30.08.2019

Manejo de la vía aérea en el paro cardíaco extrahospitalario

Un estudio de cohorte a nivel nacional realizado en Japón  entre enero de 2014 y diciembre de 2016 basado en la población (All-Japan Utstein Registry) que se ocupó del manejo avanzado de la vía aérea antes del arribo al hospital de adultos con paro cardíaco extrahospitalario fue publicado en el BMJ del 28 de febrero de 2019, será motivo de la NOTICIA DEL DÍA*.

Los autores introducen el tema señalando que el soporte vital básico, que consiste en la reanimación cardiopulmonar temprana y la desfibrilación con desfibriladores externos automáticos,  mejora los resultados en pacientes con paro cardíaco extrahospitalario.

Asimismo, la provisión de oxígeno y la ventilación de los pulmones a través de una bolsa-válvula-máscara (Ambú), la colocación de la vía aérea supraglótica o la intubación endotraqueal son habilidades importantes de reanimación para el personal de servicios médicos de emergencia (EMS) .

La colocación de la vía aérea supraglótica y la intubación endotraqueal constituyen un manejo avanzado de la vía aérea (AAM por sus siglas en inglés), que asegura una mejor protección para la vía aérea que la ventilación con Ambu. 

Aunque la AAM es una práctica común, la relación riesgo-beneficio de la AAM durante la reanimación prehospitalaria no está clara.

En los estudios observacionales que evalúan las intervenciones para tratar el paro cardíaco, el “sesgo del tiempo de reanimación” (es decir, el hecho de que los pacientes que se someten a una reanimación más prolongada tienden a recibir más intervenciones) es un sesgo crucial. 

Debido a este efecto de sesgo, dos estudios observacionales que evaluaron el impacto de la adrenalina (epinefrina) en pacientes con paro cardíaco extrahospitalario, utilizando la misma base de datos nacional en Japón pero diferentes enfoques estadísticos, informaron hallazgos contradictorios. 

Un estudio usó el emparejamiento de puntaje de propensión tradicional, mientras que el otro usó el puntaje dependiente del tiempo de coincidencia secuencial, que representa el sesgo del tiempo de reanimación y el momento de la administración de adrenalina. 

Un ensayo reciente, aleatorizado y controlado mostró una mejor supervivencia en el grupo de adrenalina que en el grupo de placebo, y estos hallazgos estuvieron más cerca de los resultados de la segunda observación estudio de Japón. 

Esto confirma la importancia de superar el sesgo del tiempo de reanimación en los estudios observacionales. 

Estudios previos de paro cardíaco intrahospitalario han evaluado el efecto de la intubación al tiempo que explican el sesgo del tiempo de reanimación y el momento de la intubación, pero ningún estudio entre pacientes con paro cardíaco extrahospitalario ha considerado el momento de la AAM .

En Japón, un registro nacional incluye aproximadamente 368.000 pacientes adultos con paro cardíaco extrahospitalario con datos disponibles sobre el momento de la AAM prehospitalaria entre 2014 y 2016. 

Este estudio investigó si la AAM realizada por el personal de EMS aumentó la supervivencia de pacientes adultos con paro cardíaco extrahospitalario, ajustado por intervenciones dependientes del tiempo y covariables.

Pacientes adultos consecutivos con paro cardíaco extrahospitalario, separados en dos subcohortes por su primer ritmo electrocardiográfico documentado: shockeable (fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso) y no shockeables (actividad eléctrica sin pulso o asistolia). 

Los pacientes que recibieron AAM durante la reanimación cardiopulmonar se emparejaron secuencialmente con los pacientes con riesgo de AAM en el mismo minuto en función de los puntajes de propensión dependientes del tiempo.

Se analizó la supervivencia al mes o al alta hospitalaria dentro de un mes.

De los 310.620 pacientes elegibles, 8.459 (41,2%) de 20.516 en la cohorte con shock y 121.890 (42,0%) de 290.104 en la cohorte sin CVE recibieron AAM durante la reanimación cardiopulmonar. 

Después del emparejamiento secuencial de puntaje de propensión dependiente del tiempo, 16.114 pacientes en la cohorte con choque y 236.042 en la cohorte sin choque se emparejaron en el mismo minuto. 

En la cohorte en la que se practicó CVE la supervivencia no difirió entre los pacientes con AAM y aquellos sin AAM: 1546/8057 (19.2%) versus 1500/8057 (18.6%) (razón de riesgo ajustada 1.00, intervalo de confianza del 95% 0.93 a 1.07). 

En la cohorte no desfibrilable, los pacientes con AAM tuvieron una mejor supervivencia que aquellos sin AAM: 2696/118 021 (2.3%) versus 2127/118 021 (1.8%) (razón de riesgo ajustada 1.27, 1.20 a 1.35).

Como conclusiones, en la coincidencia secuencial del puntaje de propensión dependiente del tiempo para el paro cardíaco extrahospitalario en adultos, la AAM no se asoció con la supervivencia entre pacientes con ritmo desfibrilable, mientras que la AAM se asoció con una mejor supervivencia entre pacientes con ritmo no desfibrilable.

* Izawa J, Komukai S, Gibo K, Okubo M, Kiyohara K, Nishiyama C, Kiguchi T, Matsuyama T, Kawamura T, Iwami T, Callaway CW, Kitamura T. Pre-hospital advanced airway management for adults with out-of-hospital cardiac arrest: nationwide cohort study. BMJ. 2019 Feb 28;364:l430. doi: 10.1136/bmj.l430.

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