Los sistemas de puntuación de fibrosis hepática predicen el pronóstico en pacientes con infarto de miocardio
Investigadores de Singapur y el Reino Unido publicaron en la edición del 21 de julio de 2025 del Scientific Reports los resultados y conclusiones de un estudio que analizó los sistemas de puntuación de la fibrosis hepática y su relación con el pronóstico del infarto agudo de miocardio*.
Acerca de este tema, la NOTICIA DEL DÍA hoy realizará comentarios.
Los autores comenzaron su desarrollo señalando que en las naciones desarrolladas el infarto agudo de miocardio (IAM) es responsable de más de un tercio de todas las muertes
Así, se predice que la incidencia de IAM verá un aumento de tres veces para 2050, y se convertirá en el principal impulsor de la mortalidad relacionada con enfermedades cardiovasculares.
Los modelos de estratificación de riesgo convencionales, como el Registro mundial de eventos coronarios agudos (GRACE), puntuación de riesgo (GRS), se han utilizado para estimar el pronóstico de IAM y guiar el tratamiento.
Sin embargo, la evidencia actual sugiere que la estratificación de riesgo utilizando GRS en pacientes con IAM no mejoró los eventos de enfermedad cardiovascular (ECV) a los 12 meses en comparación con la atención estándar, y GRS predice los resultados peor en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
En la era de la medicina personalizada, se necesitan herramientas de estratificación de riesgo mejoradas después de un IAM.
Estudios previos han demostrado que la presencia de fibrosis hepática se asocia con un aumento de los resultados hepáticos y cardiovasculares en la población general, y es un predictor clave de mortalidad a largo plazo en la población de IAM.
Sin embargo, el estándar de oro para el diagnóstico de fibrosis hepática requiere biopsia hepática, que está limitada por la invasividad del procedimiento y el riesgo de sangrado, especialmente en la población con ECV que requiere terapia antiplaquetaria.
Como tal, se han recomendado pruebas no invasivas basadas en suero (NIT por sus siglas en inglés de non-invasive tests) en poblaciones a gran escala para la detección de fibrosis hepática, que incluyen el índice de fibrosis-4 (FIB-4), el índice de relación aspartato aminotransferasa (AST) a plaquetas (APRI por sus siglas en inglés de Aminotransferase to Platelet Ratio Index) y la puntuación de fibrosis de enfermedad de hígado graso no alcohólico (NFS).
Estas NIT aprovechan biomarcadores séricos de bajo coste y fácil disponibilidad, y se ha demostrado que contribuyen a la estratificación del riesgo de ECV en personas con enfermedad esteatósica hepática asociada a disfunción metabólica (MASLD).
Estudios han demostrado que un FIB-4 ≥ 2,67 se asocia a un aumento del 40 % de la mortalidad cardiovascular y predice eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE).
Estudios previos han demostrado que la puntuación FIB-4 se correlaciona con un mayor riesgo de MACE y eventos cerebrovasculares en pacientes tras un IAM, con o sin presencia de DMT2.
Sin embargo, no se han investigado otras NIT como APRI y NFS (por sus siglas en inglés de Non-alcoholic Fatty Liver Disease Fibrosis Score) en una cohorte de IAM secundario.
La incorporación de los NIT en las ecuaciones convencionales de predicción del riesgo de ECV para la población con IAM requerirá examinar el rendimiento de estos índices hepáticos en una población de prevención secundaria.
Dado que más de un tercio de las personas con DMT2 y MASLD concurrentes se ven afectadas por fibrosis hepática, es necesario comparar la utilidad de los NIT en la población con y sin DMT2.
Como tal, el presente estudio pretende llenar el vacío en la literatura realizando comparaciones directas de los NIT en la cohorte de IAM, estratificada por la presencia de DMT2
Reiterando lo dicho previamente, los pacientes con fibrosis hepática y diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares.
Sin embargo, el pronóstico a largo plazo de la fibrosis hepática y la DM2 después del infarto agudo de miocardio (IAM) aún debe investigarse.
Este estudio comparó las características clínicas y el pronóstico de pacientes con IAM con DM2 y evidencia de fibrosis hepática.
Los pacientes se estratificaron en riesgo bajo, intermedio y alto de fibrosis, utilizando pruebas no invasivas basadas en suero (NIT): índice de fibrosis-4 (FIB-4), índice de relación aspartato aminotransferasa a plaquetas (APRI) y puntuación de fibrosis de la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NFS).
El resultado primario fue la mortalidad por todas las causas, se construyeron curvas de Kaplan-Meier para la mortalidad por todas las causas a 5 años.
Se utilizó el análisis de regresión de Cox para determinar los predictores independientes de mortalidad, ajustando los factores de confusión.
De 3287 pacientes con IAM, 1547 fueron estratificados como de alto riesgo por cualquier NIT (duración media de seguimiento 2,7 ± 2,3 años).
Se encontró una relación dosis-respuesta con el aumento del riesgo de mortalidad para las puntuaciones APRI y NFS más altas.
El FIB-4 de alto riesgo también predijo la mortalidad de forma significativa (HR ajustado [aHR] 1,791, IC del 95% 1,436–2,235, p < 0,001).
El FIB-4 de alto riesgo y el APRI predijeron la mortalidad de forma independiente, independientemente del estado de DMT2, mientras que el NFS solo predijo la mortalidad en pacientes con DMT2.
Después del IAM, los individuos estratificados por FIB-4, APRI, NFS como de alto riesgo para fibrosis hepática se asociaron con un exceso de mortalidad a largo plazo (aHR 1,780, IC del 95% 1,442–2,196, p < 0,001).
Por lo tanto, las NIT fácilmente disponibles pueden ser beneficiosas para el pronóstico del riesgo de pacientes con IAM.
Iniciando la discusión sobre los hallazgos observados, los autores indicaron que estudios previos han demostrado que la puntuación FIB-4 se correlaciona con un mayor riesgo de MACE y eventos cerebrovasculares en pacientes después de un IAM, con o sin la presencia de T2DM.
Este estudio se suma a la creciente evidencia de que los individuos con alto riesgo de fibrosis hepática, calificados según NIT, tuvieron una supervivencia desfavorable después de un IAM.
Los hallazgos clave destacaron que
(1) hubo un riesgo incremental gradual en las complicaciones relacionadas con el IAM, que incluyen paro cardíaco, insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico y accidente cerebrovascular, con puntuaciones de riesgo crecientes para FIB-4, APRI y NFS, independientemente del estado de T2DM;
(2) la regresión de Cox mostró que los grupos de riesgo alto de FIB-4, APRI intermedio y alto, y NFS intermedio y alto fueron predictores independientes de mortalidad a largo plazo después de un IAM;
(3) Aunque los grupos de alto riesgo FIB-4 y APRI predijeron la mortalidad de forma independiente independientemente del estado de T2DM, NFS solo predijo la mortalidad en el grupo de T2DM;
(4) Se observó una relación lineal positiva con las tres puntuaciones de riesgo (como variable continua) y el riesgo de mortalidad después de un IAM.
La enfermedad hepática existe como un espectro continuo desde la esteatosis hepática simple hasta la esteatohepatitis, que puede progresar a fibrosis avanzada y cirrosis.
El aumento de la gravedad de la fibrosis hepática se ha asociado con una mayor incidencia de enfermedades cardiometabólicas y una mayor gravedad de la ECV.
Varios estudios han demostrado la carga metabólica-inflamatoria cada vez más adversa con mayores grados de fibrosis hepática, incluyendo una mayor resistencia a la insulina hepática, un metabolismo desregulado de los lípidos y la glucosa, una secreción alterada de los factores de coagulación, una inflamación sistémica de bajo grado y una disfunción endotelial.
Además, esta relación dosis-respuesta entre la gravedad de la enfermedad hepática y los resultados cardiovasculares adversos se ha descrito en la población con IAM, y los individuos con fibrosis hepática tienen un riesgo de mortalidad significativamente mayor en contraste con los que no la tienen.
Este estudio destaca el valor pronóstico de los tres índices hepáticos, dadas sus asociaciones progresivas con los resultados relacionados con el IAM, como paro cardíaco, insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico, ictus y tasas de mortalidad, en los grupos de riesgo bajo, intermedio y alto.
Por lo tanto, el uso de índices hepáticos para la evaluación de la fibrosis hepática y su grado de gravedad presenta un potencial prometedor como biomarcadores predictivos y pronósticos tras el IAM.
Varios estudios han examinado cada uno de los índices hepáticos en silos, y han demostrado que una puntuación alta de FIB-4, NFS y APRI se asoció significativamente con un riesgo elevado de MACE y mortalidad por todas las causas en pacientes con IAM.
La comparación directa de los diversos NIT destaca que la categoría de alto riesgo en los 3 NIT hepáticos tiene un valor pronóstico importante a largo plazo en la estratificación del riesgo de la población que presenta IAM.
Además, esta relación dosis-respuesta de las categorías de riesgo bajo a intermedio y alto, asociada con un aumento incremental del riesgo de mortalidad, fue evidente en la estratificación del riesgo APRI y NFS, pero no en el FIB-4.
Las guías de práctica actuales han identificado al FIB-4 como una herramienta eficaz para la estratificación del riesgo de fibrosis hepática, y este estudio amplía la literatura que demuestra que un FIB-4 alto también es un predictor eficaz de la mortalidad por todas las causas en la cohorte de IAM.
Sin embargo, como el FIB-4 intermedio no predijo un mayor riesgo de mortalidad en comparación con el puntaje FIB-4 bajo, esto resalta la necesidad de una comprensión matizada de su uso en la estratificación del riesgo de mortalidad después de un IAM.
El estudio también comparó el uso de diferentes puntos de corte de FIB-4 para predecir los resultados después de un IAM.
El punto de corte más alto de 3,25 ha sido bien validado en estudios para determinar la fibrosis grave con una alta especificidad del 92,6%, pero una sensibilidad más baja del 41,4%.
En un esfuerzo por mejorar la sensibilidad, estudios recientes también han propuesto un punto de corte más bajo de 2,67 para identificar a aquellos con alto riesgo de fibrosis avanzada, con valores predictivos positivos que oscilan entre el 60 y el 80%, y una sensibilidad del 70,7% y una especificidad del 79,1%.
Como tal, la puntuación FIB-4 más baja de 2,67 se ha recomendado para la detección inicial, mientras que la puntuación FIB-4 más alta de 3,25 se ha recomendado para determinar la fibrosis grave.
El análisis de sensibilidad demostró que tanto la puntuación FIB-4 de ≥ 2,67 como la de ≥ 3,25 predijeron independientemente una peor supervivencia a largo plazo en pacientes con IAM.
La diabetes tipo 2 es un factor clave en la progresión de la MASLD, y más de un tercio de las personas con diabetes tipo 2 y MASLD concurrentes progresan a fibrosis hepática.
Además, las asociaciones entre la fibrosis hepática y los factores de riesgo cardiometabólico suelen ser bidireccionales, y la presencia de fibrosis confiere un mayor riesgo de incidencia de diabetes tipo 2.
En particular, la prevalencia de diabetes tipo 2 fue mayor en los grupos de riesgo bajo e intermedio que en los de riesgo alto cuando se estratificó por FIB-4 y APRI.
Aunque se necesitan más estudios para examinar este hallazgo, la evidencia existente sugiere que la MASLD sin aminotransferasa sérica elevada es prevalente en personas con diabetes tipo 2 concurrente, lo que conduce a puntuaciones falsamente bajas en FIB-4 y APRI.
Aunque estudios previos han examinado el rendimiento de los sistemas de puntuación basados en el suero en pacientes con DMT2, estos sistemas de puntuación aún deben evaluarse en una cohorte de IAM estratificada por DMT2.
Este estudio destaca el hallazgo clave de que los grupos de alto riesgo determinados por los tres índices hepáticos fueron predictivos de mortalidad en la población de IAM con DMT2.
Sin embargo, el NFS no fue predictivo de mortalidad en pacientes sin DMT2, en línea con evidencia previa que sugiere una sensibilidad limitada del NFS en este subgrupo.
Como la presencia de hiperglucemia es uno de los componentes clave dentro de la fórmula del NFS, el riesgo de fibrosis hepática se subestimará en pacientes sin DMT2.
Aunque los modelos existentes de predicción del riesgo de ECV pueden subestimar el riesgo cardiovascular en la población con fibrosis hepática (dado que estos modelos no incorporan factores de riesgo relacionados con la fibrosis, como la resistencia a la insulina, la obesidad y la hipertrigliceridemia), el objetivo de mejorar el valor discriminante de estos modelos debe cumplirse con una integración cautelosa de las NIT con la comprensión de las limitaciones de las NIT específicas en ciertos grupos de población (en particular, la NFS en la cohorte no diabética).
El estudio incorporó puntuaciones continuas de FIB-4, APRI y NFS en los splines cúbicos restringidos para examinar la correlación entre estos índices y los eventos cardiovasculares.
Los hallazgos demuestran una relación lineal positiva con el riesgo de mortalidad para FIB-4 y una relación no lineal significativa para APRI y NFS después de un IAM.
Sin embargo, NFS no demostró una relación significativa con el riesgo de mortalidad para pacientes sin DMT2.
En particular, muchos de estos biomarcadores hepáticos se han implementado en relación con una evaluación binaria transversal de puntuaciones de riesgo categóricas, que no reflejan la naturaleza continua y dinámica de la fibrogénesis hepática.
La integración de los niveles de biomarcadores hepáticos como un continuo debe considerarse al desarrollar futuras herramientas de estratificación del riesgo.
Acerca de las implicancias clínicas de estas observaciones, los autores destacaron que aunque las guías actuales de hepatología recomiendan el uso de estas NIT en la estratificación del riesgo de fibrosis hepática en el ámbito de la atención primaria, se ha prestado poca atención a su utilidad pronóstica en una cohorte de IAM de prevención secundaria.
La relación dosis-respuesta del aumento del riesgo de mortalidad de los grupos de riesgo bajo a intermedio y alto solo fue evidente en la estratificación de riesgo APRI y NFS, pero no en el FIB-4.
No obstante, las tres puntuaciones de riesgo pudieron identificar a individuos de alto riesgo tras un IAM durante un período de 5 años; aunque no se observó la utilidad del NFS en la estratificación del riesgo en la cohorte sin DMT2.
No obstante, los médicos deben ser conscientes de que APRI identificó la menor proporción de individuos con alto riesgo de fibrosis hepática, mientras que NFS tuvo la propensión a detectar la mayor proporción de individuos de alto riesgo, excepto en aquellos sin DMT2.
El FIB-4 podría ser la herramienta de estratificación del riesgo más adecuada en la cohorte con DMT2 19 .
La comorbilidad de la fibrosis hepática, la diabetes de tipo 2 y el IAM conduce a una situación compleja en la que la estratificación del riesgo es importante.
Si bien fue tranquilizador que más de dos tercios de los pacientes con IAM estuvieran estratificados de manera concordante como de alto riesgo por al menos dos de cada tres NIT (73,9 %), el análisis representa además el riesgo de mortalidad significativamente creciente asociado con un mayor número de NIT de alto riesgo concordantes (es decir, de aquellos con uno, a dos, a los tres NIT de alto riesgo) dentro de la población con IAM.
Los autores reconocieron que este estudio tiene sus limitaciones.
Primero, no se utilizaron la biopsia hepática estándar de oro para la identificación y estadificación de la fibrosis hepática ni técnicas basadas en ultrasonido como la elastografía.
No obstante, se ha demostrado que el uso de índices hepáticos basados en suero está bien validado y es factible en el cribado a gran escala de la fibrosis hepática, especialmente en una cohorte de IAM de «todos los participantes”
Además, como tanto la imagen como la biopsia no son factibles en un cribado poblacional a gran escala, el uso de indicadores basados en suero de bajo costo y fácilmente disponibles puede ser importante para identificar a los pacientes de alto riesgo.
Segundo, las transaminasas séricas pueden alterarse durante la fase aguda del IAM.
La mayoría de las NIT utilizadas en la práctica de la hepatología incorporan AST.
Sin embargo, la AST sirve como un biomarcador no solo para las afecciones hepáticas sino también para los trastornos cardíacos y musculares.
En entornos clínicos agudos, la confianza en estos indicadores puede llevar a una interpretación errónea, ya que las lesiones cardíacas elevan desproporcionadamente los niveles de AST en comparación con ALT.
Por lo tanto, es esencial considerar estas limitaciones al interpretar los resultados para evitar la confusión diagnóstica.
Sin embargo, este factor de confusión se mitigó mediante el uso de transaminasas séricas medidas al alta como un indicador más preciso del trastorno de las enzimas hepáticas.
En tercer lugar, el estudio está limitado por su diseño retrospectivo y monocéntrico, que puede afectar la generalización de los hallazgos.
Dada la prevalencia variada de DMT2 y MASLD en diferentes poblaciones, la generalización e interpretación de los hallazgos de esta cohorte asiática multiétnica debe hacerse con cautela, especialmente al aplicar estos hallazgos a otras cohortes demográficas.
En conclusión, las personas con alto riesgo de fibrosis hepática avanzada, estadificadas por puntuaciones altas de FIB-4, APRI y NFS, podrían predecir la mortalidad por cualquier causa tras un IAM.
Tanto FIB-4 como APRI resultaron ser herramientas útiles de estratificación del riesgo, independientemente del estado de DM2; sin embargo, este valor de discriminación no se observó con NFS en la cohorte sin DM2.
El riesgo incremental escalonado de mortalidad y complicaciones relacionadas con el IAM, así como la relación positiva con las puntuaciones de riesgo hepático y el riesgo de mortalidad relacionada con el IAM, sugieren que estas herramientas, fácilmente disponibles, pueden ser beneficiosas para la estratificación del riesgo de los pacientes que presentan IAM, independientemente de la presencia de DM2.
Esto puede orientar la identificación y el tratamiento oportunos de los pacientes de alto riesgo con IAM, con el objetivo conjunto de mejorar el pronóstico cardiovascular.
Los hallazgos del estudio deberían validarse frente a futuras cohortes prospectivas, no selectivas y de gran tamaño de IAM con evaluación concomitante sistemática de la fibrosis hepática, preferentemente mediante elastografía hepática (sin descriptores de biopsia), para comprender y evaluar mejor la reproducibilidad de los biomarcadores de la fibrosis hepática como predictor de mortalidad y resultados relacionados con enfermedades cardiovasculares.
* Wong E, Chen Y, Kong G, Chia J, Zhang A, Mehta A, Jayabaskaran J, Chong B, Cao G, Nah B, Chan MY, Muthiah M, Loh PH, Mamas MA, Chew NW. Non-invasive scoring systems of liver fibrosis predict prognosis in the cohort with myocardial infarction. Sci Rep. 2025 Jul 21;15(1):26499. doi: 10.1038/s41598-025-12583-6. PMID: 40691268.
