Manejo anestésico y perioperatorio de pacientes con síndrome de Brugada
La NOTICIA DEL DÍA de hoy contendrá un adicional, que será una NOTICIA dentro de la propia NOTICIA DEL DÍA, aunque esta peculiaridad no será original en lo que atañe a esta columna, porque muchas veces se ha contextualizado el escenario que le da origen.
No obstante, hay elementos que le otorgan cierta originalidad.
El día 16 del corriente, José Castellanos Heredia, de Bartica, Guyana, presentó en el Grupo de CONSULTAS del Proyecto FIAI TELEGRAM, el caso #_CR248 correspondiente a una niña de 15 años, que fue archivada como MUJER DE 15 AÑOS EN COMA POR INTOXICACIÓN CON CARBAMACEPINA. PRESENTA SQTL.
Vale aclarar que el núcleo motivador, como se verá, guarda relación con el papel de ciertas drogas interactuasndo con los canales iónicos.
Vino entonces a la mente una publicación de 2010 de la que este Editor fue coautor, específicamente relacionada con el tema que una vez más será motivo de comentario* y que actuó como disparador.
La tercera motivación es de índole más simpática y guarda relación con un mail recibido por el Editor el día 17 del corriente, cuyo emisor fue Adrián Baranchuk, miembro del FIAI, Presidente de ISE y Editor-Chief del Journal of Electrocardiology, que se copia textualmente:
Hola Edgard,
Cuando lei el tema de la Noticia del FIAI de ayer (17/01/2018), pensé que te ibas a referir a nuestro paper escrito con Pedro para el Am J Cardiol del 2017.
Te lo adjunto.
He revisado el paper comentado y no está mal.
Pero jeje, este esta MUCHÍSIMO mejor.
Bah, es lo que dice Pedro, y si lo dice Pedro quien soy yo para contradecirlo…
Abrazo
AB
Por lo tanto, ante semejante escenario de triggers, y teniendo en cuenta que la NOTICIA tiene continuidad intrínseca, la de hoy abordará nuevamente la cuestión del Manejo anestésico y perioperatorio de pacientes con síndrome de Brugada, esta vez comentando el paper recomendado por Adrián** que representa otra óptica, concordante con el texto que originó la NOTICIA DEL 17 del corriente.
En la sección de Discusión, los autores encabezados por Pedro y Adrián señalan que cualquier factor que desequilibre el tráfico parasimpático y simpatético puede precipitar una arritmia letal en pacientes con SBr.
Los medicamentos y el aumento de la actividad vagal pueden aumentar la elevación del segmento ST, pero no se ha establecido una clara relación causal entre el empeoramiento agudo de las anomalías del segmento ST y las arritmias ventriculares posteriores; sin embargo, múltiples informes sugieren tal relación.
Episodios de arritmias también pueden ser inducidos durante la anestesia por episodios de bradicardia sinusal, anestésicos, agentes vagotónicos, bloqueadores beta-adrenérgicos, agonistas alfa-adrenérgicos, variaciones térmicas, hipercalemia, hipocalemia e hipercalcemia, pero hasta la fecha es difícil formular guías para el tratamiento anestésico de los pacientes con SBr debido a la ausencia de estudios prospectivos y la baja prevalencia de SBr.
Por esta razón, en el manejo de la anestesia en pacientes con SBr, la decisión de usar cada medicamento debe tomarse después de una cuidadosa consideración y en condiciones controladas, evitando otros factores que se sabe que tienen el potencial de inducir arritmias
En la Tabla 2 de la publicación los autores listan las drogas que deberían ser evitadas y permitidas durante una anestesia.
En 2011, Kloesel et al publicaron una revisión retrospectiva de registros de anestesia de pacientes diagnosticados de SBr en la Clínica Mayo, con énfasis en fármacos administrados, cambios en el segmento ST y aparición de complicaciones, incluyendo muerte, inestabilidad hemodinámica y disritmias.
Se identificaron ocho pacientes que se sometieron a un total de 17 procedimientos quirúrgicos entre 2000 y 2010, y se registraron un total de 20 elevaciones significativas del segmento ST en 4 pacientes, varios de los cuales se produjeron en estrecha relación temporal con la administración de fármacos anestésicos. Estas elevaciones se resolvieron sin complicaciones, y no se registraron disritmias, y la recuperación de la anestesia ocurrió sin incidentes.
Una revisión de pacientes con SBr arrojó 52 procedimientos anestésicos en 43 pacientes.
Las únicas complicaciones registradas incluyeron el desenmascaramiento de un patrón ECG de Brugada; 1 episodio de taquicardia ventricular polimórfica, que se convirtió espontáneamente en ritmo sinusal; y 1 episodio de fibrilación ventricular posoperatoria en el contexto de la anestesia epidural.
Los autores concluyeron que en esta serie y en la literatura, los pacientes con SBr toleraron la anestesia sin complicaciones adversas relacionadas con la enfermedad.
Para los pacientes con SBr hasta la fecha, hay una recomendación definitiva para la anestesia general y regional, y no hay grandes estudios en cuanto al mérito. Las medidas a implementar se derivan de casos clínicos y de la práctica clínica diaria.
La anestesia regional y el bloqueo neuroaxial pueden realizarse con precaución en pacientes con SBr porque los anestésicos locales son antiarrítmicos de clase Ib y bloquean los canales de sodio dependientes de voltaje.
Su tiempo hasta el inicio, la duración de la acción y los efectos adversos son todos específicos del fármaco, aunque comparten características similares. Aquellos con propiedades de disociación rápida utilizados para la anestesia local como la lidocaína parecen ser seguros cuando se combinan con adrenalina / epinefrina, y la cantidad administrada es baja con un efecto local solamente, y se debe tener sumo cuidado para evitar la inyección sistémica.
Deben evitarse los anestésicos locales con propiedades de disociación lenta como la bupivacaína, la levobupivacaína y la ropivacaína, siempre que se hayan informado varias complicaciones, especialmente cuando se realizan infusiones epidurales y una absorción rápida en la circulación sistémica.
Por estas razones, se debe evitar el uso de grandes cantidades de estos anestésicos o se deben usar con precaución; las dosis deben ser minimizadas y el paciente debe ser monitoreado de cerca; incluso varios autores informaron infiltración regional o de heridas sin complicaciones con anestésicos locales en estos pacientes.
Además, el reciente descubrimiento de que una emulsión de lípidos puede mejorar las posibilidades de una resucitación exitosa después de la sobredosis de anestésico local ha llevado a recomendaciones de que esta emulsión lipídica para un problema de seguridad debería estar disponible cuando se realiza anestesia regional.
Sabemos que hasta la mitad de los pacientes que reciben anestesia espinal pueden desarrollar hipotensión transitoria y bradicardia como consecuencia del bloqueo simpático.
Esta afección generalmente responde al reemplazo rápido de líquidos con cristaloides, pero, ocasionalmente, la hipotensión puede ser grave y puede requerir vasopresores junto con líquidos. Por lo tanto, en pacientes con SBr, esta complicación debe prevenirse y evitarse.
Por todas estas razones, en estos pacientes, los bloqueos nerviosos periféricos guiados por ecografía, que implican dosis más bajas de anestesia y, en consecuencia, menor absorción sistémica, deberían preferirse al bloqueo neuroaxial / central.
La anestesia general se puede realizar de forma segura en pacientes con SBr, utilizando tanto inhalables como drogas equilibradas con opiáceos y agentes de inducción como propofol, tiopental y etomidato.
El propofol es un medicamento hipnótico sedante comúnmente utilizado como agente de inducción para la sedación preoperatoria, antes de la intubación endotraqueal y otros procedimientos, así como para la sedación en la unidad de cuidados intensivos.
El síndrome de infusión de propofol (PRIS por sus siglas en inglés), caracterizado por el desarrollo de acidosis metabólica y disfunción cardíaca junto con al menos 1 de los siguientes: rabdomiolisis, hipertrigliceridemia o insuficiencia renal, es una complicación rara que afecta a los pacientes sometidos a tratamiento a largo plazo con altas dosis de propofol intravenoso.
Las manifestaciones cardiovasculares de PRIS incluyen prolongación del complejo QRS, patrón de ECG Brugada tipo 1, taquiarritmias ventriculares, shock cardiogénico y asistole.
En varios casos, se observó que el bolo o infusión de propofol presentaba elevaciones significativas del segmento ST en pacientes con SBr.
El propofol ejerce un bloqueo dosis-dependiente de la corriente de sodio de células enteras e induce un cambio hiperpolarizante en la dependencia del voltaje de la inactivación de las corrientes de sodio y también inhibe los canales de calcio tipo L cardiacos, atenúa la transducción de señales beta-adrenérgicas y aumenta la actividad del receptor de acetilcolina.
El desarrollo de una elevación del ST cóncava en las derivaciones precatales derechas, similar a la observada en SBr, puede ser el primer signo de inestabilidad cardíaca que se asocia comúnmente con PRIS, pero también la acidosis metabólica, que sigue a PRIS en sí misma, puede desenmascarar un ambiente arritmogénico como el presente en pacientes con SBr.
Hasta la fecha, la experiencia clínica no respalda la recomendación de evitar la dosificación en bolo para la inducción en pacientes con SBr, y la infusión de propofol para el mantenimiento de la anestesia general es probablemente segura si la duración y la dosis son limitadas.
Sin embargo, se recomienda precaución extrema cuando los pacientes con SBr se sedan con propofol por períodos más prolongados, especialmente cuando se administran en perfusión continua.
Los cambios electrocardiográficos en un paciente que recibe infusión de propofol pueden advertir al médico. Se recomienda que, para la sedación a largo plazo, la dosis de propofol no exceda los 4 mg / kg / h, y la glucemia, el lactato sérico y la creatina quinasa deben controlarse con frecuencia, especialmente si se requiere sedación con propofol para obtenerla durante más de 48 horas.
Con respecto a otros agentes de inducción, el uso de tiopental se ha descrito en múltiples informes de casos sin problemas, mientras que ningún estudio informó el uso de etomidato.
Con respecto a los anestésicos halogenados, sabemos que pueden interferir o alterar el intervalo QT, pero en pacientes con SBr, la anestesia general se ha mantenido con éxito con óxido nitroso, desflurano, sevoflurano e isoflurano.
Se ha sugerido que el sevoflurano podría ser mejor porque no tiene efecto sobre la longitud del QT.
Algunos autores encontraron un aumento en el intervalo QTc durante la inducción con isoflurano, y otros no encontraron cambios con el sevoflurano, pero se observó una modesta reducción con halotano. En cambio, la ketamina en dosis altas debe usarse con precaución.
Las benzodiazepinas, los narcóticos, los opioides y el ketorolaco no se han asociado con ningún evento adverso, pero se recomienda evitar los antipsicóticos derivados de fenotiazina (trifluoperazina, tioridazina, perfenazina) porque las sobredosis han dado lugar a patrones de ECG de Brugada con un mecanismo relacionado con un bloqueo reversible de la corriente de sodio Nav1.5 y la corriente de potasio hacia afuera transitoria de Kv4.3 (Ito) en cardiomiocitos del tracto de salida del ventrículo derecho de rata; además, también el litio y muchos fármacos antiepilépticos actúan a través del bloqueo del canal iónico, lo que resulta en un bloqueo del canal iónico cardiaco con manifestación de SBr.
Los agentes vasoactivos como agonistas de receptores α (norepinefrina, metoxamina, fenilefrina) y antagonistas de receptores β pueden empeorar los patrones de ECG al aumentar la elevación del segmento ST o desenmascarar un patrón de ECG de Brugada, mientras que los antagonistas de receptores α y los agonistas de receptores β mejorar los patrones de ECG o disminuir las elevaciones del segmento ST.
Los vasopresores con doble acción agonista alfa y beta como la dopamina tienen efectos impredecibles.
La actividad agonista del receptor β1 y β2 de isoproterenol y dobutamina aumenta la corriente de calcio y se ha utilizado para reducir la elevación del segmento ST y suprimir los eventos arrítmicos en pacientes con BrS para tratar la tormenta eléctrica; la efedrina se usó también sin complicaciones para tratar la hipotensión intraoperatoria.
Dado que el aumento del tono vagal puede aumentar la susceptibilidad a la arritmia, la acción anticolinérgica de los fármacos atropina, glicopirrolato y escopolamina podría ejercer un efecto beneficioso sobre los cambios típicos del segmento ST en pacientes con SBr.
En conclusión, dada la ausencia de grandes estudios en la literatura, los autores se centraron en algunas reglas generales, que resultaron de series de casos y práctica clínica, que deben seguirse durante el manejo perioperatorio y anestésico de pacientes con SBr.
* Riera AR, Uchida AH, Schapachnik E, Dubner S, Filho CF, Ferreira C. Propofol infusion syndrome and Brugada syndrome electrocardiographic phenocopy. Cardiol J. 2010;17(2):130-5.
** Dendramis G, Paleologo C, Sgarito G, Giordano U, Verlato R, Baranchuk A, Brugada P. Anesthetic and Perioperative Management of Patients With Brugada Syndrome. Am J Cardiol. 2017 Sep 15;120(6):1031-1036. doi: 10.1016/j.amjcard.2017.06.034. Epub 2017 Jun 28.
