Llamado a la acción ante el infarto agudo de miocardio en mujeres
Un consorcio internacional de investigadores de Francia, Polonia, Arabia Saudí, Países Bajos, Serbia, Reino Unido, EEUU e Italia publicaron en la edición del 12 de octubre de 2024 un artículo de revisión en el que realizaron un llamado a tomar acción ante la ocurrencia de un infarto agudo de miocardio (IAM) en mujeres, desarrollando una propuesta de aplicación multidisciplinaria a nivel internacional*.
La NOTICIA DEL DÍA de hoy se ocupará de dicha revisión.
Los autores plantearon a manera de introducción, que la principal causa de muerte en mujeres son las enfermedades cardiovasculares (ECV).
Indicaron incluso que en las últimas décadas, las mujeres jóvenes experimentaron el mayor aumento en la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM).
Aunque se percibe que tienen menos riesgo, el pronóstico después de un IAM en mujeres es peor que en hombres de edades similares.
El sexo debe considerarse una variable biológica significativa, ya que se han documentado diferencias entre los dos sexos con respecto a la presentación, la carga de factores de riesgo cardiovascular (FRCV), el impacto de los considerados tradicionales y de aquéllos que pertenecen predominantemente a las mujeres.
También se deben reconocer las diferencias en la fisiopatología del IAM, en particular, las tasas más altas de infarto de miocardio (IM) con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA), disección espontánea de la arteria coronaria (SCAD, por sus siglas en inglés de spontaneous coronary artery dissection), IAM embólico o relacionado con espasmos.
Asimismo, informaron que las diferencias en el tratamiento administrado a las mujeres también estuvieron asociadas con diferencias en los resultados.
A pesar de la acumulación de datos científicos, la conciencia y la percepción del riesgo cardiovascular ha seguido siendo pobre entre las propias mujeres, y la reducción de la carga de ECV ha sido limitada en las mujeres, en comparación con los hombres.
Esto ha dado lugar a una campaña de salud dedicada presidida por una Comisión Lancet.
La Comisión Lancet de Salud Global en Sistemas de Salud de Alta Calidad es un grupo de profesores, líderes de salud y políticos de más de 18 países, que en base a la revisión de lo publicado previamente y a recomendaciones de políticas, participa de la creación de reportes de salud global.
Se han identificado claramente los campos de mejora, lo que ha dado lugar a una atención significativa a la investigación, las vías y el tratamiento específicos para el sexo.
En una estrategia de prevención de ECV, una evaluación precisa del riesgo es esencial para comprender mejor el riesgo de ECV fatal y no fatal a 10 años en personas sin ECV previa.
Recientemente, el modelo de predicción actualizado SCORE2 incluyó moduladores de FRCV específicos del sexo, pero estas condiciones no contribuyeron a la ecuación de riesgo final, por lo que no proporcionaron una evaluación específica del sexo del riesgo en las mujeres y condujeron a una subestimación del riesgo real.
El conocimiento de estos potenciadores de riesgo específicos es crucial para el objetivo de igualdad de género en la prestación de servicios de salud cardiovascular.
Este llamamiento a la acción tuvo como objetivo mejorar la comprensión del riesgo cardiovascular en las mujeres y su tratamiento.
El propósito de este trabajo colaborativo fue definir con mayor precisión las modalidades prácticas necesarias para cambiar los índices epidemiológicos del IAM en las mujeres y las acciones necesarias para mejorar cada paso, desde la prevención hasta la intervención: desde la predicción precisa del riesgo hasta el reconocimiento de los síntomas, pasando por vías de atención y cuidados evolucionados para los pacientes que, en última instancia, mejoren el pronóstico de la ECV en las mujeres y proporcionen herramientas prácticas a diferentes profesionales de la salud.
Los autores señalaron que en la «presentación tradicional» del SCA, con enfermedad coronaria obstructiva, las mujeres son tratadas con mayor frecuencia de forma conservadora en comparación con los hombres.
La mayor probabilidad de que se les niegue la intervención coronaria percutánea primaria (PCI por sus siglas en inglés de percutaneous coronary intervention) y el tratamiento farmacológico basado en la evidencia contribuyen a la brecha de mortalidad relacionada con el sexo.
Esto puede reflejar la mayor edad en la presentación de algunas pacientes femeninas que presentan IAM.
Si bien la revascularización temprana es beneficiosa para las mujeres con NSTEMI, aún tienen menos probabilidades de someterse a revascularización que los hombres, lo que subraya las disparidades en la atención.
Si MINOCA es un posible diagnóstico la imagen intravascular (IVI por sus siglas en inglés de intra-vascular imaging), además de optimizar la PCI, puede descubrir los mecanismos subyacentes de MINOCA, con un tercio de los casos relacionados con la rotura o erosión de la placa.
La imagen intravascular también es útil para diagnosticar SCAD (por sus siglas en inglés de spontaneous coronary artery dissection) cuando la angiografía no es concluyente.
Además, en los casos de MINOCA, el uso de imágenes no invasivas completa el estudio diagnóstico, en particular la CMR, que no solo investiga el diagnóstico subyacente sino que también ofrece una terapia médica personalizada y también se puede usar de manera segura en pacientes jóvenes o embarazadas.
La asociación de IVL (por sus siglas en inglés de intravascular lithotripsy) y CMR (por sus siglas en inglés de cardiac magnetic resonance) permite identificar el endotipo de MINOCA en el 85 % de los casos.
Sin embargo, el uso insuficiente de IVI y la inclusión limitada de mujeres en ensayos controlados aleatorizados crean una brecha de conocimiento significativa con respecto a las diferencias sexuales en la morfología de la placa.
En las mujeres, se ha informado sistemáticamente que las terapias basadas en la evidencia se prescriben en cantidades insuficientes.
El retraso en el diagnóstico y el tratamiento se asocia con la administración tardía de agentes antitrombóticos durante la isquemia cardíaca en curso.
Particularmente en el contexto de MINOCA y dada la falta de ensayos controlados aleatorizados sólidos, las mujeres a menudo enfrentan un mayor riesgo de recibir tratamientos inadecuados o mal adaptados.
Las estrategias de tratamiento deben priorizar la estabilización de emergencia, excluir diagnósticos alternativos, abordar las causas subyacentes e implementar terapias de prevención secundaria apropiadas.
Las estatinas y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de angiotensina muestran resultados prometedores para reducir las tasas de eventos, pero se recomienda precaución debido a las limitaciones de los registros.
Además, como las estatinas no se recomiendan para mujeres en edad fértil en ausencia de anticoncepción efectiva, esta limitación puede explicar por qué se prescriben con menos frecuencia en mujeres más jóvenes y, por lo tanto, explicar parte del control lipídico más deficiente.
La farmacoterapia personalizada, el control intensivo de los FRCV y la rehabilitación cardíaca son cruciales.
Los datos mundiales han demostrado de manera consistente peores resultados en mujeres que sufren un SCA.
En particular, las mujeres que no presentan dolor torácico tienen un mayor riesgo de muerte intrahospitalaria en todos los grupos de edad: la ausencia de dolor torácico es un predictor más fuerte de mortalidad en mujeres jóvenes en comparación con los hombres.
Además, las mujeres tienen una mayor mortalidad durante las primeras 24 h de hospitalización después de un STEMI.
Al evaluar FRCV específicos, la mortalidad a largo plazo en pacientes diabéticos es el doble que en los no diabéticos, con una diferencia más profunda en las mujeres.
Dada la presentación tardía de las mujeres, la menor frecuencia de revascularización en ellas y la menor implementación de terapias médicas dirigidas por guías, no es sorprendente que las tasas de mortalidad general sean más altas.
Se ha observado que las tasas de accidentes cerebrovasculares y complicaciones vasculares son más altas en mujeres que se someten a revascularización.
Sin embargo, estos resultados han sido inconsistentes en todo el mundo.
Es fundamental generar datos aleatorios y precisos para evitar más disparidades en la prestación de atención oportuna y revascularización para mujeres que presentan un SCA.
Más allá de la revascularización y la terapia de reemplazo de ovulación, la rehabilitación cardíaca ha demostrado tener beneficios bien conocidos.
Se ha informado de que la reducción de la mortalidad total obtenida mediante la participación en un programa de rehabilitación cardíaca es más pronunciada en las mujeres que en los hombres (cociente de riesgos instantáneos 0,54 frente a 0,81, respectivamente).
Sin embargo, las mujeres siguen sin aprovechar estos programas.
En comparación con los hombres, las mujeres que participan en ellos son más obesas y tienen una capacidad cardiorrespiratoria deficiente.
Dado que los análisis específicos por sexos indicaron mejoras similares en la salud física y mental después de la rehabilitación, es imperativo que estos programas se prescriban con mayor frecuencia a las mujeres.
Educar a toda la sociedad, en particular a las mujeres jóvenes, sobre el riesgo y los síntomas de un ataque cardíaco y los factores de riesgo asociados es tan crucial como transmitir este conocimiento a los profesionales de la salud.
Es esencial involucrar a cardiólogos, ginecólogos, obstetras y médicos generales en este esfuerzo por promover la concienciación y la prevención.
La mejora de la concienciación sobre la salud de las mujeres puede mejorar significativamente la atención de aquellas que enfrentan un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, en particular en situaciones como resultados adversos del embarazo, cambios hormonales y otros.
Se espera que estas iniciativas se traduzcan en mejores resultados y pronósticos de salud para esta población.
En vista del alarmante aumento del número de infartos de miocardio y las disparidades observadas entre las mujeres, el comité internacional aboga por una acción urgente y específica.
Las prioridades son mejorar la conciencia pública sobre la ECV a través de la participación de los pacientes y el público y mejorar la detección de los factores de riesgo tradicionales y específicos de la ECV para controlar mejor la incidencia y el pronóstico de la ECV.
Las acciones necesarias para mejorar la evolución de la ECV en las mujeres deben inspirarse en el ejemplo exitoso de las campañas de concienciación y detección del cáncer de mama, que han llevado a mejoras significativas en el tratamiento y el pronóstico: la salud pública debe dar prioridad a la información y la detección de la salud cardiovascular.
El público y los proveedores de atención médica deben ser más conscientes de la importancia de controlar los factores de riesgo modificables de la ECV a través de campañas de educación.
Estas campañas deben enfatizar la importancia de la actividad física regular, una dieta saludable y controles regulares para controlar la presión arterial, el azúcar en sangre y los niveles de colesterol.
Las intervenciones dirigidas deben dar prioridad a las poblaciones con mayor riesgo.
Al mismo tiempo, se han identificado una serie de vías de mejora en el campo de la investigación, y la primera y más importante es la mejora de la equidad de género mediante una mejor representación de las mujeres en los ensayos clínicos y el análisis específico de los datos en la investigación.
Concluyendo, las enfermedades cardiovasculares, en particular el IAM, han experimentado un aumento significativo entre las mujeres más jóvenes, con peores pronósticos en comparación con los hombres de edad similar.
Numerosos estudios destacan las diferencias específicas de género en cuanto a los factores de riesgo cardiovasculares, la presentación y los resultados del tratamiento.
A pesar de algunos avances, siguen existiendo disparidades en el diagnóstico, el tratamiento y los resultados, lo que subraya la necesidad de un enfoque integral y multidisciplinario de la atención sanitaria de las mujeres.
Las mujeres suelen estar subrepresentadas en los ensayos clínicos y reciben un tratamiento menos agresivo.
Para abordar estas brechas se requieren evaluaciones de riesgo específicas de género, una mayor concienciación e intervenciones personalizadas en todos los niveles de atención.
Este documento tuvo como objetivo orientar a los profesionales sanitarios para mejorar la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en las mujeres, fomentando la igualdad en la atención sanitaria cardiovascular.
* Manzo-Silberman S, Hawranek M, Banerjee S, Kaluzna-Oleksy M, Alasnag M, Paradies V, Parapid B, Sabouret P, Wolczenko A, Kunadian V, Uchmanowicz I, Nizard J, Gilard M, Mehran R, Chieffo A. Call to action for acute myocardial infarction in women: international multi-disciplinary practical roadmap. Eur Heart J Open. 2024 Oct 12;4(6):oeae087. doi: 10.1093/ehjopen/oeae087. PMID: 39507804; PMCID: PMC11539024.
