Manejo de la hipertensión antes y durante la pandemia de COVID-19
Antes de la pandemia de COVID-19
La hipertensión es un importante factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV).
La prevalencia de la hipertensión y sus complicaciones aumenta cada año, pero sigue estando inadecuadamente controlada en todo el mundo.
Las tasas de tratamiento y control de la hipertensión fueron más bajas en los hombres que en las mujeres en la mayoría de los países (las tasas de control global fueron del 18 % en los hombres y del 23 % en las mujeres, respectivamente).
Solo el 7 % de los pacientes hipertensos están bien controlados en China, el 27 % en Japón, entre el 40 y el 65 %, y relativamente más en Corea del Sur, Canadá, EE. UU. y Alemania.
En Japón, un país que está superenvejeciendo rápidamente, el control de las enfermedades cardiovasculares causadas por la hipertensión es un problema urgente que necesita innovaciones avanzadas en el cuidado de la hipertensión.
Por lo tanto, la Sociedad Japonesa de Hipertensión (JSH) ha establecido recientemente un «Plan Futuro» para conquistar la hipertensión en 2018.
Tres componentes; se abogaba por el sistema médico, la investigación académica y la edificación social.
El manejo de la hipertensión ahora y en el futuro deberá dilucidar mecanismos novedosos, desarrollar tratamientos y terapias más efectivos e incorporar nuevas tecnologías futuras mediante el uso de inteligencia artificial, big data y telemedicina a través de IoT (Internet de las cosas que describe la red de objetos físicos («cosas») que llevan incorporados sensores, software y otras tecnologías con el fin de conectarse e intercambiar datos con otros dispositivos y sistemas a través de Internet.
Por lo tanto, incluso antes de la pandemia de COVID-19, la aplicación práctica de la telemedicina ya estaba en marcha, pero COVID-19 ha cambiado drásticamente el manejo de la hipertensión en la estructura de atención primaria.
En los últimos años, las guías nacionales han enfatizado la importancia del control de la presión arterial en el hogar en el manejo de la hipertensión, porque dicho control tiene un alto potencial para mejorar el diagnóstico de la hipertensión, su reducción y la predicción de ECV.
Además, el control de la presión arterial en el hogar es aún más importante en el contexto del acceso limitado a la atención médica durante la pandemia de COVID-19.+
La aparición del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) cambió drásticamente el entorno que rodeaba el manejo de la hipertensión.
La pandemia de COVID-19 ha interrumpido nuestra vida diaria y la atención médica de rutina. Se sabe que el SARS-CoV-2 se transmite a través de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) en la superficie celular.
Dado que se ha informado en estudios con animales que los inhibidores del sistema renina-angiotensina (RAS) (inhibidor de la ACE y bloqueador del receptor AT1) potencialmente regulan al alza la expresión de la ACE2, existía la preocupación de que los inhibidores del RAS pudieran promover la infección por COVID-19 o estar asociados con la gravedad de la enfermedad. en la fase inicial de la pandemia de COVID-19.
Sin embargo, una revisión exhaustiva posterior mostró que la sobreexpresión de ACE2 parece ser una consecuencia rara más que común de los inhibidores de RAS en animales sanos y modelos de enfermedades.
Y tampoco hay informes clínicos que muestren que los inhibidores orales de RAS hacen que la COVID-19 sea más probable o más grave.
En este sentido, no existe una justificación clara para cambiar o suspender los inhibidores de RAS.
Las diversas sociedades relevantes ahora recomiendan que el tratamiento de la hipertensión con medicamentos antihipertensivos, incluidos los inhibidores de RAS, debe continuarse de acuerdo con las pautas actuales.
Dado que la hipertensión a menudo se asocia con la edad avanzada y otros factores de riesgo cardiovascular como la obesidad, la diabetes y la enfermedad renal crónica en la población general, lo que también puede contribuir a la susceptibilidad al SARS-COV-2 y al empeoramiento de las comorbilidades o la mortalidad, la hipertensión se informó que era un factor de riesgo importante para una enfermedad más grave y mortalidad en pacientes con COVID-19, sin embargo, esto ahora se ha descartado.
Aunque la hipertensión fue comorbilidad en muchos pacientes con COVID-19, estudios posteriores no han demostrado un papel directo de la hipertensión como factor de riesgo para la infección por SARS-COV-2 y el resultado de COVID-19, particularmente la muerte, cuando se ajusta por edad y otras comorbilidades.
Las diferencias en las cepas virales podrían afectar el riesgo de susceptibilidad a la infección y la gravedad de las enfermedades debido a la hipertensión, y un resultado similar informado muy recientemente en 2022 demostró que no hay asociación entre la hipertensión preexistente y la mortalidad hospitalaria en pacientes con COVID-19 después del ajuste adecuado por factores de confusión.
Al mismo tiempo, también fue de gran interés saber si la pandemia de COVID-19 ha resultado en un empeoramiento del control de la presión arterial.
En la fase aguda de la infección por COVID-19, el impacto de la infección en la presión arterial no está claro.
En pacientes con COVID-19 de moderado a grave que presentan tormentas de citoquinas, es muy difícil probar una relación causal entre la infección viral y la presión arterial porque una variedad de factores afectan la dinámica circulatoria, incluida la ventilación mecánica y la sedación asociada, inotrópicos repetidos. administración de líquidos, manejo de líquidos, fiebre, hipoxia, inflamación, isquemia, vasculitis y deshidratación.
La infección por COVID-19 es un riesgo de ECV en los sobrevivientes de COVID-19 en la fase subaguda o crónica, pero los mecanismos o la asociación entre COVID-19 y el desarrollo de ECV en la fase posaguda de la enfermedad no están del todo claros.
Se necesitan más esfuerzos para dilucidar los mecanismos, que se supone que incluyen infección viral de las células miocárdicas, daño endotelial, anomalías en el sistema de coagulación, daño microvascular, regulación a la baja de ACE2, desregulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y daño del sistema nervioso autónomo..
Se informó que los niveles de Ang II eran significativamente más altos en los grupos de presión arterial elevada y concluyó que RAS jugaba un papel importante en la hipertensión y la infección por COVID-19.
La dilatación mediada por flujo (FMD) es una herramienta no invasiva para identificar la disfunción endotelial por cambios en el diámetro de la arteria braquial en respuesta a la isquemia a través del ultrasonido.
La velocidad de la onda del pulso (PWV), incluida la velocidad de la onda del pulso braquial-tobillo (baPWV) y la velocidad de la onda del pulso carótido-femoral (cfPWV), son índices de rigidez arterial.
El resultado de una revisión sistemática de la asociación entre la infección por COVID-19 y la función vascular determinada por FMD y PWV implica que la infección por COVID-19 afecta la función vascular y exacerba la rigidez arterial y estos efectos persisten después de la recuperación de COVID-19.
Se desconocen los mecanismos detallados de cómo COVID-19 afecta la presión arterial a través de la inflamación, la desregulación del sistema nervioso simpático, la activación del RAS e incluso el daño vascular o de órganos.
De hecho, todavía falta evidencia clínica de si la infección por COVID-19 causa la nueva aparición de hipertensión.
Algunos estudios demostraron que la infección por COVID-19 conduce a un aumento de la PA y causa hipertensión de nueva aparición.
La mayoría de los estudios fueron estudios retrospectivos de cohortes y de un solo brazo, y se necesitan más investigaciones.
La pandemia de COVID-19 también puede haber resultado en un empeoramiento del control de la presión arterial, ya que ha restringido el acceso a la salud de los pacientes hipertensos y alterado sus estilos de vida (empeoramiento de los hábitos alimentarios, disminución de los hábitos de ejercicio y aumento de la obesidad) debido a una vida de autocontrol .
La abstención de las personas de participar en actividades sociales durante la pandemia de COVID-19 también ha tenido un impacto negativo en la salud mental que puede conducir al empeoramiento del manejo de la hipertensión.
En los EE. UU., ha habido aumentos marcados en las muertes causadas por cardiopatía isquémica y cardiopatía hipertensiva, pero no por insuficiencia cardíaca y enfermedades cardiovasculares durante el inicio temprano de la pandemia de COVID-19 en comparación con antes de la pandemia.
Por otro lado, el retraso en el diagnóstico de las condiciones de salud, la hospitalización y las tasas de revascularización coronaria urgente en pacientes con síndrome coronario agudo se redujeron notablemente.
Además, la pandemia de COVID-19 se asoció con una reducción significativa y abrupta de las pruebas de diagnóstico relacionadas con enfermedades cardiovasculares e hipertensivas durante el primer año de la pandemia de COVID-19.
Estos hallazgos sugirieron que la negativa o la abstención de los hospitales y los retrasos en los exámenes y diagnósticos durante la pandemia de COVID-19 pueden haber contribuido indirectamente al aumento en el número de casos fatales de ECV fuera de los hospitales.
En Japón, la presión arterial aumentó aproximadamente 1-2/0,5-1 mmHg debido a la pandemia de COVID-19.
Este resultado fue similar al informado por los EE. UU..
Aunque el aumento de la presión arterial es leve, es un aumento poblacional y puede tener un impacto pronóstico significativo, incluido el desarrollo de complicaciones cardiovasculares.
Las elevaciones de la presión arterial fueron mayores en las mujeres que en los hombres, lo que sugiere que la pandemia generó un mayor estrés psicológico en las mujeres.
Estos hallazgos son consistentes con informes previos de que los desastres aumentan el riesgo de hipertensión y ECV.
El brote de COVID-19 es verdaderamente una catástrofe global y debe ser monitoreado de cerca para futuros desarrollos.
Muchos pacientes con hipertensión, no solo en Japón sino también en todo el mundo, pasaron rápidamente a una evaluación y manejo en línea o por teléfono.
Se recomienda ampliamente el enfoque guiado por la presión arterial en el hogar y hacer un buen uso de la telemedicina.
La “nueva normalidad” tras la pandemia del COVID-19
En Japón, el entorno que rodea el tratamiento de la hipertensión ha cambiado drásticamente con la pandemia de COVID-19, mientras que ya se estaba explorando una nueva forma de tratamiento de la hipertensión en un futuro cercano, como se describe en el «Plan futuro» publicado por la Sociedad Japonesa de Hipertensión en 2018.
Si bien hubo mucha controversia al inicio de la pandemia, como se señaló anteriormente, ahora se cree que la presencia de hipertensión o la prescripción de ciertos medicamentos antihipertensivos no representa un riesgo de infección por COVID-19 o un riesgo de empeoramiento del pronóstico.
El enfoque básico para el manejo de la hipertensión, que es establecer metas antihipertensivas basadas en la presión arterial domiciliaria según la edad y las enfermedades comórbidas, modificar los hábitos de vida y utilizar la terapia farmacológica convencional principalmente con inhibidores de RAS, bloqueadores de los canales de calcio, y diuréticos antihipertensivos para prevenir la aparición de enfermedades cardiovasculares, también se mantiene sin cambios.
De hecho, no hay necesidad de revisar la dirección en la que apunta el “Plan de Futuro” en el panorama general.
Durante la pandemia, las acciones para prevenir la infección fueron de suma importancia y se exigió a las personas que se abstuvieran de actividades sociales como visitar médicos y salir, lo que inevitablemente condujo a un cambio importante en el estilo de vida.
En este contexto, la introducción de la atención médica en línea y el apoyo médico mediante aplicaciones para teléfonos inteligentes, que se habían promovido a lo largo de los años, también se ha acelerado drásticamente.
Finalmente, han pasado tres años desde el comienzo del brote de COVID-19, y las actividades sociales normales previas a la pandemia se han reanudado gradualmente, pero incluso si el brote se contiene en el futuro, es poco probable que las prácticas médicas sean completamente las mismas que antes del brote de COVID-19.
Los esfuerzos de mantenimiento de la salud deben tener en cuenta la adaptación al «nuevo estilo de vida» o la «nueva normalidad», al mismo tiempo que se logra un equilibrio entre tomar medidas para prevenir infecciones y, al mismo tiempo, mantener el acceso individual a la atención médica y la actividad.
En particular, las personas mayores, que tienen muchas comorbilidades y corren un alto riesgo de enfermarse gravemente, son las más vulnerables no solo durante la pandemia de COVID-19 sino también bajo la Nueva Normalidad.
Perdieron la oportunidad de recibir atención médica adecuada a pesar del empeoramiento de sus enfermedades crónicas, y la calidad del tratamiento de las enfermedades crónicas se deterioró aún más como resultado de la hospitalización prolongada y los repetidos traslados al hospital debido a la infección. lo que los obligó a abandonar su entorno de vida tradicional y la atención médica.
En la Nueva Normalidad, el uso efectivo de las tecnologías digitales, incluidos los servicios médicos en línea y las aplicaciones para teléfonos inteligentes, que se espera que tengan el potencial de resolver estos problemas de manera fundamental, es de suma importancia.
La telemedicina, que hasta ahora solo ha sido un servicio complementario a la atención ambulatoria, puede establecerse en el futuro como una forma de atención médica diferente a la atención hospitalaria, ambulatoria y domiciliaria (fig. 1). Mientras tanto, la utilidad de los dispositivos digitales debería demostrarse más en las personas mayores, que tienen muchos problemas durante la pandemia, pero, irónicamente, también hay problemas de alfabetización digital: las personas mayores están menos familiarizadas con los dispositivos digitales.
La telemedicina no es solo un complemento sino que puede ser una alternativa a la atención ambulatoria
Desafíos emergentes en el uso de lo digital en el cuidado de la salud
Durante la pandemia de COVID-19, las instituciones médicas se vieron obligadas a suspender o reducir los servicios ambulatorios debido al rápido aumento en la cantidad de pacientes y los esfuerzos de control de infecciones, y la telemedicina atrajo la atención y expandió su uso en todo el mundo.
Como respuesta de emergencia, la telemedicina se ha desregulado rápidamente y está disponible en países donde su uso se ha extendido lentamente debido a obstáculos legales y reglamentarios.
Pero aún está por verse si continuará propagándose en el futuro.
En Japón, la cobertura de seguro para telemedicina para enfermedades crónicas se aprobó como una excepción especial temporal en abril de 2020. Sin embargo, según el Libro Blanco sobre Información y Comunicaciones publicado por el Ministerio del Interior y Comunicaciones en 2021, la tasa de penetración de la telemedicina en Japón solo aumentó de un 5 a un 15 % antes y después de la pandemia de COVID-19.
La pandemia de COVID-19 puede haber sido un catalizador para la expansión de la telemedicina, pero hay muchos problemas que deben resolverse para que la telemedicina continúe extendiéndose.
En Japón, las habilidades de lectura, escritura y ábaco son altas según los estándares globales, pero por otro lado, la alfabetización digital, que incluye no solo la capacidad de operar herramientas digitales sino también la capacidad de identificar y resolver problemas usando herramientas digitales, se considera significativamente menor que en los países occidentales.
Ya se ha señalado la importancia de mejorar el acceso a la atención médica y la alfabetización digital, especialmente para las personas mayores y las personas con desventajas económicas y geográficas, para reducir realmente las disparidades en la salud.
La digitalización rápida se promovió en toda la sociedad durante la pandemia de COVID-19, pero esto estuvo acompañado por la aparición de desafíos más serios en varios aspectos para hacer realidad una sociedad digital.
En Japón, el Libro Blanco sobre Información y Comunicaciones en 2021 del Ministerio de Asuntos Internos y Comunicaciones enumera los siguientes factores que obstaculizan la digitalización:
Factores del lado del usuario:
(1) alfabetización digital inmadura en una sociedad que envejece y educación digital rezagada,
(2 ) problemas con la difusión de dispositivos (herramientas TIC como teléfonos inteligentes, tabletas y aplicaciones),
(3) resistencia a la digitalización y ansiedad por las filtraciones de privacidad en el contexto de prácticas como los procedimientos basados en documentos escritos,
(4) disparidades debido a las condiciones geográficas y económicas. Infraestructura social y factores tecnológicos,
(5) vulnerabilidad de la seguridad de la información, como la protección de la información personal,
(6) desarrollo inadecuado de la infraestructura de comunicación y seguridad del entorno de comunicación.
Otros factores del sistema social incluyeron
(7) Sistema o plataformas de gestión inadecuados para la información digital segura y protegida (recopilación, intercambio, análisis y almacenamiento de datos),
(8) el sistema legal aún no está listo para la digitalización y
(9) el seguro y los sistemas médicos se están quedando atrás en su respuesta a la digitalización (Fig. 2).
Los principales enfoques para mejorar la alfabetización en salud digital son
(1) la educación digital en las escuelas,
(2) la reeducación de pacientes y profesionales de la salud,
(3) la expansión de los programas de educación digital para personas mayores, así como
(4) los esfuerzos para disipar la ansiedad como en la medida de lo posible,
(5) provisión de servicios digitales que hagan que las personas quieran usarlos activamente, y
(6) aliento de los miembros de la familia y otras figuras conocidas, profesionales de la salud y otros.
Manejo de la hipertensión en la era digital y problemas inherentes con pacientes, infraestructura y factores sistémicos
En el control de enfermedades crónicas como la hipertensión, es importante mejorar la adherencia a las visitas ambulatorias y la medicación, lo que incluye evitar que los pacientes abandonen las visitas ambulatorias y hacerlos más conscientes de su enfermedad.
Se espera que la telemedicina y los sistemas de control remoto de la presión arterial en el hogar desempeñen un papel importante en este sentido.
Se informó que la modificación del estilo de vida utilizando una aplicación de control de la hipertensión en dispositivos móviles en el ensayo fundamental HERB-DH1 fue eficaz para promover un cambio de comportamiento que resultó en un tratamiento antihipertensivo en Japón.
Este ensayo fue novedoso porque fue el primer ensayo controlado aleatorio multicéntrico del mundo de una aplicación terapéutica para aprobación regulatoria en el campo de la hipertensión.
Por el contrario, el uso de la gestión de la hipertensión basada en teléfonos inteligentes en el seguimiento de pacientes con infarto de miocardio no tuvo un efecto en la mejora del control de la presión arterial en los Países Bajos.
Una revisión sistemática de la efectividad de las aplicaciones para teléfonos inteligentes en el manejo de la hipertensión encontró resultados mixtos en los ensayos y puede verse influenciada significativamente por las características nacionales, la cultura y los entornos de vida y digitales.
Todavía existe la necesidad de acumular evidencia sobre la utilidad de la tecnología digital en la promoción de la salud y la prevención/tratamiento de enfermedades, y la atención médica digital aún está en proceso de desarrollo como campo académico.
Se espera que en el futuro se promueva con fuerza el establecimiento de métodos de evaluación apropiados para los servicios de salud digitales y la investigación sobre si las intervenciones que utilizan herramientas digitales para enfermedades relacionadas con el estilo de vida, como la hipertensión, pueden cambiar el comportamiento y prevenir el desarrollo y la progresión de enfermedades. .
* Nozato Y, Yamamoto K, Rakugi H. Hypertension management before and under the COVID-19 pandemic: lessons and future directions. Hypertens Res. 2023 Jun;46(6):1471-1477. doi: 10.1038/s41440-023-01253-7. Epub 2023 Mar 30. PMID: 36997633; PMCID: PMC10060937.
