Manejo de la fibrilación auricular en el hipertiroidismo subclínico
Autores de Suiza y EEUU realizaron una revisión que abordó el tema de los desafíos implicados en el manejo de la fibrilación auricular en el hipertiroidismo subclínico cuyas conclusiones publicaron en la edición del 4 de enero de 2022 en Frontiers in Endocrinology de Lausanne* y que serán el motivo de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
La disfunción tiroidea subclínica (SCTD por sus siglas en inglés) es una condición común en la población general, especialmente en personas mayores y mujeres, con una prevalencia del 10-15% en algunos estudios de cohortes.
Se estima que la prevalencia de pacientes asintomáticos con SCTD es del 10-15 % dependiendo de la cohorte, mientras que los pacientes con hipotiroidismo informaron síntomas con mayor frecuencia que aquellos con eutiroidismo, aunque ningún síntoma específico fue lo suficientemente sensible para el diagnóstico.
La SCTD comprende tanto el hipotiroidismo subclínico como el hipertiroidismo subclínico, que se diagnostican mediante análisis de sangre en suero.
El hipotiroidismo subclínico se diagnostica por niveles séricos elevados de hormona estimulante de la tiroides (TSH) con niveles de tiroxina libre (T4) dentro del rango de referencia, y el hipertiroidismo subclínico se diagnostica por TSH baja junto con niveles de T4 libre y triyodotironina (T3) dentro de los rangos de referencia.
La mayoría de los pacientes con SCTD son asintomáticos o tienen síntomas inespecíficos (p. ej., fatiga, pérdida/ganancia de peso, intolerancia al calor/frío, falta de concentración informada como «niebla mental».
En el hipotiroidismo subclínico se puede encontrar bradicardia e hipertensión diastólica, mientras que el hipertiroidismo subclínico puede estar asociado con taquicardia y disnea de esfuerzo.
Además del mayor riesgo de cardiopatía coronaria en el hipotiroidismo subclínico y el hipertiroidismo subclínico, existe un mayor riesgo de arritmia en la SCTD debido a los efectos de las hormonas tiroideas circulantes sobre la función cardíaca.
En particular, el riesgo de fibrilación auricular (FA) osciló entre un cociente de riesgos instantáneos (HR) de 1,68 (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,16-2,43) (8) y un riesgo relativo (RR) de 3,1 (IC del 95 % 1.7-5.5) (9), dependiendo de la población estudiada.
En esta revisión narrativa, los autores se centraron en los últimos conocimientos científicos sobre la asociación entre el hipertiroidismo subclínico y la fibrilación auricular (FA), la arritmia más común.
También discutieron estrategias potenciales para mejorar el manejo de la FA en pacientes diagnosticados con estas dos condiciones.
La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca diagnosticada con mayor frecuencia y se ha asociado con un mayor riesgo de mortalidad, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular y depresión. Los datos mecanicistas de estudios de fisiología en animales y humanos, así como los datos de observación en humanos, respaldan una asociación de hipertiroidismo subclínico con fibrilación auricular.
Las guías recomiendan la medición de TSH en la evaluación de la fibrilación auricular de nueva aparición. Se debe tratar a todos los pacientes con hipertiroidismo manifiesto y se debe considerar el tratamiento del hipertiroidismo subclínico en pacientes mayores de 65 años con TSH < 0,4 mlU/l, o en pacientes más jóvenes con TSH < 0,1 mlU/l.
Las guías también recomiendan la detección de FA en pacientes con hipertiroidismo conocido. Los dispositivos portátiles que miden la actividad eléctrica del corazón de forma continua pueden ser una estrategia novedosa para detectar la fibrilación auricular en pacientes de riesgo.
En esta revisión, se exploró la interacción entre las hormonas tiroideas y la fibrilación auricular, las controversias en el manejo del hipertiroidismo subclínico y las posibles estrategias para mejorar el manejo de la fibrilación auricular en pacientes con hipertiroidismo subclínico.
En el manejo de la FA, las guías clínicas recomiendan la medición de TSH en el estudio diagnóstico y tratamiento en función del grado de anomalía tiroidea.
Esta simple recomendación de detección permite a los médicos detectar hipertiroidismo no diagnosticado que podría afectar el manejo de la fibrilación auricular
Sin embargo, no hay datos sobre si se debe iniciar el tratamiento en caso de hipertiroidismo subclínico de nuevo diagnóstico en un paciente con FA preexistente.
Por el contrario, las guías también proponen la detección activa de FA en pacientes con hipertiroidismo conocido. En el caso de hipertiroidismo manifiesto, se recomienda el tratamiento para evitar los síntomas y las complicaciones del hipertiroidismo (como fatiga debilitante, ansiedad, intolerancia al calor, arritmia, reducción de la masa ósea, pérdida de peso, tormenta tiroidea, coma mixedematoso).
Sin embargo, las recomendaciones clínicas difieren entre sociedades profesionales en la situación del hipertiroidismo subclínico.
Para la European Thyroid Association (ETA), se recomienda un electrocardiograma (ECG) ± 24h ECG ambulatorio continuo (Holter) para evaluar el ritmo cardíaco, y una ecocardiografía cardíaca para evaluar la morfología y función cardiovascular en el hipertiroidismo subclínico con niveles de TSH < 0,1 mUI/L. Se podría considerar el tratamiento en pacientes mayores de 65 años con niveles de TSH de 0,1 a 0,39 mUI/L, debido a su mayor riesgo de FA, y también podría ser razonable en pacientes más jóvenes (< 65 años) con niveles de TSH < 0,1 mUI/L, debido al riesgo de progresión, especialmente en presencia de síntomas y/o factores de riesgo subyacentes o comorbilidad.
La American Thyroid Association afirma que “los datos brindan un sólido argumento para el tratamiento del hipertiroidismo subclínico en sujetos mayores para evitar arritmias y un posible accidente cerebrovascular posterior».
«No está tan claro si los pacientes más jóvenes deben ser tratados por las mismas indicaciones preventivas”. La reciente declaración de consenso de la Sociedad Francesa de Endocrinología sobre el manejo de los trastornos tiroideos en los ancianos revisa las diferentes opciones terapéuticas definitivas para controlar el hipertiroidismo en función de la etiología y las condiciones comórbidas, es decir, mediante cirugía o yodo radioactivo, mientras se mantiene un tratamiento antitiroideo de larga duración. medicación sólo cuando estas últimas opciones no están disponibles o no son factibles.
Sin embargo, los autores destacan la falta de evidencia clara en el caso del hipertiroidismo subclínico.
Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados grandes sobre el tratamiento del hipertiroidismo subclínico. Cabe destacar que el ensayo controlado aleatorizado sobre la incidencia de FA después del tratamiento con yodo radiactivo del hipertiroidismo subclínico frente a la vigilancia médica activa realizado en Francia tuvo que cancelarse debido al bajo reclutamiento
Siguiendo los valores de corte de TSH del ETA, sugerimos considerar el tratamiento del hipertiroidismo subclínico en pacientes mayores de 65 años con TSH < 0,4 mU/L, o en pacientes más jóvenes con TSH < 0,1 mU/L, debido a la mayor riesgo de FA y sus complicaciones, aunque esto todavía se debate.
La detección de FA tiende a disminuir el umbral para iniciar la medicación antitiroidea. Sin embargo, la decisión debe sopesarse con las comorbilidades y la calidad de vida del paciente. Además, el tratamiento del hipertiroidismo subclínico o manifiesto también debe abordar la causa del hipertiroidismo y no centrarse solo en un rango de valores de laboratorio.
Por ejemplo, la remisión del hipertiroidismo es poco probable si se debe a un adenoma tóxico. En tal caso, la intervención clínica con un tratamiento antitiroideo (intervenciones mínimamente invasivas, radioyodo o medicación) normalizaría la TSH y trataría así el factor causal de la FA.
Las conclusiones a las que arriban los autores indican que el hipertiroidismo subclínico y la FA son condiciones interconectadas en una población que envejece.
El umbral para la detección de FA debe ser más bajo en pacientes con hipertiroidismo subclínico, al contrario que el umbral para evaluar la función tiroidea en pacientes con FA.
En la práctica, esto implicaría evaluar periódicamente los síntomas cardíacos, realizar un ECG de 12 derivaciones de rutina y, en caso de duda, considerar el Holter o la monitorización con dispositivos portátiles.
Aunque la evidencia es limitada, se debe considerar el mismo enfoque proactivo al iniciar la medicación antitiroidea en pacientes con FA, especialmente en caso de niveles bajos de TSH (< 0,10 mlU/L). La prevención de eventos de ictus e insuficiencia cardiaca con anticoagulación oral sigue siendo la prioridad en estos pacientes, así como el mantenimiento de la calidad de vida.
* Gencer B, Cappola AR, Rodondi N, Collet TH. Challenges in the Management of Atrial Fibrillation With Subclinical Hyperthyroidism. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Jan 4;12:795492. doi: 10.3389/fendo.2021.795492. PMID: 35058884; PMCID: PMC8764445.
