Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 puede no prevenir la fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardíaca
Investigadores chinos realizaron una revisión sistemática que publicaron en la edición del 24 de mayo de 2023 de Cardiovascular Diabetology tendiente a analizar la hipótesis acerca de que el inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 puede no prevenir la fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardíaca*.
La NOTICIA DEL DÍA de hoy comentará los resultados y conclusiones de tal revisión,
La fibrilación auricular (FA) frecuentemente coexiste con la insuficiencia cardíaca (IC) y aumenta el riesgo de peores eventos y determina una mayor complejidad del tratamiento.
La fibrilación auricular en pacientes con IC tiene un mecanismo patológico más complejo, por el cual la IC contribuye a la remodelación eléctrica y estructural del corazón y promueve la vulnerabilidad al desarrollo de la fibrilación auricular.
Dada la multitud de estudios que han enfatizado el mayor riesgo asociado con la FA, vale la pena priorizar la detección temprana y nuevas estrategias de tratamiento para la FA en pacientes con IC.
Entre los fármacos anti-IC actuales, los inhibidores del sistema renina-angiotensina, los bloqueadores beta, los antimineralocorticoides y la eplerenona han demostrado reducir el riesgo de FA de nueva aparición (NOAF), mientras que el vericiguat y la espironolactona parecen tener poco impacto en la aparición de FA.
El inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2i) se ha convertido en una opción prometedora de tratamiento de primera línea para la insuficiencia cardíaca, ya que puede reducir de manera efectiva el riesgo de hospitalización y mortalidad cardiovascular en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Además, se cree que SGLT2i mitiga la fibrosis auricular, la hipertrofia miocárdica y mejora la función mitocondrial, lo que respalda el uso potencial de SGLT2i para reducir el riesgo de FA en pacientes con IC.
Sin embargo, los ensayos previos que examinaron los efectos de SGLT2i en la incidencia de FA informaron resultados contradictorios.
Por lo tanto, el presente metaanálisis tuvo como objetivo resumir la literatura relevante para proporcionar información sobre la controversia sobre la asociación entre SGLT2i y FA en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección tanto reducida como preservada (HFrEF e HFpEF).
Se realizó un metaanálisis de ensayos controlados aleatorios que evaluaron los efectos de SGLT2i en la FA en pacientes con IC.
Se realizaron búsquedas de estudios elegibles en PubMed y ClinicalTrails.gov hasta el 27 de noviembre de 2022. El riesgo de sesgo y la calidad de la evidencia se evaluaron a través de la herramienta Cochrane.
Se calculó el cociente de riesgos combinados de FA para SGLT2i versus placebo en los estudios elegibles.
Se incluyeron en el análisis un total de 10 ECA elegibles que examinaron a 16 579 pacientes. Se produjeron eventos de FA en el 4,20 % (348/8292) de los pacientes tratados con iSGLT2 y en el 4,57 % (379/8287) de los pacientes tratados con placebo.
El metaanálisis mostró que SGLT2i no redujo significativamente el riesgo de FA (RR 0,92; IC del 95 %: 0,80–1,06; p = 0,23) en pacientes con IC en comparación con el placebo.
Se mantuvieron resultados similares en los análisis de subgrupos, independientemente del tipo de SGLT2i, el tipo de IC y la duración del seguimiento.
Además, el análisis de subgrupos basado en el tipo de uso de SGLT2i, la duración del seguimiento y el tipo de IC no produjo diferencias significativas en los resultados de la FA.
La mayoría de los metaanálisis anteriores sobre la relación entre SGLT2i y FA se han centrado en pacientes con diabetes mellitus y enfermedad renal crónica.
Por el contrario, este metaanálisis prestó atención a los pacientes con IC.
Hasta donde se sabe, este es el metaanálisis más grande que ha investigado la asociación entre el uso de iSGLT2 y los eventos de FA en pacientes con insuficiencia cardíaca con Fey reducida o preservada.
La aparición y persistencia de la FA requieren cambios funcionales que resultan de los flujos iónicos alterados y la electrofisiología alterada del cardiomiocito.
La energía celular insuficiente y el estrés oxidativo causado por la disfunción mitocondrial podrían contribuir a la inestabilidad eléctrica y la remodelación eléctrica de la FA.
El criterio de valoración de este estudio fue la incidencia de FA, que se ha demostrado que está fuertemente asociada con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, hospitalización y mortalidad.
Por lo tanto, la prevención de la aparición de FA es crucial.
Como está bien establecido, los SGLT2i desempeñan un papel fundamental en el tratamiento de la diabetes y la IC, y la evidencia acumulada sugiere su potencial para prevenir la FA .
Además, los investigadores han demostrado que podrían reducir la incidencia de FA en pacientes diabéticos.
Aún así, el mecanismo exacto subyacente a la capacidad de SGLT2i para reducir la aparición de FA sigue siendo desconocido.
No obstante, algunos estudios han sugerido mecanismos potenciales, como mejoras en la función mitocondrial a través de una respuesta de estrés oxidativo reducida, respiración mitocondrial elevada y mayor contenido de ATP , así como la prevención de la fibrosis e hipertrofia miocárdica.
Estos hallazgos sugieren que los SGLT2i puede tener un impacto positivo en la reducción de la incidencia de FA.
Por ejemplo, tanto los estudios de Sfairopoulos como los de Yin’ informaron que la terapia SGLT2i se asoció significativamente con un riesgo reducido de incidencia de FA en pacientes con IC, lo que parecía ser más consistente con los supuestos cambios fisiopatológicos.
Sin embargo, a diferencia de los estudios de Sfairopoulos y Yin, se consideraron los eventos de FA informados en eventos adversos graves y otros eventos adversos (sin incluir los graves) como resultado primario.
Sorprendentemente, los resultados de este metaanálisis llevaron a la conclusión opuesta.
Este hallazgo está en consonancia con un metaanálisis anterior, que sugirió que no había una asociación significativa entre el tratamiento con iSGLT2 y la FA (OR 0,61, IC del 95 %: 0,31–1,19).
Dado que el número de participantes (16 579 frente a 9454 frente a 10 244) y los eventos (727 frente a 142 frente a 148) son mucho mayores en este metaanálisis, se descubrió la NO asociación de que haya una reducción significativa en el riesgo de FA con el tratamiento con SGLT2i en la IC , podría considerarse más fiable.
Dado que todos los eventos de FA fueron detectados por ECG durante el período de seguimiento, es posible que algunos casos de FA paroxística no se hayan registrado, lo que podría conducir a resultados inexactos.
Además, el corto tiempo medio de seguimiento podría contribuir a las diferencias no detectadas entre SGLT2i y el placebo en este análisis.
Entre todos los ensayos incluidos, el mayor peso del análisis estadístico dependió de EMPEROR-preservated, donde la empagliflozina demostró ser más eficaz para reducir el riesgo de exacerbación de la insuficiencia cardíaca que la dapagliflozina.
Además, el grupo de empagliflozina tuvo efectos beneficiosos más significativos sobre las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y niveles más bajos de hemoglobina glucosilada que la dapagliflozina.
Curiosamente, se descubrió que la empagliflozina presenta un papel eficaz en la reducción del riesgo de FA después de eliminar EMPEROR conservado en el análisis de sensibilidad.
Dado que la diabetes y las enfermedades cardiovasculares son factores de riesgo bien establecidos para la FA y las arritmias cardíacas, esto podría explicar los diferentes resultados observados en el análisis de sensibilidad entre los estudios de dapagliflozina y empagliflozina.
Sin embargo, la relación entre SGLT2i y AF requiere de más circunstancias para explorar.
Se necesitan más ECA que definan explícitamente los resultados de la FA para confirmar la asociación informada en el estudio actual.
Existen varias limitaciones en este análisis.
En primer lugar, según un leal saber y entender, ninguno de los ensayos colocó a la FA como el evento principal del criterio de valoración, lo que puede llevar a que las conclusiones sean inconsistentes con la realidad.
Además, los ensayos no pudieron agruparse según las comorbilidades porque los datos a nivel de paciente no estuvieron disponibles y no todos los ensayos informaron la prevalencia inicial de diabetes, enfermedad renal crónica o enfermedad coronaria.
Se justifican más estudios para verificar y ampliar estos hallazgos.
Segundo, ENTREGAR, se excluyó como nuevo ensayo registrado sobre dapagliflozina porque no se pudieron encontrar los datos que interesaban.
Tercero, debido a que todos los ensayos usaron la misma concentración de SGLT2i, los ensayos no pudieron agruparse por dosis.
En cuarto lugar, la proporción de peso de algunos ECA fue tan grande que pudieron causar el riesgo de sesgo de los resultados después del análisis de sensibilidad.
Quinto, los eventos de FA registrados no diferenciaron entre FA persistente y FA paroxística.
Este último es difícil de detectar a menos que ocurra un episodio explícito de FA durante la exploración, lo que hace que los resultados sean menos robustos.
Por último, cabe destacar que se ha informado que los fármacos anti-HF tradicionales reducen la incidencia de FA.
Sin embargo, debido a la falta de datos sobre el número de eventos relacionados con los fármacos anti-HF utilizados, se debe tener cuidado al interpretar los resultados de los análisis de subgrupos.
En resumen, este análisis sugiere que SGLT2i puede no prevenir la aparición de FA en pacientes con IC.
Por lo tanto, se deben realizar más estudios en pacientes con IC para demostrar los efectos de SGLT2i en la FA.
* Ouyang X, Wang J, Chen Q, Peng L, Li S, Tang X. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor may not prevent atrial fibrillation in patients with heart failure: a systematic review. Cardiovasc Diabetol. 2023 May 24;22(1):124. doi: 10.1186/s12933-023-01860-1. PMID: 37226247; PMCID: PMC10210497.
