con el score de Rassi, un score pronóstico validado para EC.
La MF merece ser investigada mediante RMC, ya que se considera un factor pronóstico independiente, lo que enfatiza su valor como herramienta pronóstica para la estratificación del riesgo de la enfermedad.
En la literatura, solo existe un estudio de informe de caso de enfermedad de Chagas aguda mediante RMC (de Sousa et al), en el que no se detectó fibrosis en tres períodos diferentes después del inicio del tratamiento (Día 5, Día 26 y Día 56), solo edema, que retrocedió después del tratamiento.
Este es el primer estudio de serie de casos que utiliza esta herramienta en la evolución, estratificación y seguimiento de los casos.
Los estudios refuerzan la hipótesis de que la MF en la EC se relaciona con arritmias y muerte súbita, lo cual ya ha sido sugerido en la evaluación electrofisiológica.
Sin embargo, la cantidad de lesión miocárdica detectada en la evaluación de los pacientes se consideró insuficiente para generar arritmias de carácter maligno.
Una de las limitaciones del estudio fue que los pacientes en G2 no eran los mismos que los evaluados en G1 y G1-FU porque fueron reclutados después del diagnóstico, aunque en realidad todos fueron diagnosticados y tratados con benznidazol de la misma manera. .
El estudio presenta un número reducido de pacientes porque es una enfermedad rara y se presenta en brotes esporádicos en regiones remotas y de difícil acceso.
Como conclusiones, en esta cohorte de pacientes autóctonos de la Amazonía con EChA, se detectó lesión miocárdica por RMC en la fase aguda pretratamiento y también en el seguimiento 1 año después del tratamiento.
En otro grupo de pacientes con 5,2 años de seguimiento después de una enfermedad aguda, solo se detectó una lesión miocárdica levemente persistente (18,2%).
La ocurrencia de lesión miocárdica en pacientes autóctonos con EChA en la Amazonía revela la importancia del seguimiento en la consulta de cardiología.
La correlación entre la fibrosis detectada por RMC y el SS (Selvester score), una prueba sencilla y de fácil acceso, representa una buena herramienta para la detección precoz y estratificación de pacientes con afectación miocárdica en fase aguda y subaguda de la EC.
En la década de 1970, Selvester et al. crearon un puntaje basado en el complejo QRS para medir el grado de cicatrización y daño cardíaco a nivel vectorial en pacientes con infarto de miocardio.
El puntaje Selvester del QRS parece ser un método conveniente y confiable para determinar la presencia y extensión de la cicatriz miocárdica
Esto es aún más pertinente cuando se recuerda que la Amazonía es una región de gran extensión territorial con muchas áreas remotas y el acceso a la RMC puede resultar difícil para muchos pacientes.
* Couceiro KDN, Ortiz JV, Hosannah da Silva E Silva MR, Teixeira de Sousa DR, Andrade RC Jr, Brandão ARJ, de Morais RF, Smith Doria S, Fonseca RA, da Silva PRL, Fernandes F, Guerra MDGVB, Rochitte CE, Ferreira JMBB, Guerra JAO. Myocardial Injury in Patients With Acute and Subacute Chagas Disease in the Brazilian Amazon Using Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Heart Assoc. 2022 Jul 5;11(13):e021806. doi: 10.1161/JAHA.121.021806. Epub 2022 Jun 22. PMID: 35730620.
