Investigadores canadienses de la Universidad de Otawa y colegas de la Clínica Mayo de Rochester, EEUU realizaron una revisión del alcance con el propósito de analizar el comportamiento clínico de las tormentas eléctricas, y publicaron sus resultados y conclusiones en la edición del 30 de julio de 2025 del BMC Cardiovascular Disorders*.
Vale aclarar que una revisión del alcance, también conocida como revisión de mapeo, es un tipo de estudio de investigación que tiene como objetivo mapear los conceptos clave, las fuentes y los tipos de evidencia dentro de un área de investigación.
A diferencia de las revisiones sistemáticas, las revisiones de alcance no buscan responder a una pregunta de investigación específica, sino que más bien exploran la amplitud y la naturaleza de la literatura existente sobre un tema.
La NOTICIA DEL DÍA hoy comentará esta revisión.
Para introducir el tema los autores plantearon que la tormenta eléctrica (TE), definida como tres o más arritmias ventriculares (AV) sostenidas o tratadas en 24 h, ha aumentado en prevalencia debido a las mejoras en los resultados de la insuficiencia cardíaca y el uso de desfibriladores cardíacos implantables (DAI).
La TE se produce en el 4% y el 11% de los pacientes con DAI de prevención primaria y secundaria durante los primeros 4 años de la implantación del dispositivo, respectivamente, y se ha informado en hasta el 25% de ciertas subpoblaciones de alto riesgo.
Los resultados de los pacientes con TE son malos, caracterizados por una morbilidad y mortalidad significativas a corto y largo plazo.
Específicamente, la TE se asocia con un aumento de 4,8 y 2,5 veces en la rehospitalización y la muerte en comparación con aquellos con arritmias ventriculares (AV) en ausencia de TE.
Los principios actuales de la terapia incluyen fármacos antiarrítmicos (AAD por sus siglas en inglés de anti–arrhythmic drugs), modulación neurohormonal con intervenciones farmacológicas y percutáneas, y ablación con catéter.
Ha habido un enfoque en la ablación con catéter y las intervenciones percutáneas, como el bloqueo del ganglio estrellado (BGE) y la denervación de la arteria renal, como posibles terapias temporales o definitivas, aunque faltan estudios confirmatorios de alta calidad.
Estas intervenciones requieren recursos específicos y experiencia que limitan su integración y uso generalizado en la práctica clínica actual.
Por el contrario, las terapias farmacológicas y las intervenciones comunes de cuidados críticos se utilizan con mayor frecuencia y son posiblemente la base del manejo agudo de las TE en la práctica contemporánea.
Sin embargo, a pesar de su uso generalizado, la evidencia actual de las terapias farmacológicas y de cuidados intensivos es igualmente escasa.
Dada la alta morbilidad y mortalidad asociadas con esta arritmia potencialmente mortal y la creciente frecuencia con la que se espera que se presente en la práctica clínica, se necesita evidencia contemporánea y sólida para orientar su manejo.
El objetivo de esta revisión exploratoria fue entonces resumir exhaustivamente la literatura actual sobre estrategias de manejo farmacológico para la TE.
Sintetizando lo expresado más arriba, la tormenta eléctrica (TE) se asocia con un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad.
A pesar de esto, la investigación sobre esta condición ha sido limitada, lo que ha generado incertidumbre e inconsistencia en su manejo.
El objetivo de esta revisión exploratoria fue definir la literatura actual que evalúa las terapias farmacológicas y no farmacológicas utilizadas en el manejo de la TE.
Se realizó una búsqueda exhaustiva en Medline, CENTRAL y Embase el 11 de enero de 2025.
Se incluyeron estudios primarios sobre farmacoterapias en TE si reportaban resultados relacionados con la terapia e incluían ≥ 5 pacientes adultos.
Un total de 45 estudios cumplieron con los criterios de inclusión.
Cuatro estudios fueron ensayos controlados aleatorizados (tres ensayos tenían cohortes superpuestas) y los restantes fueron estudios observacionales.
Amiodarona, quinidina, landiolol, isoproterenol y mexiletina fueron los medicamentos más estudiados.
El uso de sedación para TE se estudió exclusivamente en el contexto de la ventilación mecánica.
Hubo un aumento en el número de estudios sobre TE con el tiempo, pero el tamaño de las muestras se mantuvo pequeño y sin cambios.
La evidencia existente para guiar su manejo se basa principalmente en pequeños estudios observacionales.
Se necesitan datos de alta calidad que orienten el manejo de la tormenta.
El modelo de población, concepto y contexto (PCC por sus siglas en inglés de population, concept, context) se utilizó para definir los criterios de elegibilidad.
La población incluida en esta revisión fueron pacientes adultos (≥ 18 años de edad) con TE.
La definición original de TE (≥ 2 AV sostenidas o tratadas en 24 h) se utilizó para evitar la exclusión de estudios tempranos.
También se incluyeron estudios con AV «recurrentes» o «incesantes».
El concepto central de esta revisión fue identificar agentes farmacológicos y terapias específicas de cuidados intensivos (sin ablación, quirúrgicas o intervenciones percutáneas) para el manejo de TE.
Los estudios incluidos debían incluir datos primarios sobre los resultados del tratamiento.
El contexto de este estudio fue incluir toda la literatura primaria.
Se excluyeron las revisiones, encuestas y declaraciones de guías, al igual que los estudios pequeños con tamaños de muestra de < 5 pacientes.
El cribado se realizó con Covidence (software de revisión sistemática Covidence, Veritas Health Information, Melbourne, Australia. Disponible en www.covidence.org ).
Covidence eliminó los duplicados antes del cribado manual; no se utilizaron herramientas de automatización durante el cribado.
Dada la extensa estrategia de búsqueda, un solo revisor realizó el cribado de resúmenes y títulos.
El cribado del texto completo fue realizado de forma independiente por dos revisores.
Los desacuerdos fueron resueltos por un tercer revisor independiente.
Los autores sometieron a discusión sus observaciones señalando que la revisión exploratoria identificó 43 estudios que evaluaron el manejo farmacológico de la TE, incluyendo un total de 1695 pacientes.
La literatura incluyó 4 ECA, 3 de los cuales tenían cohortes de pacientes superpuestas, y todos los demás estudios consistieron en estudios observacionales de un solo brazo.
La modulación neurohormonal farmacológica solo se estudió en forma de sedación profunda que requiere ventilación mecánica y betabloqueantes no específicos, mientras que los agentes sedantes más suaves como las benzodiazepinas y la dexmedetomidina no fueron estudiadas.
La amiodarona tiene la mayor cantidad de datos para respaldar su uso como AAD de primera línea, mientras que el uso de otros antiarrítmicos o el uso de agentes de segunda línea están mínimamente respaldados por los datos existentes.
Por último, si bien el número de estudios publicados sobre la TE ha aumentado con el tiempo, los tamaños de muestra de los estudios se han mantenido pequeños y estables.
Las recomendaciones actuales de las guías europeas y americanas se basan predominantemente en estudios pequeños, datos de cohortes, estudios animales y opinión de expertos.
Esto ha resultado en inconsistencias considerables tanto en sus recomendaciones como en la práctica clínica.
Una encuesta europea sobre TE demostró heterogeneidad significativa en terapias prescritas así como el umbral antes de avanzar a terapias más invasivas tales como sedación profunda e intubación, soporte mecánico y modulación neurohormonal percutánea.
Agentes tales como sotalol y flecainida son usados a pesar de que su evidencia es limitada a pequeños estudios observacionales de cohorte única.
Terapias tales como procainamida, verapamilo y disopiramida, son usadas en el manejo agudo de la tormenta en ausencia de cualquier evidencia.
Paradójicamente, algunos de los medicamentos más estudiados, como el landiolol y el nifekalant, no están fácilmente disponibles en las unidades de cuidados intensivos, o en el caso de la quinidina, que requiere acceso especial en América del Norte.
La mayoría de los estudios observacionales concluyeron que la terapia estudiada mejoró los resultados o fue eficaz en el manejo de la TE en ausencia de grupos de comparación.
En los ECA publicados, tres incluyeron pacientes superpuestos y el cuarto estudio no incluyó un cálculo del tamaño de la muestra, lo que plantea la preocupación de posibles sesgos de publicación y verificación, y, por lo tanto, una sobreestimación de los beneficios y una subestimación de los daños.
La TE es una condición difícil de estudiar dada la heterogeneidad de la presentación clínica y de los sustratos cardíacos subyacentes o «desencadenantes» de los pacientes.
La mayoría de los afectados son tratados en unidades de cuidados intensivos cardíacos y médicos, entornos que plantean desafíos únicos para el diseño y la viabilidad del estudio.
Sin embargo, se han completado grandes estudios en TE (aunque principalmente en la década de 1990), lo que argumenta que estos desafíos no son prohibitivos.
Para mejorar la atención de los pacientes que sufren tormentas, las comunidades de electrofisiología y cuidados críticos deben unirse para abordar las brechas actuales en el conocimiento.
Una estrategia para mitigar estos desafíos es el desarrollo de grandes redes multicéntricas.
Los registros STellate ganglion block for Arrhythmic stoRm (STAR) e IntErnational eLeCTRicAl storm (ELECTRA) han sido iniciativas recientes.
El registro STAR es un estudio observacional de antes y después y ELECTRA es una cohorte observacional prospectiva.
Estos esfuerzos podrían generar datos observacionales de mayor calidad que podrían servir para orientar estudios de intervención más robustos.
Actualmente, solo un ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico está reclutando activamente pacientes.
El Estudio que Evalua la Dexmedetomidina en el Tratamiento Agudo de la Tormenta Eléctrica (SEDATE) es un ECA de fase III, multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo sobre la eficacia de la dexmedetomidina en el tratamiento inicial de la TE (Identificador de ClinicalTrials.gov: NCT06281977).
Esta revisión presentó varias limitaciones, según admitieron sus propios investigadores.
La revisión del título y el resumen fue realizada por un solo revisor; sin embargo, se adoptó un enfoque flexible para la inclusión en la revisión de texto completo, como lo demuestran los 1627 estudios que fueron revisados por dos revisores.
De estos, solo 45 cumplieron los criterios de inclusión (<3%).
Cabe destacar que, en los estudios publicados antes de 1999, la definición de TE se aplicó retrospectivamente, lo que puede generar confusión según la interpretación de la población de pacientes por parte de los revisores.
Esta revisión no incluyó herramientas de evaluación del riesgo de sesgo ni de la calidad, dada la naturaleza de las revisiones de alcance.
Dado que la mayoría de estos estudios fueron pequeños y observacionales, existe preocupación por el sesgo y la certeza de la evidencia.
Además, si bien este estudio tuvo como objetivo evaluar el panorama general de la literatura sobre TE, no es posible realizar un análisis adicional basado en la etiología de la cardiopatía y otros factores importantes como el sexo, ya que la información sobre estas variables fue limitada.
Esto también se vio limitado por la heterogeneidad de los ensayos clínicos y la ausencia de grupos de comparación en los estudios observacionales.
Por último, no se examinó la literatura gris, que pudo contener estudios adicionales en TE.
En conclusión, la incidencia de la TE está aumentando y se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas.
Sin embargo, la evidencia actual que guía su manejo es limitada y se basa principalmente en pequeños estudios observacionales.
Se necesitan estudios de alta calidad en esta población de pacientes subrepresentada.
* Motazedian P, Prosperi-Porta G, Mathieu ME, Beauregard N, Knoll W, Quinn N, Parlow S, Di Santo P, Abdel-Razek O, Jung R, Kolobaric N, Barbour W, Nelson D, Simard T, Jentzer JC, Mathew R, Wells GA, Ramirez FD, Hibbert B. The lack of evidence-based management in electrical storm: a scoping review. BMC Cardiovasc Disord. 2025 Jul 30;25(1):556. doi: 10.1186/s12872-025-05024-9. PMID: 40739196; PMCID: PMC12308950.