Lidocaína y esmolol sobre la respuesta hemodinámica durante la intubación traqueal

Anestesiólogos pertenecientes al Centro de Enseñanza y Entrenamiento de Anestesiología (CET), del Hospital de Base do Distrito Federal, Brasilia, Brasil publicaron en el Brazilian Journal of Anestesiologhy en su edición de enero – febrero de 2022 los resultados de un estudio controlado y randomizado que analizó los efectos de la lidocaína y el esmolol sobre la respuesta hemodinámica a la intubación traqueal*; estos resultados serán comentados en la edición de hoy de la NOTICIA DEL DÍA.

Señalan los autores para introducirse en el desarrollo de su hipótesis que la mayoría de los pacientes sometidos a anestesia general requieren laringoscopia e intubación traqueal.

Estas maniobras provocan estímulos que dan como resultado la activación simpática y la liberación de catecolaminas, lo que lleva a cambios cardiovasculares como taquicardia, hipertensión arterial y arritmias. Estas respuestas, así como las consecuencias hemodinámicas resultantes, pueden causar arritmias graves, isquemia miocárdica y eventos cerebrovasculares.

Para mitigar la respuesta simpática y prevenir los reflejos cardiovasculares durante la laringoscopia y la intubación traqueal, se han utilizado varios agentes en el perioperatorio, como los opioides, antagonistas de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA), agonistas alfa-2, betabloqueantes y anestésicos locales como la lidocaína.

A pesar de la falta de consenso actual sobre la mejor estrategia farmacológica, la lidocaína intravenosa es el agente más utilizado, ya que previene cambios electrocardiográficos como taquicardia, hipertensión, aumento de la presión intraocular e intracraneal resultante de la laringoscopia y la intubación traqueal.

Además, cuando se administra sistémicamente, la lidocaína suprime los reflejos de las vías respiratorias. Por lo tanto, también se usa para reducir el reflejo de la tos en el período perioperatorio.

Los efectos adversos relacionados con la estimulación simpática excesiva también pueden controlarse mediante la administración de betabloqueantes.

De hecho, el antagonismo beta-adrenérgico permite un mayor control del ritmo cardíaco, el consumo miocárdico de oxígeno y la presión arterial, previniendo eventos cardiovasculares.

Investigaciones previas indican que el esmolol, un antagonista del receptor beta1 cardioselectivo, con una acción ultracorta, puede ayudar a prevenir cambios hemodinámicos en respuesta a la intubación traqueal.

Sin embargo, pocos estudios compararon la eficacia de estos dos agentes en la prevención de alteraciones cardiovasculares en pacientes sometidos a laringoscopia e intubación traqueal, y aún no hay consenso sobre la dosis a administrar.

Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo comparar los efectos de la administración intravenosa de esmolol con lidocaína con respecto a la incidencia de taquicardia perioperatoria en pacientes sometidos a laringoscopia e intubación orotraqueal durante la anestesia general.

El estudio tuvo un diseño prospectivo, aleatorizado, doble ciego, de superioridad, y evaluó a 69 participantes entre 18 y 70 años, ASA I-II, programados para cirugía electiva o de emergencia bajo anestesia general con intubación orotraqueal.

Los participantes fueron asignados aleatoriamente para recibir 1,5 mg.kg- en bolo de esmolol seguido de 0,1 mg.kg.min- de infusión de esmolol (n=34) o 1,5 mg.kg en bolo de lidocaína seguido de 1,5 mg.kg Infusión de lidocaína .h (n=35).

Se registraron los cambios en la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la incidencia de eventos adversos.

Los episodios de taquicardia posteriores a la intubación fueron significativamente menos frecuentes en el grupo de esmolol (5,9 % frente a 34,3 %; Riesgo relativo (RR) 0,17; Intervalo de confianza del 95 % (IC del 95 %) 0,04–0,71; Número necesario a tratar (NNT) 3,5; p = 0,015.

Después de la intubación orotraqueal, la frecuencia cardíaca media fue significativamente menor en el grupo de esmolol (74,5 vs 84,5, p = 0,006), resultados similares se observaron en los siguientes 3 y 6 minutos (75,9 vs 83,9, p = 0,023 y 74,6 vs 83,0, p=0,013, respectivamente).

El presente estudio tuvo algunas limitaciones que es necesario destacar.

En primer lugar, no se estratificó por cirugía electiva y de urgencia entre los grupos estudiados.

En segundo lugar, no se evaluaron las variaciones en el intervalo QT y no se midieron los niveles de catecolaminas, proteínas de fase aguda e interleucinas en los pacientes, lo que proporcionaría resultados más fiables sobre las respuestas hemodinámicas y el estrés metabólico relacionados con la intubación traqueal.

En tercer lugar, el grupo de pacientes que recibieron esmolol pudo haber mostrado una mayor tendencia a la hipotensión o bradicardia, ya que tenía un mayor número de pacientes diabéticos.

Sin embargo, este grupo de pacientes no presentó una mayor incidencia de neuropatía autonómica cardiaca o signos preoperatorios de disautonomía.

La exclusión de pacientes que tomaban previamente bloqueadores beta y pacientes con enfermedad coronaria también puede identificarse como una potencial limitación, para la guía actual sobre la evaluación cardiovascular indica que estos pacientes se beneficiarían más del antagonismo beta-adrenérgico intraoperatorio.

Además, los resultados desfavorables derivados de la taquicardia y la hipertensión arterial son críticos en pacientes con enfermedad coronaria, por lo que es fundamental controlar estas variables.

Los estudios han revelado una mayor incidencia de infarto de miocardio perioperatorio cuando hay episodios de hipertensión o la frecuencia cardíaca intraoperatoria es superior a 110 latidos por minuto
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En el estudio, los pacientes que recibieron lidocaína tuvieron una mayor incidencia de hipertensión, pero sin diferencia estadística, probablemente porque la incidencia fue relativa muy bajo (5,7%) y no se estimó el tamaño de la muestra para considerar este objetivo.

Por lo tanto, es posible que el uso de esmolol pueda ser más beneficioso para los pacientes con enfermedades cardiovasculares, sin embargo, se requiere más investigación para probar esta hipótesis.

Los datos presentados en este estudio sugieren que la administración en bolo de esmolol 1,5 mg.kg- antes de la inducción de la anestesia general, seguida de una infusión de mantenimiento de 0,15 mg.kg-1.min- aseguró un mejor control de la frecuencia cardíaca inmediatamente después de la intubación traqueal, con una menor riesgo de taquicardia en comparación con la lidocaína.

* Mendonça FT, Silva SLD, Nilton TM, Alves IRR. Effects of lidocaine and esmolol on hemodynamic response to tracheal intubation: a randomized clinical trial. Braz J Anesthesiol. 2022 Jan-Feb;72(1):95-102. doi: 10.1016/j.bjane.2021.01.014. Epub 2021 Sep 25. PMID: 34582903.