Limitaciones del ejercicio en la miocardiopatía amiloide evaluadas mediante pruebas de esfuerzo cardiopulmonar
Investigadores de Italia y Austria llevaron adelante un estudio multicéntrico que se propuso analizar en pacientes portadores de amiloidosis cardíaca los motivos de las limitaciones ante el esfuerzo mediante la utilización de pruebas de esfuerzo cardiopulmonar.
Publicaron sus hallazgos en la edición del 14 de noviembre de 2024 de ESC Heart Failure* y serán el tema que abordará hoy la NOTICIA DEL DÍA.
Comienza el texto indicando que la amiloidosis describe una afección patológica que se caracteriza por el depósito de proteínas mal plegadas en el organismo, lo que produce una variedad de síntomas distintos que varían en gravedad.
Estos depósitos de proteínas pueden ocurrir en cualquier órgano y en diferentes tejidos, con formas cardíacas, incluida la amiloidosis de cadena ligera (AL por sus siglas en inglés de Amyloid cardiomyopathy is caused by the deposition of light chain ), la amiloidosis por transtiretina de tipo salvaje (ATTR por sus siglas en inglés de amyloid transthyretin ) y las variantes hereditarias de la ATTR que conducen a miocardiopatía restrictiva e insuficiencia cardíaca (IC).
Las presiones de llenado ventricular aumentadas, debido a la rigidez miocárdica, afectan la capacidad del corazón para relajarse y llenarse durante el ejercicio, lo que resulta en IC con fracción de eyección preservada.
Sin embargo, a medida que progresa la miocardiopatía amiloide, puede desarrollarse disfunción sistólica, que en última instancia conduce a IC con fracción de eyección reducida.
El síntoma cardinal de la miocardiopatía amiloide es la disnea progresiva, que conduce a una reducción de la capacidad funcional.
Además de la disfunción diastólica y sistólica, la capacidad funcional también puede verse limitada por disfunciones autonómicas que afectan la frecuencia cardíaca y las respuestas de la presión arterial durante el ejercicio, así como por alteraciones en el sistema de conducción eléctrica del corazón, que resultan en arritmias e incompetencia cronotrópica.
Para la evaluación de la capacidad funcional, la prueba de esfuerzo cardiopulmonar máxima limitada por síntomas (CPET por sus siglas en inglés de cardiopulmonary exercise testing) se considera el estándar de oro para pacientes con IC, independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).
De manera similar, para el pronóstico, varios estudios indicaron que los parámetros derivados de la CPET son valiosos tanto para la IC como para la miocardiopatía amiloide.
Entre los diversos parámetros descritos, el consumo máximo de oxígeno (VO 2 ) y la relación entre la ventilación minuto (VE) y la producción de dióxido de carbono (VCO 2 ) como la pendiente VE/VCO 2 , han recibido la atención más significativa.
Por lo tanto, el objetivo de los autores fue evaluar las limitaciones del ejercicio en pacientes con miocardiopatía amiloide en comparación con aquellos con IC crónica, y determinar si la reducción del gasto cardíaco (GC) o la ineficiencia de la ventilación desempeñan un papel predominante durante el ejercicio en pacientes con amiloide.
Plantearon la hipótesis de que los pacientes con miocardiopatía amiloide presentan limitaciones del ejercicio distintas en comparación con los pacientes con IC crónica.
Además, como análisis exploratorio, el objetivo fue comprobar si existen diferencias en la capacidad funcional entre pacientes con miocardiopatía AL y ATTR.
Resumiendo lo expresado, la miocardiopatía amiloide es causada por el depósito de fibrillas de amiloide de cadena ligera (AL) o transtiretina (ATTR), que conduce a una miocardiopatía restrictiva, que a menudo resulta en insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección conservada o reducida.
Este estudio tuvo como objetivo determinar si la reducción del gasto cardíaco o la ineficiencia de la ventilación desempeñan un papel predominante en la limitación del ejercicio en pacientes con miocardiopatía amiloide.
Realizaron un estudio prospectivo multicéntrico en pacientes con miocardiopatía AL o ATTR que se sometieron a pruebas de esfuerzo cardiopulmonar en cuatro centros.
Se comparó a los pacientes con una cohorte de IC emparejada por puntuación de propensión en función de la edad, el sexo, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y el consumo máximo de oxígeno (VO 2 ).
Se analizaron los datos de 267 pacientes con amiloide de
– 77 (72, 81) años de edad,
– 86% varones, con una
– mediana de propéptido natriurético tipo B (NT-proBNP) N-terminal de 2187 (1140, 4383) ng/L,
– parámetros de ejercicio de VO2 pico de 14,1 (11,6; 16,9) mL/min/kg, una
– pendiente de ventilación minuto a producción de dióxido de carbono (VE/VCO2 ) de 37,4 (32,5, 42,6) y
– una FEVI del 50% (44%, 59%).
Identificaron 251 coincidencias de miocardiopatía amiloide e IC.
Los pacientes con amiloide tuvieron una pendiente VE/VCO2 significativamente más alta [ 37,4, rango intercuartil (RIC o métrica IQR, interquartile ranger)): 32,7, 43,1 frente a 32,1, RIC: 28,7, 37,0, P < 0,0001], NT-proBNP (2249, RIC: 1187, 4420 frente a 718, RIC: 405, 2161 ng/L, P < 0,001), frecuencia cardíaca máxima (121 ± 28 frente a 115 ± 27 latidos/min, P = 0,007) y ventilación máxima (51, RIC: 42, 62 frente a 43, RIC: 33, 53 L/min, P < 0,0001) con umbral anaeróbico (VO 2 en AT: 8,9, RIC: 6,8, 10,8 frente a 10,8, RIC: 8,9, 12,7 mL/min/kg, P < 0,0001) en comparación con IC.
Entre los pacientes con amiloide, los pacientes con AL ( n = 27) fueron más jóvenes (63, RIC: 58, 70 frente a 78, RIC: 72, 81 años, P < 0,0001), tuvieron una pendiente VE/VCO2 más baja ( 35,0, RIC: 30,0, 38,7 frente a 38,0, RIC: 32,8, 43,1, P = 0,019), una presión parcial de dióxido de carbono al final de la espiración más alta tanto en AT (35,1 ± 4,8 frente a 31,4 ± 4,7 mmHg, P < 0,001) como en el ejercicio máximo (32, RIC: 28, 35 frente a 30, RIC: 26, 33 mmHg, P = 0,039) en comparación con ATTR ( n = 233).
A la hora de poner en discusión los hallazgos observados, los autores señalaron que el presente estudio mostró que el ejercicio en pacientes con miocardiopatía amiloide se caracteriza por un VO2 reducido y una pendiente VE/VCO2 aumentada , siendo esta última la principal anomalía del ejercicio, como lo demuestra la comparación con pacientes con IC emparejados por edad, sexo, FEVI y VO2 pico .
La población amiloide cardíaca que estudiaron fue probablemente la más grande en la que se informó CPET.
Fue similar a la informada previamente en algunos estudios e incluyó pacientes con diferentes formas amiloideas.
El VO2 máximo y la pendiente VE/VCO2 fueron en promedio anormales.
Además, el análisis de regresión múltiple mostró que el VO2 máximo y la pendiente VE/VCO2 estuvieron asociados entre sí, así como con algunos parámetros, lo que confirmó que las anomalías de la capacidad funcional se debían a varios mecanismos, donde CPET permitió una evaluación holística.
La cohorte de pacientes con amiloide tuvo predominantemente miocardiopatía ATTR, pero también se identificaron 27 pacientes con miocardiopatía derivada de AL.
Hasta donde se sabe, el presente fue el primer informe en el que los pacientes AL fueron evaluados por CPET y comparados con los casos ATTR.
Los casos AL fueron más jóvenes, en consonancia con estudios previos y demostraron un rendimiento de ejercicio máximo similar tanto en términos de VO 2 como de carga de trabajo alcanzada.
Además, la gravedad de la IC, evaluada por los niveles de NT-proBNP, fue comparable.
Sin embargo, el umbral anaeróbico se pospuso en los casos AL en comparación con los casos ATTR, con un VO 2 , una carga de trabajo y un PETCO 2 más altos .
Esto implicó un CO más alto al menos en las primeras fases del ejercicio en pacientes AL.
De hecho, el CO más alto en pacientes con AL-CA probablemente fue atribuible a una adaptación más eficiente del volumen sistólico en lugar de la frecuencia cardíaca durante el ejercicio.
Esto se evidenció por el porcentaje significativamente menor de frecuencia cardíaca máxima prevista en AL-CA en comparación con ATTR-CA.
Estas diferencias también pueden atribuirse a las características fisiopatológicas distintivas de ambos tipos de amiloidosis cardíaca.
La AL afecta a múltiples órganos en mayor medida que la ATTR, que afecta predominantemente al corazón.
Además, la edad como factor influyente en las variables de CPET en la IC también puede explicar los hallazgos de mejor GC en pacientes con AL.
Además, debido a la diferente naturaleza de la AL y la ATTR, es probable que el diagnóstico de amiloidosis cardíaca de AL se haya obtenido antes en la historia de las enfermedades en comparación con la ATTR.
Finalmente, la ineficiencia de la ventilación fue mayor en los pacientes con ATTR con pendientes VE/VCO2 más altas y PETCO2 más bajo tanto en el umbral anaeróbico como en el ejercicio máximo.
La pendiente VE/VCO2 más alta es al menos parcialmente atribuible a las diferencias de edad y género, ya que la misma, normalizada por edad y género muestra solo una tendencia hacia valores más altos en los casos de ATTR.
Además, se deben tener en cuenta las diferencias en la progresión de la enfermedad.
Además del depósito de fibrillas de amiloide, los pacientes con AL a menudo presentan disfunción cardíaca no solo debido a la IC sino también debido a características similares a la miocarditis, como la presencia de arritmias ventriculares.
El inicio de una terapia específica para la enfermedad en pacientes con AL puede conducir a un grado de regresión hematológica, lo que resulta en una enfermedad más leve caracterizada por una IC prevalente y la falta de inflamación aguda.
Como el tiempo de CPET en relación con la terapia específica para AL puede variar, la regresión hematológica puede explicar los hallazgos mencionados anteriormente.
En general, estos datos sugieren que, en esta cohorte, los pacientes con AL, en comparación con los pacientes con ATTR, mostraron una tendencia a tener una enfermedad menos avanzada y/o han tenido un tiempo más corto para adaptarse al depósito de amiloide.
La base de datos de la escala MECKI se utilizó para identificar a los pacientes con características que permitieron una adecuada identificación de casos de amiloide.
Los datos de la escala MECKI son probablemente el conjunto de datos de la población con IC más grande con varias variables, incluida la CPET.
En la IC crónica, entre los parámetros de CPET, tanto el VO2 máximo como la pendiente VE/VCO2 tuvieron un papel importante e independiente en la definición de la capacidad funcional y el pronóstico.
Aunque la génesis del VO2 máximo anormal y la pendiente VE/VCO2 son multifactoriales, el consenso general es que el primero se relaciona principalmente con un bajo CO y un aporte y utilización anormal de O2 por los músculos que trabajan, mientras que el segundo se relaciona con un mayor espacio muerto, un desajuste ventilatorio y un impulso ventilatorio anormal, que combinados conducen a una ineficiencia de la ventilación.
Cabe destacar que varias más son las posibles causas originales de la ineficiencia de la ventilación inducida por el ejercicio, incluida la sobrecarga de volumen aguda.
En pacientes con miocardiopatía amiloide, es común una sobrecarga de volumen y una tendencia hacia un derrame pleural o pericárdico.
De hecho, en sujetos sanos y en pacientes con IC, la infusión rápida de solución salina se asocia con un aumento de la pendiente VE/ VCO2 .
El hallazgo peculiar de CPET en pacientes con amiloide es la ineficiencia de la ventilación, como lo sugiere una pendiente alta de VE/VCO2 y un valor bajo de PETCO2 .
El aumento en la pendiente de VE/VCO2 puede deberse a varios mecanismos, incluido un aumento rápido en la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar y un desajuste entre ventilación y perfusión.
El primero se asocia con un aumento de la rigidez ventricular del corazón amiloide, a menudo denominado el «corazón de piedra de las antigüedades», mientras que el segundo puede ser el resultado de un aumento atenuado del CO durante el ejercicio, hipertensión pulmonar o una membrana capilar alveolar dañada.
Todos estos eventos son posibles en la amiloidosis cardíaca y probablemente contribuyan a la pendiente muy alta de VE/VCO2 observada en estos pacientes.
La comparación de los pacientes en función del VO2 máximo , el umbral anaeróbico temprano en pacientes con amiloide en comparación con aquellos con IC, puede revelar mecanismos patológicos fundamentales que afectan el rendimiento deportivo.
El umbral anaeróbico, una medida de la captación sostenible de O2 , puede verse influenciado no solo por el volumen sistólico fijo sino también por la incompetencia cronotrópica, que se observa a menudo en pacientes con amiloide.
Además, la disfunción microvascular, que reduce el aporte de oxígeno, también puede influir en el umbral anaeróbico y puede ser tan pronunciada o incluso más grave en pacientes con amiloide en comparación con aquellos con IC.
Para reforzar estos hallazgos, se necesitan más estudios para evaluar otros mecanismos detrás de la ineficiencia ventilatoria (por ejemplo, mecanismos de reflejos alterados como el quimiorreflejo, el barorreflejo o el ergorreflejo).
Aunque el presente estudio no fue diseñado para analizar las implicaciones clínicas, los hallazgos sugirieron que el tratamiento de la amiloidosis cardíaca puede guiarse por cambios en la pendiente VE/VCO2 .
Esto implica que las dosis altas de diuréticos o los medicamentos específicos para la hipertensión pulmonar podrían desempeñar un papel.
Finalmente, los autores demostraron que la CPET es versátil y se puede utilizar para mejorar la comprensión, el pronóstico y el manejo de los pacientes con amiloidosis cardíaca.
En el presente estudio, también demostraron no solo la presencia de una marcada ineficiencia ventilatoria, evidenciada por una pendiente elevada de VE/VCO2 y una PETCO2 baja , sino que también demostraron el papel fundamental de las anomalías de la pendiente de VE/VCO2 en la determinación del deterioro de la capacidad funcional en la miocardiopatía amiloide.
De hecho, incluso después de la comparación de la FEVI y el VO2 máximo , los casos de amiloide tuvieron una pendiente de VE/ VCO2 mucho más alta .
El presente estudio tiuvo algunas limitaciones que deben reconocerse.
En primer lugar, aunque todos los exámenes CPET fueron realizados y evaluados por reconocidos expertos en CPET, las evaluaciones no estuvieron centralizadas y fueron realizadas de forma independiente por cada centro de reclutamiento.
En segundo lugar, no midieron el CO durante el ejercicio, lo que se sabe que mejora la interpretación del CPET.
En tercer lugar, como estudio multicéntrico, la recopilación de datos sobre medicamentos, comorbilidades y variaciones en la gravedad de la enfermedad no fue uniforme.
Por último, no evaluaron la actividad física previa (p. ej., participación en deportes) a lo largo de la vida de los pacientes, por lo tanto, no se evaluaron las asociaciones entre esos factores y los resultados del CPET.
La información sobre el deporte o la actividad física a lo largo de la vida en la amiloidosis cardíaca aumentaría la comprensión de las relaciones con esos factores y el rendimiento físico en etapas avanzadas de la enfermedad.
En conclusión, demostraron que la CPET es factible en la miocardiopatía amiloide independientemente del tipo de amiloide y que, en estos pacientes, la ineficiencia de la ventilación fue el principal determinante de la limitación del ejercicio.
* Willixhofer R, Contini M, Emdin M, Magrì D, Bonomi A, Salvioni E, Celeste F, Del Torto A, Passino C, Capelle CDJ, Arzilli C, Fiori E, Capra N, Kronberger C, Ermolaev N, Kammerlander A, Musumeci B, Vergaro G, Castiglione V, Rettl R, Tini G, Baggiano A, Fabiani I, Sciomer S, Badr Eslam R, Agostoni P. Exercise limitations in amyloid cardiomyopathy assessed by cardiopulmonary exercise testing-A multicentre study. ESC Heart Fail. 2024 Nov 14. doi: 10.1002/ehf2.15147. Epub ahead of print. PMID: 39543932.
