Manejo de los trastornos de conducción cardíaca y las arritmias en las tripulaciones aéreas

Un consorcio de investigadores de Alemania, Suiza, Francia, Canadá. Holanda, Reino Unido y EEUU, llevaron  adelante una revisión tendiente a actualizar las recomendaciones referidas al manejo de los trastornos de conducción cardíaca y las arritmias en las tripulaciones aéreas que publicaron en la edición de enero de 2019 del suplemento 1 de Heart, que será replicada en la NOTICIA DEL DÍA

Para introducir el tema los autores recuerdan que las enfermedades cardiovasculares son la causa más común de pérdida de la licencia de vuelo en todo el mundo, y la arritmia cardíaca es la principal descalificación en una proporción sustancial de las tripulaciones aéreas.

Los latidos ventriculares ectópicos (VE) frecuentes (o contracciones ventriculares prematuras (PVC por sus siglas en inglés)), la taquicardia ventricular no sostenida (NSVT por sus siglas en inglés) y la fibrilación auricular (FA) son las arritmias más comunes que se observan en las tripulaciones aéreas.

Las tripulaciones a menudo operan en un entorno fisiológico exigente, que potencialmente incluye la exposición a una aceleración sostenida (que generalmente resulta en una fuerza gravitacional positiva, de la cabeza a los pies (+Gz)) en aeronaves de alto rendimiento.

Como se describe en el triángulo de arritmogénesis de Coumel, las arritmias clínicas son el resultado de tres factores: el sustrato anatómico o electrofisiológico, el factor desencadenante y los factores de modulación, de los cuales el más común es el sistema nervioso autónomo.

Se sabe desde hace muchas décadas que la exposición a +G z conduce a un alargamiento del corazón; además, esta exposición conduce a una rápida estimulación/inhibición de los sistemas simpático y parasimpático, por lo que este es un entorno altamente arritmogénico para las tripulaciones aéreas, especialmente aquellas con susceptibilidad preexistente.

Las arritmias benignas como la arritmia sinusal, el bloqueo auriculoventricular (AV) de bajo grado y los latidos auriculares o ventriculares prematuros se observan comúnmente como una respuesta fisiológica a la aceleración durante el entrenamiento con centrífuga.

Más raramente, +G z se asocia con arritmias más significativas, como FA o NSVT recurrente. 

Esto a menudo está relacionado con anomalías cardíacas encontradas durante la investigación posterior de la tripulación aérea, en la que +G z ha precipitado estos eventos, que pueden tener implicaciones para la seguridad del vuelo.

Las complicaciones particularmente preocupantes de las arritmias en las tripulaciones aéreas son la incapacitación secundaria a presíncope o síncope, o la distracción debida a síntomas como palpitaciones o mareos que pueden interferir con las funciones de la tripulación aérea y tener un impacto negativo en la seguridad del vuelo.

La evaluación aeromédica se complica aún más cuando se trata de discriminar entre anomalías del ritmo benignas y potencialmente significativas en las tripulaciones aéreas, muchas de las cuales son jóvenes y en buen estado físico, tienen un tono vagal alto resultante y entre quienes la enfermedad cardíaca subyacente tiene una baja prevalencia.

Al igual que con todos los individuos, la arritmia y los trastornos de la conducción en las tripulaciones aéreas pueden ser causados por una enfermedad cardíaca estructural subyacente, o por trastornos endocrinos u otros trastornos orgánicos no cardíacos. 

Por lo tanto, cuando se investigan las arritmias en las tripulaciones aéreas, es obligatoria una evaluación cardíaca y médica general exhaustiva.

Para las tripulaciones aéreas con arritmia confirmada, la evaluación tanto de la anomalía de la conducción como de la terapia antiarrítmica (que puede tener efectos secundarios relevantes desde el punto de vista aeromédico) es fundamental, ya que ambas pueden tener implicaciones para la seguridad del vuelo.

Se recomienda una estrecha relación con la experiencia de electrofisiólogos de la subespecialidad para garantizar que se exploren todas las opciones potenciales, ya que este es un campo que cambia rápidamente.

Cada vez más, se recomienda a las tripulaciones aéreas que se sometan, o ya se hayan sometido, a la ablación con catéter o al implante de dispositivos, y se deben considerar los datos de resultados a corto y largo plazo al determinar la licencia de la tripulación aérea. 

Este documento describe un enfoque para la detección electrofisiológica, la investigación adicional y la estratificación del riesgo de anomalías eléctricas y arritmias en la tripulación aérea. 

La estratificación del riesgo para la disposición aeromédica depende de la arritmia que se presente, la patología asociada, el riesgo de incapacitación y/o distracción y las funciones específicas de la tripulación aérea.

Enfoque de la detección en la tripulación aérea

Investigación de primer nivel

La evaluación de la tripulación aérea con sospecha de arritmias o cambios en los patrones de ECG en reposo debe incluir un historial médico completo que incluya antecedentes familiares, consumo de alcohol, cafeína y suplementos, un examen físico y un ECG de 12 derivaciones. Síntomas como palpitaciones (regulares o irregulares), mareos, síncope o presíncope deben hacer sospechar una etiología arrítmica.

Muchos hallazgos anómalos del ECG pueden ser aceptables en personas jóvenes y en buen estado físico con un tono vagal alto, mientras que otros exigen una mayor investigación y pueden conducir a la restricción o retirada de los privilegios de vuelo. TABLA 1

Recomendaciones para los hallazgos de ECG en la tripulación de vuelo

Variantes de ECG normales	Para las variantes normales, considere una mayor investigación si…	Hallazgos de ECG que requieren más investigación para la certificación médica de la tripulación aérea	Hallazgos de ECG que descalifican para los deberes de la tripulación aérea a menos que sean tratados, con el consiguiente riesgo aeromédico aceptable
Arritmia sinusal	Bloqueo sinoauricular (<3 s/día, <4 s/noche)	Paro sinusal Bloqueo sinoauricular >3 s durante el día, >4 s por la noche
Ritmo auricular ectópico con ondas P invertidas
Bradicardia sinusal ≥40 latidos por minuto (lpm)	Bradicardia sinusal <40 lpm Ritmo de la unión	Ritmo idioventricular
Taquicardia sinusal >100 lpm	Taquicardia sinusal persistente >100 lpm en reposo
Bloqueo auriculoventricular (AV) I° – PR <300 ms		Bloqueo AV I° – PR >300 ms
II°Bloqueo AV- Mobitz tipo I (Wenckebach)	Primera aparición a la edad > 40 años o si es frecuente, especialmente mientras está despierto		Bloqueo AV de segundo grado (Mobitz tipo II) Bloqueo AV de tercer grado
Bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His (BRD) Bloqueo fascicular anterior izquierdo (LAFB)	Nuevo bloque LAFB >40 años	RBBB completo Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRI) Bloqueo fascicular posterior izquierdo (LPFB)
Complejo auricular prematuro único (PAC) o complejo de unión prematuro (PJC)		>1 PAC o PJC Taquicardia supraventricular (TSV) <30 s	TSV > 30 s o sintomática
Complejo ventricular prematuro único (PVC)		>1 PVC o ≥1 par Taquicardia ventricular (TV) ≤11 latidos	TV > 11 latidos o sintomática
Intervalo PR corto 90-120 ms sin evidencia de ondas delta	PR muy corto <90 ms	Preexcitación ventricular asintomática	Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)
Criterios de voltaje QRS aislado para hipertrofia ventricular izquierda, especialmente en jóvenes	Presión arterial elevada, índice de masa corporal >30, edad >40 años o hallazgo nuevo	Hipertrofia ventricular izquierda con distensión
Agrandamiento auricular	Acompañado de desviación del eje
Hipertrofia ventricular derecha (onda R en V 1 más onda S en V 5 o V 6 >10,5 mm)
Descenso del segmento ST y/u onda T negativa solo en la derivación III		Anomalía difusa de la onda T o cambios del ST
Prolongación QTc (QTc <470 ms)		QTc >470 ms pero <500 ms	QTc >500ms
Repolarización temprana (forma benigna): sin evidencia de ondas delta		Brugada tipo 2	Patrón Brugada tipo 1

Investigación de segundo nivel

La investigación adicional debe incluir monitoreo Holter (24 horas a 7 días), ecocardiografía y ECG de esfuerzo, así como investigaciones de laboratorio. Las muestras hematológicas y bioquímicas deben incluir un hemograma, electrolitos y evaluación de la hormona tiroidea.

Es posible que se requieran otras investigaciones (es decir, catecolaminas urinarias, etc.).

Al realizar una evaluación Holter, cuanto mayor sea la duración del monitoreo, más probable es que revele resultados anormales.

Si es episódica, la monitorización telemétrica de ECG y/o los registradores externos/implantables de eventos/bucle pueden ser apropiados. 

En ciertos escenarios, puede ser necesaria la monitorización Holter durante el vuelo. 

Si bien la sensibilidad y la especificidad del ECG de esfuerzo para la detección de la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) son bajas, proporciona información útil sobre el estado cardiovascular, las arritmias inducidas por el estrés, los cambios en el intervalo QT con el ejercicio o los bloqueos de rama del haz inducidos por el ejercicio. 

Si se sospecha hipertensión, debe incluirse la medición ambulatoria de la presión arterial.

 

  Figura 1

Espectro de sistemas de monitorización de pacientes ambulatorios. De izquierda a derecha, la duración del seguimiento aumenta, lo que conduce a un aumento del rendimiento diagnóstico.

Investigación/tratamiento de tercer nivel

En una minoría de casos, es posible que se requieran pruebas y/o tratamientos electrofisiológicos (EP) invasivos.

Si la prueba EP invasiva revela un objetivo para la ablación con catéter, a menudo se realiza de inmediato. 

En ciertas arritmias, pueden estar indicadas pruebas genéticas.

En algunos casos, las pruebas farmacológicas especializadas pueden estar indicadas para confirmar o refutar un diagnóstico, es decir, adenosina con una vía accesoria con conducción anterógrada, o ajmalina en el caso de sospecha de síndrome de Brugada.

En las tripulaciones aéreas que vuelan en aeronaves de alto rendimiento, pueden ser útiles las pruebas de centrifugación humana para evaluar la respuesta de las arritmias a la aceleración sostenida. Si se sospecha una enfermedad estructural subyacente o una EAC, pueden estar indicados un ecocardiograma de estrés, una TC cardiovascular, una RM cardiaca o una angiografía coronaria invasiva

Tabla 2

Recomendaciones para la investigación de arritmias

Recomendaciones
En todos los casos en que se sospeche arritmia cardíaca, se debe realizar un historial médico, incluidos los antecedentes familiares, un examen físico y un ECG.	Muy recomendable
La evaluación de segundo nivel para la arritmia debe incluir monitoreo ambulatorio de ECG, ecocardiografía, ECG de ejercicio y análisis hematológico y bioquímico. En casos de sospecha de hipertensión se recomienda la medición ambulatoria de la presión arterial.	Muy recomendable
Según el tipo de arritmia y el rol de la tripulación aérea, puede ser apropiada una evaluación de tercer nivel con un estudio electrofisiológico invasivo más una posible ablación con catéter, pruebas genéticas o pruebas farmacológicas específicas. La exclusión de enfermedades cardíacas subyacentes puede requerir resonancia magnética cardíaca, tomografía computarizada cardíaca, ecocardiografía de estrés y/o angiografía coronaria invasiva. Para las tripulaciones de aeronaves de alto rendimiento, pueden ser útiles las pruebas centrífugas para evaluar la respuesta a la aceleración G z .	Recomendado

Síncope

El síncope es causado por una hipoperfusión cerebral global transitoria y se define como una pérdida de conciencia transitoria y autolimitada, de inicio rápido y recuperación completa espontánea después de un corto período de tiempo.

El presíncope ocurre cuando hay síntomas de hipoperfusión cerebral sin pérdida de conciencia.

La etiología de la pérdida de conciencia es diversa y puede ser causada por reflejos neurogénicos, enfermedades cardiovasculares o arritmias, condiciones neurológicas o psiquiátricas, medicamentos y una variedad de trastornos metabólicos. 

Los ataques de síncope vagalmente mediados son comunes y, si están aislados, pueden considerarse benignos, pero el síncope recurrente o no provocado requiere una evaluación cuidadosa.

Es necesaria una cuidadosa evaluación aeromédica para dilucidar la causa del síncope y determinar el riesgo de recurrencia. 

El síncope neurogénico se refiere a una respuesta refleja que provoca vasodilatación y/o bradicardia, rara vez taquicardia, que conduce a hipotensión sistémica e hipoperfusión cerebral.

Los tipos de síncope neurogénico incluyen síncope neurocardiogénico (vasovagal), síncope del seno carotídeo y síncope situacional. 

La tasa general de recurrencia del síncope vasovagal puede llegar al 30%.

En la tripulación aérea, a menudo se requiere una investigación exhaustiva con ECG, ecocardiograma, ECG de ejercicio y, en algunos casos, mesa basculante y un registrador de bucle implantable (ILR por sus siglas en inglés) si se ha producido más de un episodio sincopal. 

Las guías internacionales consideran la implantación de ILR como una indicación de clase IA en la fase temprana de evaluación en pacientes con síncope recurrente de origen incierto, o en pacientes de alto riesgo en los que una evaluación integral no logró identificar una causa subyacente.

En un contexto de aviación, un ataque sincopal puede provocar una incapacitación repentina y la pérdida del control de la aeronave, mientras que un presíncope que causa distracción o incapacitación también puede ser potencialmente catastrófico.

Un solo episodio de pérdida del conocimiento, si se asocia con un desencadenante claro y un probable origen neurocardiogénico (vasovagal), no debe conducir a que la tripulación de vuelo se vea restringida en sus funciones de vuelo, por ejemplo, si se asocia con una venopunción o estar de pie durante mucho tiempo, sin incontinencia, y seguida de una recuperación completa y rápida.

Además, un episodio sincopal asociado con una pérdida fisiológica de la conciencia debido a la reducción de la presión parcial de oxígeno (PaO 2) (p. ej., durante el entrenamiento de hipoxia) o una pérdida de conciencia inducida por G (GLOC) en la centrífuga, también pueden considerarse benignos, si están aislados.

En otros casos, si se identifica un precipitante claro y el riesgo de recurrencia es bajo y/o la condición subyacente o el factor desencadenante pueden controlarse adecuadamente, puede ser posible regresar a las tareas de vuelo restringidas después de un período de observación (TABLA 3). Los episodios recurrentes de pérdida o alteración de la conciencia, la hipotensión ortostática o sintomática, o el síncope vasodepresor recurrente descalifican para los deberes de la tripulación aérea.

Tabla 3

Recomendaciones para el síncope

Recomendaciones
Es necesaria una cuidadosa evaluación aeromédica para dilucidar la causa del síncope y determinar el riesgo de recurrencia.	Muy recomendable
El síncope recurrente de cualquier causa debe ser motivo de descalificación para las funciones de tripulación aérea, si no se puede tratar una enfermedad subyacente o si el factor desencadenante no se puede controlar adecuadamente.	Muy recomendable
Las tripulaciones aéreas con un solo episodio de síncope asociado con un precipitante claro, probablemente de origen neurocardiogénico (vasovagal), o G inducido en la centrífuga, deberían poder regresar a sus tareas de vuelo sin restricciones.	Muy recomendable
Si el síncope es ortostático o neurogénico y el factor desencadenante se puede controlar adecuadamente, y la tasa de recurrencia está dentro de los límites de la regla de seguridad del 1%, es posible que se pueda regresar a las funciones restringidas de la tripulación después de un período de observación.	Considerar

Bradiarritmias y alteraciones de la conducción

Disfunción del nodo sinusal

La bradicardia sinusal y la arritmia sinusal son hallazgos comunes en personas activas; estos hallazgos a menudo se normalizan durante el ejercicio y suelen ser asintomáticos. 

Las personas que mantienen un buen estado cardiovascular también suelen tener un tono vagal aumentado, y pueden tener una mayor incidencia de ritmo de unión y una mayor variabilidad de la frecuencia cardíaca. 

Estos hallazgos, de forma aislada, son compatibles con todas las funciones de la tripulación aérea, incluso en aeronaves de alto rendimiento de un solo asiento.

Por el contrario, la tripulación aérea con síncope o presíncope causado por bradicardia sinusal, paro sinusal o bloqueo sinoauricular debe estar en tierra. 

En personas asintomáticas, el paro sinoauricular > 3 s durante el día y > 4 s durante la noche también debe dar lugar a la retirada temporal de los privilegios de la tripulación aérea-

Tales individuos requieren más investigación para confirmar o excluir una enfermedad cardíaca subyacente.

Tabla 4

Recomendaciones para bradiarritmias y alteraciones de la conducción

Recomendaciones
Bradicardia sinusal sintomática: pausas asintomáticas >3 s durante el día y >4 s durante la noche; un bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado recién descubierto con un intervalo PR >300 ms—debería, al menos temporalmente, dar lugar a la retirada de los privilegios de vuelo.	Muy recomendable
Bradicardia sinusal asintomática: bloqueo AV de primer grado hasta un intervalo PR de 300 ms; y bloqueo AV de segundo grado (Mobitz tipo I): lo más probable es que se deba a un aumento del tono vagal y no requiere más investigación.	Muy recomendable
La tripulación aérea con bloqueo completo de rama derecha debe someterse a una evaluación cardiológica para excluir una enfermedad subyacente. A partir de los 40 años, se puede considerar una evaluación coronaria. En el caso de resultados normales, es posible una evaluación de ajuste sin restricciones.	Recomendado
La tripulación aérea con bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His debe evaluarse inicialmente como no apto y someterse a una evaluación cardiológica exhaustiva. Menos de 40 años, se debe considerar una evaluación coronaria; mayores de 40 años, se recomienda. Si se puede excluir una enfermedad subyacente, puede ser posible regresar a las funciones de la tripulación aérea sin restricciones, con seguimientos regulares (anuales).	Recomendado
Es posible volar sin restricciones con bloqueo fascicular anterior izquierdo (LAFB) y bloqueo fascicular posterior izquierdo (LPFB), si no hay evidencia de una enfermedad cardíaca subyacente. En el caso de LAFB o LPFB recién adquiridos, mayores de 40 años, se debe excluir la enfermedad arterial coronaria.	Recomendado
Las tripulaciones aéreas que requieren marcapasos implantados inicialmente no son aptas para las funciones de la tripulación aérea. Si las personas no dependen de un marcapasos, los sistemas de cables son bipolares y están debidamente programados, y se realizan seguimientos regulares del marcapasos, es posible que regresen a las funciones de la tripulación de vuelo en función de una evaluación de riesgos adecuada. Para pilotos militares y comerciales, se recomienda vuelo restringido, con un segundo piloto calificado,	Recomendado
El bloqueo AV de segundo grado (Mobitz tipo 2) y el bloqueo AV de tercer grado requieren una evaluación cardiológica completa y, por lo general, son incompatibles con las funciones de la tripulación aérea. Es posible que requieran manejo de marcapasos y el regreso a las funciones de la tripulación aérea debe considerarse caso por caso y dependerá del rol de la tripulación aérea.	No recomendado

Alteración de la conducción auriculoventricular

El bloqueo AV de primer grado en tripulantes asintomáticos puede considerarse como una variante normal hasta 300 ms. Es un hallazgo común en los atletas jóvenes.

Si el intervalo PR supera los 300 ms como un hallazgo nuevo, se recomienda una mayor investigación. Durante el ECG de ejercicio (y después de la atropina) debe observarse un acortamiento significativo del intervalo PR. Después de tales investigaciones, la mayoría de las tripulaciones aéreas pueden seguir volando.

En las tripulaciones aéreas, el tipo más común de bloqueo cardíaco de segundo grado es Mobitz tipo I (Wenckebach). En la mayoría de los casos, este es un hallazgo incidental en individuos asintomáticos y, por lo general, no se requiere un examen adicional. 

Al igual que con el bloqueo cardíaco de primer grado, solo se requiere investigación adicional en aquellos con síntomas, aparición diurna de Mobitz tipo I o en aquellos mayores de 40 años en el momento de la primera presentación.

La mayoría de las tripulaciones aéreas con Mobitz tipo I pueden regresar a funciones sin restricciones.

A diferencia del Mobitz tipo I, el Mobitz tipo II rara vez se observa en las tripulaciones aéreas; se relaciona más comúnmente con el bloqueo infrahisiano, ubicado debajo del nódulo AV, y conlleva un riesgo de progresión a bloqueo AV de tercer grado (completo).  

Las tripulaciones aéreas con Mobitz tipo II y bloqueo AV completo deben investigarse en busca de una cardiopatía estructural subyacente y, aunque a menudo asintomáticas, las tripulaciones aéreas no son aptas para volar debido al riesgo de muerte súbita cardiaca (MSC), síncope, síntomas hemodinámicos relacionados con la bradicardia y insuficiencia cardiaca. 

En la mayoría de los casos está indicada la terapia con marcapasos. Se recomienda una revisión por un electrofisiólogo.

Las personas con marcapasos implantados inicialmente no son aptas para las tareas de las tripulaciones aéreas. Un regreso a las funciones de la tripulación aérea puede ser posible si las personas no dependen de un marcapasos, tienen sistemas de cables bipolares y tienen un seguimiento regular de marcapasos.

La posibilidad de falla del marcapasos y el riesgo de interferencia electromagnética, incluso si se considera bajo en los sistemas de marcapasos modernos, también son factores importantes, y la tripulación aérea generalmente está restringida a aeronaves de bajo rendimiento que no emplean de manera rutinaria equipos que usan altas frecuencias electromagnéticas. (CEM).

Las fuentes de EMF son comunes en muchas aeronaves militares y otros sistemas de radar y siempre deben ser consideradas por los médicos ocupacionales antes de regresar a las funciones militares y de tripulación aérea.

En algunos casos, la discriminación entre el bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo I y II puede ser un desafío en el ECG, y en las tripulaciones aéreas, las pruebas invasivas de EF con medición del intervalo HV pueden ser útiles.

Bloqueo de rama derecha

El bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His (BRD) es un hallazgo muy común en las tripulaciones aéreas y se observa en el 2-3% de los ECG de rutina de las tripulaciones aéreas. 

En forma aislada, puede considerarse como una variante normal y no se requiere mayor investigación. Las personas con BRD completo (que se encuentra en <1 % de los ECG de las tripulaciones aéreas ), deben someterse a una investigación adicional para detectar una cardiopatía estructural, a pesar de que es una variante normal en una proporción de la población normal.

La investigación en la tripulación aérea debe incluir un ecocardiograma, un ECG de ejercicio y la consideración de un monitoreo Holter.

Si se puede excluir una enfermedad subyacente, la tripulación aérea se puede considerar apta para continuar con todas sus funciones. 

En tripulaciones aéreas mayores de 40 años, también se puede considerar la evaluación de las arterias coronarias. La restricción de vuelo y el seguimiento generalmente no son necesarios.

Bloqueo de rama izquierda

El bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRI) se asocia con más frecuencia a una cardiopatía estructural subyacente que al BRD y su incidencia aumenta con la edad.

No es un hallazgo común en las tripulaciones aéreas y se ha informado en el 0,01-0,1% de las tripulaciones aéreas militares sanas en comparación con el 0,2-0,7% de varias poblaciones civiles.

El pronóstico del BRI aislado en hombres jóvenes generalmente es benigno,  y no se ha demostrado que el riesgo de enfermedad progresiva del sistema de conducción para el BRI recién diagnosticado aumente en hombres jóvenes aparentemente sanos.

Sin embargo, el BRI puede ser un marcador de CAD avanzada, hipertensión prolongada, enfermedad de la válvula aórtica o cardiomiopatía y, por lo tanto, requiere investigación en todas las tripulaciones aéreas.

Las tripulaciones aéreas que tienen un nuevo BRIHH no son aptas para las funciones de las tripulaciones aéreas en espera de una evaluación cardiológica exhaustiva que incluya una ecocardiografía, un ECG de ejercicio y una angiografía coronaria (invasiva o basada en TC). 

En menores de 40 años, se debe considerar una angiografía coronaria por TC, y se recomienda en mayores de 40 años. 

La monitorización Holter puede ser útil. Muchos pacientes con BRI tienen hipertrofia ventricular izquierda subyacente.

Se debe considerar una resonancia magnética cardíaca, especialmente si es menor de 40 años.

Si se puede excluir una enfermedad cardíaca subyacente, puede aceptarse el regreso a las tareas de vuelo sin restricciones; sin embargo, muchas autoridades civiles y militares que otorgan licencias exigen un período de observación y un seguimiento estrecho con más ecocardiografía (a menudo anual), ECG de ejercicio y monitorización Holter.

Esto es principalmente para controlar el posible desarrollo de cardiomiopatía y la reducción de la función ventricular izquierda.

Las tripulaciones con BRI inducido por el ejercicio deben ser tratadas de manera similar a las tripulaciones con BRI en un ECG en reposo. Sin embargo, se recomienda la evaluación coronaria en todas las tripulaciones aéreas con BRI inducido por el ejercicio.

Bloqueo fascicular anterior izquierdo y posterior izquierdo

El bloqueo fascicular anterior izquierdo (LAFB) se observa en 1 a 2% de las personas sin cardiopatía estructural, mientras que el bloqueo fascicular posterior izquierdo (LPFB) es mucho menos común. Ambos no conllevan un riesgo apreciable de progresión a grados más altos de bloqueo.

Sin embargo, la LAFB puede estar asociada con isquemia miocárdica y, si se adquiere recientemente después de los 40 años, se debe descartar una CAD subyacente con una angiografía coronaria por TC. 

Menores de 40 años, si se investiga, un ecocardiograma suele ser suficiente. El LPFB a menudo se asocia con RBBB y puede estar asociado con CAD o cardiomiopatía. 

Se recomienda la investigación con ecocardiografía, Holter y ECG de esfuerzo, y si tiene más de 40 años al momento de la presentación, se debe considerar la angiografía coronaria por TC.

Si no hay anomalías cardíacas subyacentes, es posible volar sin restricciones sin una investigación de seguimiento, en ambos tipos de hemibloqueo.

Ectopia, taquiarritmias, preexcitación ventricular y canalopatías

Ectopia

La ectopia auricular y ventricular se descubre con frecuencia en los ECG de rutina de las tripulaciones aéreas.

Para fines aeromédicos, dos o más latidos ectópicos auriculares o ventriculares en un ECG estándar deberían conducir a una evaluación adicional con un monitor Holter. 

En la monitorización Holter en tripulaciones aéreas, la ectopia auricular y ventricular se cuantifica como el porcentaje de latidos totales y, a menudo, se clasifica como rara (≤0,1 %), ocasional (>0,1 % a 1,0 %), frecuente (>1,0 % a 10 %), y muy frecuentes (>10%). 

Ectopia auricular

La ectopia auricular (o contracciones auriculares prematuras (CAP)) suele ser benigna y no requiere mayor investigación ni restricciones para la tripulación, siempre que no sean frecuentes o estén asociadas con síntomas hemodinámicos.

La ectopia auricular es motivo de preocupación para la medicina aeronáutica si se asocia con síntomas y, si es numerosa, debe excluirse una cardiopatía subyacente. 

A mayor carga de PAC, también existe una preocupación con respecto al desarrollo potencial de FA. En pacientes con corazones estructuralmente normales, los datos en esta área son contradictorios.

Una pequeña base de datos de ectopia auricular frecuente no fue predictiva de taquiarritmia en 430 tripulantes de EE. UU. (base de datos del Servicio de Consulta Médica Aeromédica de la Fuerza Aérea de EE. horas), demostró que los pacientes con PAC frecuentes tenían una probabilidad significativamente mayor de desarrollar FA (HR 3,22, IC del 95 %: 1,9 a 5,5; P<0,001), y más eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos mayores compuestos (MACCE), incluido el accidente cerebrovascular isquémico, insuficiencia cardiaca y muerte (HR 1,95, IC 95% 1. 37 a 3,50; P=0,001) a los 6 años de seguimiento

Este último estudio demuestra que una carga comparativamente baja de PAC puede aumentar significativamente el riesgo de FA y eventos cardiovasculares adversos a largo plazo. 

Por lo tanto, las tripulaciones aéreas con >1 % de PAC en la monitorización Holter deben ser consideradas para una mayor investigación y un seguimiento regular con ecocardiograma, Holter y ECG de esfuerzo; por encima del 5 % de PAC en la evaluación Holter, se recomienda una mayor investigación y puede dar lugar a la restricción de las funciones de la tripulación (TABLA 5).

Tabla 5

Recomendaciones sobre ectopia auricular

Recomendaciones

La ectopia auricular poco frecuente es en su mayoría benigna y, por lo general, no requiere más investigación ni restricciones para la tripulación, siempre que no esté asociada con síntomas hemodinámicos. Si son numerosos, se recomienda la monitorización ECG ambulatoria. Si hay >1% de los latidos en la monitorización ECG ambulatoria, se debe considerar la realización de más investigaciones; si >5% se recomienda con seguimiento regular. La tripulación aérea puede estar restringida en sus funciones de vuelo.

Recomendado

Taquicardia supraventricular

La taquicardia supraventricular (TSV) se define como una racha de taquicardia de complejo estrecho y puede ser asintomática o estar asociada con palpitaciones. 

Puede durar de segundos a días; sin embargo, la TSV sostenida se define como la que tiene una duración de >30 s. 

La etiología de la TSV incluye taquicardia por reentrada en el nódulo AV (AVNRT) causada por una vía del nódulo AV dual (aproximadamente 60 %), taquicardia por reentrada en el AV (AVRT) causada por una vía accesoria (30 %) y taquicardias auriculares causadas por por focos o pequeños circuitos reentrantes en la aurícula derecha o izquierda (10%). 

Mientras que AVNRT y AVRT a menudo ocurren en sujetos por lo demás sanos, las taquicardias auriculares a menudo se asocian con enfermedades cardíacas estructurales, hipertensión, etc., y requieren investigación en la tripulación aérea para excluir una etiología subyacente.

Las taquicardias generalmente comienzan repentinamente y suelen ser sintomáticas, con síntomas molestos como palpitaciones, náuseas, mareos o síntomas hemodinámicos como síncope o presíncope, todos ellos de gran preocupación en la población de tripulantes.

Como resultado, todas las taquiarritmias inicialmente descalifican a las tripulaciones aéreas y requieren más investigación y manejo. 

En casos de sospecha de TSV, la información sobre la ingesta de alcohol, cafeína o suplementos es importante, ya que estos agentes pueden ser provocativos.

Existen pocos datos sobre las poblaciones de tripulantes; sin embargo, en una revisión de 430 tripulaciones aéreas militares de EE. UU. evaluadas para TSV durante una mediana de seguimiento de 8 años, 42 (10 %) tenían síntomas hemodinámicamente relevantes que incluían síncope, presíncope, mareos, malestar torácico, disnea o cambios visuales, con una 21 adicionales (5 %) experimentaron TSV sostenida recurrente (definida como > 10 min, sin síntomas hemodinámicos). 

El seguimiento medio en este estudio fue de 11,4±9,0 años, y la mediana de seguimiento fue de 7,9 años con un rango de 1 a 35 años.

Las personas con SVT asintomática a menudo permanecieron sin síntomas durante muchos años; sin embargo, de aquellos que presentaron uno o más episodios de TSV sostenida, la recurrencia fue de 1 a 2% por año. 

Las personas con SVT sostenida generalmente no son aptas para las funciones de la tripulación aérea. Si es asintomático, y en aquellos con TSV no sostenida, es posible que regresen a las funciones de la tripulación aérea, aunque con restricciones en muchos casos.

Las tripulaciones aéreas con períodos muy breves de TSV asintomática pueden continuar volando sin restricciones, pero deben evaluarse caso por caso.

La terapia con medicamentos antiarrítmicos para la SVT no es confiable y, a menudo, se asocia con efectos secundarios que son incompatibles con las tareas de vuelo.

Como resultado, la terapia de elección para la TSV sintomática suele ser la prueba de EF invasiva y la ablación con catéter. 

Para la mayoría de las TSV, la ablación tiene una tasa de éxito >90 % y una tasa de eventos adversos <3 %. 

Las tasas de éxito de la ablación para AVNRT y vías accesorias pueden llegar al 95%. Según el tipo de aeronave y el papel de la tripulación, muchos pueden volver a sus funciones anteriores.

Sin embargo, dependiendo de la tasa de recurrencia estimada, muchas tripulaciones aéreas que vuelan aviones de alto rendimiento o en plataformas de un solo asiento pueden estar restringidas, incluso después de una ablación clínicamente exitosa.

Preexcitación asintomática

La preexcitación en un ECG de 12 derivaciones es causada por una vía accesoria (AP) con conducción anterógrada que pasa por alto el nódulo AV, ya sea parcial o completamente. 

Por lo general, el ECG muestra un intervalo PR acortado <120 ms y una onda delta.

La longitud del intervalo PR depende de la ubicación de la vía accesoria y de las propiedades de conducción de la vía accesoria y del nódulo AV.

A diferencia de la preexcitación simple en el ECG, el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) requiere evidencia de taquiarritmia o síntomas de palpitaciones para el diagnóstico.

Los individuos con conducción rápida sobre la vía accesoria, múltiples vías o conducción retrógrada sobre la vía accesoria pueden ser considerados individuos de alto riesgo (Figura 2). La conducción anterógrada rápida sobre la vía accesoria puede provocar fibrilación ventricular (FV) y MSC en casos de FA, mientras que la conducción retrógrada sobre la vía accesoria puede permitir la taquicardia por reentrada AV.  

La conducción anterógrada rápida se puede determinar observando un intervalo RR <250 ms durante la FA.   Figura 2

Riesgos posiblemente asociados con una vía accesoria. (A) Durante el ritmo sinusal hay conducción a través del nódulo auriculoventricular (AV) y la vía accesoria. 

La onda delta en el ECG representa la preexcitación ventricular provocada por la conducción por la vía accesoria. El tamaño de la onda delta y el intervalo PR dependen de la ubicación de la vía accesoria y de las propiedades de conducción del nódulo AV y la vía accesoria. (B)

Una conducción retrógrada de la vía accesoria conlleva el riesgo de una taquicardia por reentrada AV ortodrómica con conducción anterógrada a través del nódulo AV y conducción retrógrada a través de la vía accesoria. (C)

Durante la fibrilación auricular existe el riesgo de una conducción rápida a través de la vía accesoria a los ventrículos dependiendo de las propiedades de conducción de la vía accesoria. Como la mayoría de las vías accesorias no tienen conducción decreciente en contraste con el nódulo AV, la conducción a través de la vía accesoria puede ser mucho más rápida que a través del nódulo AV. Esto puede provocar fibrilación ventricular y muerte súbita cardíaca.

En estudios previos de tripulaciones aéreas, se identificó preexcitación en 0,25 a 1 % de sujetos sanos, pero solo una proporción muy pequeña (<2 %) de estas tripulaciones tenía alguna arritmia documentada.  

En el último estudio, con un seguimiento de más de dos décadas, el 15 % de los pacientes con preexcitación desarrollaron nuevos síntomas, incluidas nuevas taquiarritmias, con un caso de MSC. 

Como la incidencia de FA aumenta con la edad, el riesgo de WPW también aumenta debido al riesgo de conducción anterógrada rápida a través de la vía accesoria.

En un estudio publicado recientemente de la biblioteca de ECG de la USAF, se identificaron 638 tripulaciones aéreas con preexcitación (0,3 % de todas las tripulaciones aéreas) durante un período de 68 años.

Las tripulaciones aéreas que desarrollaron características de alto riesgo (definidas como síntomas, arritmia o ablación de una vía de alto riesgo) se compararon con aquellas que permanecieron asintomáticas.

Sesenta y cuatro de 638 individuos (10 %) progresaron hasta el punto final combinado de MS, arritmia y/o ablación de una vía de alto riesgo con un seguimiento promedio de 10,5 años. 

Hubo dos MS (0,3%). El riesgo anual de posible invalidez súbita fue del 0,95% y de MSC del 0,03%. Curiosamente, aquellos que progresaron eran significativamente más jóvenes en la presentación.

La ablación del síndrome de preexcitación/WPW se considera curativa en casi el 100 % de los casos y tiene un riesgo muy bajo de complicaciones, en particular para las vías accesorias ubicadas más lejos del nódulo AV. Por estas razones, todas las tripulaciones aéreas con preexcitación documentada en un ECG de 12 derivaciones deben ser remitidas a un electrofisiólogo para una prueba de EF invasiva y considerar la ablación con catéter (TABLA 6).

Tabla 6

Recomendaciones para la taquicardia supraventricular

Recomendaciones
Las tripulaciones aéreas con taquicardia supraventricular sostenida o taquicardia supraventricular no sostenida sintomática no son aptas para las funciones de las tripulaciones aéreas y requieren más investigación.	Muy recomendable
En la preexcitación asintomática se requiere la estratificación del riesgo para la exclusión de conducción anterógrada rápida, vías múltiples o conducción retrógrada. Todos estos individuos deben ser referidos para una evaluación de EF invasiva y una posible ablación con catéter.	Recomendado

Fibrilación auricular

La FA es el tipo más común de arritmia cardíaca que se observa en las tripulaciones aéreas. Un estudio de tripulaciones aéreas del Reino Unido encontró FA asintomática en el 0,3 % de todas las tripulaciones aéreas durante el examen ECG de rutina,  muchas de las cuales volvieron a volar con una capacidad limitada. 

La FA idiopática (sin una etiología subyacente) puede ocurrir raramente como un episodio único, a menudo es paroxística (FAP) (≤7 días) pero puede ser persistente (>7 días) o permanente (sin intentos/intentos fallidos de restaurar el ritmo sinusal).  

En la mayoría de los casos, la FA encontrada en la población de tripulaciones aéreas militares es paroxística, idiopática y se convierte espontáneamente o por intervención médica dentro de las 24 horas. En ocasiones, un solo episodio tiene una causa claramente identificable, como un exceso agudo de alcohol (el llamado «síndrome del corazón en vacaciones») o el uso de suplementos.

Las preocupaciones aeromédicas incluyen palpitaciones, mareos, dificultad para respirar, presíncope, síncope, intolerancia al ejercicio e inestabilidad hemodinámica. 

La pérdida de la contribución auricular al gasto cardíaco, la pérdida de sincronía auriculoventricular y la respuesta ventricular rápida durante un episodio pueden afectar el rendimiento cardíaco, especialmente durante el esfuerzo, y pueden distraer o incapacitar de forma aguda.

Por estas razones, las tripulaciones aéreas diagnosticadas con FA inicialmente deben ser inhabilitadas para las funciones de las tripulaciones aéreas. 

Se requieren investigaciones para confirmar o excluir causas subyacentes (ecocardiografía, pruebas de laboratorio, radiografía de tórax y un examen dependiente de factores de riesgo para excluir CAD).

La investigación y el tratamiento de la FA en las tripulaciones aéreas requiere un enfoque completo e integrado, ya que puede tener una etiología cardíaca o no cardíaca.

La FA puede estar asociada con enfermedad valvular cardíaca, CAD, cardiomiopatías, hipertensión, hipertiroidismo y enfermedades respiratorias.

Otros posibles factores causales o desencadenantes incluyen trastornos electrolíticos, sepsis, tabaquismo, exceso de alcohol o cafeína, consumo de drogas (incluidos suplementos metabólicos), actividad física excesiva, fatiga y agotamiento. En los casos en los que existe una etiología causal clara de la FA, la enfermedad subyacente guía el tratamiento.

La FA debe manejarse de acuerdo con las pautas internacionales.

Los posibles efectos secundarios de los medicamentos utilizados para restaurar o mantener el ritmo sinusal o para controlar la frecuencia ventricular hacen que la FA sea una condición difícil de manejar en las tripulaciones aéreas. 

La flecainida y la propafenona (clase IC de Vaughan-Williams), así como la amiodarona, la dronedarona y el sotalol (clase III de Vaughan-Williams), son incompatibles con los vuelos sin restricciones debido a su perfil de efectos secundarios. 

Los bloqueadores β a menudo se usan para controlar la frecuencia; sin embargo, dados los efectos cronotrópicos negativos y la respuesta atenuada de la presión arterial a estos agentes, no se recomiendan para las tripulaciones que vuelan aeronaves de alto rendimiento.

Dado el perfil de efectos secundarios adversos de estos agentes, la ablación con catéter de la FA se recomienda cada vez más como intervención de primera línea en las tripulaciones aéreas, al igual que en la población general.  

El aislamiento de los orificios de las venas pulmonares dentro de la aurícula izquierda puede lograrse mediante radiofrecuencia, crioterapia o procedimientos basados en láser. En PAF se pueden lograr tasas de éxito >80%, con ablación con criobalón no inferior en comparación con la ablación por radiofrecuencia.

A diferencia de la PAF, la tasa de éxito a largo plazo en pacientes con FA persistente es solo del 40-60 % después de una sola ablación,  y en muchos casos es necesaria una segunda o tercera intervención.

Al evaluar a las tripulaciones aéreas que se han sometido a la ablación de FA, el período de observación para determinar el éxito del procedimiento debe durar al menos 6 meses; esto incluye un ‘período de cegamiento’ inicial de 3 meses, durante el cual la ablación en sí misma puede causar arritmias independientemente del éxito de la ablación, y un tiempo de observación adicional de al menos 3 meses más.

Al igual que con los que no son tripulantes, la anticoagulación debe determinarse mediante la puntuación CHA 2 DS 2 VASc. La mayoría de las tripulaciones aéreas tienen una puntuación CHA 2 DS 2 VASc de 0 y no necesitan anticoagulación. 

Si se necesita anticoagulación, se puede hacer con antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes orales directos (DOACS). 

Para las tripulaciones aéreas militares, la anticoagulación permanente es a menudo, pero no universalmente, una descalificación; sin embargo, las regulaciones civiles suelen ser menos restrictivas.

El regreso a las funciones de la tripulación aérea requiere una evaluación cardiovascular detallada y la consideración del rol de la tripulación aérea (TABLA 7).

Por lo general, solo es posible volver a volar sin restricciones después de un único episodio de FA sin enfermedad subyacente, pero con un factor desencadenante identificado.

En todos los demás casos, el vuelo restringido en aeronaves de bajo rendimiento puede ser posible después de un período mínimo de observación de 3 a 6 meses dependiendo de las tareas de vuelo, con una investigación exhaustiva para confirmar el ritmo sinusal estable o el control de la frecuencia en reposo y durante el esfuerzo (larga duración). Monitoreo Holter, ECG de ejercicio).

Tanto en la fibrilación auricular paroxística como en la fibrilación auricular persistente, las recurrencias pueden ocurrir años después de la terapia de ablación y, como resultado, la mayoría de las autoridades que otorgan licencias no permiten el regreso a las operaciones de vuelo con un solo asiento o vuelos de alto rendimiento.

En situaciones graves que requieran ablación quirúrgica, realizada en su mayoría como procedimiento concomitante al bypass coronario o cirugía valvular o una exclusión del apéndice auricular izquierdo con dispositivos internos debido a una contraindicación para la anticoagulación, es probable que la tripulación no sea apta para volar.

Tabla 7

Recomendaciones para la fibrilación auricular

Recomendaciones
Las tripulaciones aéreas con fibrilación auricular (FA) inicialmente no son aptas para volar y requieren una evaluación exhaustiva de enfermedades cardiológicas y no cardiológicas subyacentes, incluida la necesidad de anticoagulación.	Muy recomendable
Para los pilotos, es posible regresar a las tareas de vuelo sin restricciones después de un único episodio de FA sin enfermedad subyacente y un factor desencadenante claramente identificado. Todas las demás tripulaciones aéreas pueden ser consideradas para regresar a las funciones de tripulación aérea restringida (sin un solo asiento, sin alto rendimiento) según sus síntomas y la estabilidad de su ritmo.	Recomendado

Aleteo auricular

El aleteo auricular puede coexistir con la FA o presentarse de forma aislada.

En la mayoría de los casos, el aleteo auricular es causado por una patología subyacente similar a las que causan la FA con preocupaciones aeromédicas similares. 

Una preocupación adicional en el aleteo auricular es la posibilidad de que la conducción AV 1:1 produzca taquicardia extrema e incapacidad aguda. 

Las tripulaciones aéreas con aleteo auricular requieren una evaluación cardíaca y no cardíaca completa (TABLA 8).

Tabla 8

Recomendaciones para el aleteo auricular

Recomendaciones

Las tripulaciones aéreas con aleteo auricular inicialmente no son aptas para volar y requieren una evaluación exhaustiva de enfermedades cardiológicas y no cardiológicas subyacentes, incluida la necesidad de anticoagulación. El regreso a las funciones de la tripulación aérea sin restricciones sin la terapia adecuada puede ser posible, pero debe limitarse a aquellos con un solo episodio, sin enfermedad subyacente y un factor desencadenante identificable.

Muy recomendable

El aleteo auricular típico es una macrotaquicardia por reentrada de la aurícula derecha con el circuito de reentrada pasando por el istmo cavo-tricúspide. La medicación antiarrítmica suele ser sólo moderadamente eficaz y no es adecuada para las tripulaciones aéreas. 

La ablación con catéter suele ser el tratamiento de primera línea, la ablación de una línea para bloquear la vía del istmo, y tiene tasas de éxito >90% con un seguimiento de hasta 2 años.  

Algunos estudios sugieren una tasa moderada de FA subsiguiente, después de la ablación del aleteo, y la recurrencia a veces puede ocurrir años después de la ablación, con la mayor incidencia en aquellos con aleteo atípico (no dependiente del istmo) y enfermedad cardíaca estructural asociada.

Debido al entorno arritmogénico +G z  , por lo general no se recomiendan aviones de un solo asiento y de alto rendimiento después de la ablación de aleteo. 

En casos seleccionados, se recomendaría la consideración de un estudio EP de diagnóstico para reconfirmar el bloqueo del istmo bidireccional si se considera un enfoque más indulgente.

Ectopia ventricular/complejos ventriculares prematuros (VE/PVC)

Los VE/PVC son un hallazgo común en las tripulaciones aéreas y se han informado en ECG de 12 derivaciones en aproximadamente el 0,8 % de las tripulaciones aéreas en comparación con el 2,0-7,0 % de la población civil.  

Las preocupaciones aeromédicas relacionadas con VE/PVC incluyen compromiso hemodinámico, particularmente durante +G z , y posible enfermedad cardíaca subyacente.

Una preocupación adicional es el desarrollo de miocardiopatía relacionada con taquicardia después de la evidencia reciente de que un gran número de PVC (>10% de la carga) pueden causar miocardiopatía y deben tratarse con fármacos antiarrítmicos o ablación con catéter. 

Para la tripulación aérea con dos o más CVP o ectopia compleja en un ECG de rutina, se recomienda una evaluación adicional con un monitor Holter de 24 horas, ecocardiografía y ECG de esfuerzo.

La supresión de la ectopia con ejercicio es tranquilizadora. En la evaluación de la tripulación aérea con ECG de ejercicio, si el número de CVP supera el 10 % en un período de 30 s durante el ejercicio, también se recomienda una mayor investigación con ecocardiograma y Holter.

La carga de ectopia en el Holter de 24 horas determina la necesidad de un estudio más especializado.

Si la carga de VE excede el 1 %, se debe considerar una mayor investigación; si >2%, o prevalecen las formas complejas, se recomienda una investigación adicional para excluir la miocardiopatía. 

La evidencia reciente sugiere que la resonancia magnética cardíaca puede ser particularmente útil en este escenario.  

Si la tripulación aérea con carga ectópica frecuente tiene menos de 40 años en el momento de la presentación, se debe considerar una angiografía coronaria por TC; si es mayor de 40 años, se recomienda.

La tripulación aérea a menudo puede continuar volando en un rol restringido (piloto dual) durante la evaluación.

Si la carga de VE es <2%, sin formas complejas y sin evidencia de taquicardia ventricular sostenida (TV) o ectopia compleja, generalmente no se requieren más pruebas y los resultados suelen ser aeromédicamente aceptables. 

En tripulaciones aéreas con mayor carga ectópica (>5%), se recomienda un seguimiento anual con ECG de esfuerzo, ecocardiografía y Holter para la detección temprana de miocardiopatía relacionada con taquicardia. 

La mayoría de las tripulaciones aéreas pueden continuar volando sin restricciones. En aquellos con una carga de VE > 7,5 %, muchas autoridades que otorgan licencias considerarían restringir la tripulación a aeronaves con varias tripulaciones y de bajo rendimiento; sin embargo, no hay consenso sobre un límite superior de ectopia que requiera descalificación, aunque si es >10% y no se suprime con el ejercicio TABLA 9 ).

Tabla 9

Recomendaciones para ectopia ventricular

Recomendaciones
Si la carga de ectopia ventricular (VE) supera el 1%, se debe considerar una investigación adicional; si es >2%, se recomienda y se debe considerar la resonancia magnética cardíaca para excluir la miocardiopatía. Antes de los 40 años, se debe considerar una TC coronaria; mayores de 40 años, se recomienda. Es posible el vuelo restringido durante la evaluación.	Recomendado
En el caso de una carga de VE >5%, se recomiendan seguimientos anuales adicionales. Por lo general, es posible volar sin restricciones, si es asintomático.	Recomendado
Una carga de VE >7,5 % generalmente requiere restricciones a las operaciones con tripulación múltiple y vuelos de bajo rendimiento; por encima del 10% se recomienda la consideración de restricciones adicionales.	Recomendado

La ablación de la VE ha surgido como un tratamiento de vanguardia que muchos creen que puede curar la VE de manera efectiva, o al menos reducir significativamente la carga de la VE, ya que el origen de la actividad eléctrica ventricular aberrante suele estar bien localizado.

Debe considerarse en pacientes sintomáticos, taquiarritmia ventricular inducida por PVC o miocardiopatía mediada por PVC.

Si bien es posible que las tripulaciones vuelvan a volar con varias tripulaciones y bajo rendimiento, se requiere más evidencia a largo plazo antes de que se puedan considerar los privilegios de las tripulaciones aéreas sin restricciones.

Ritmo idioventricular acelerado

En la disfunción del nodo AV, se pueden observar ritmos de escape idioventriculares (IVR), por lo general con una frecuencia cardíaca entre 30 y 40 latidos por minuto (lpm), y IVR se define por la presencia de tres o más latidos ventriculares monomórficos. 

Si la frecuencia cardíaca de un IVR excede la frecuencia cardíaca del ritmo sinusal, esto se conoce como ritmo idioventricular acelerado (AIVR por sus siglas en inglés).

AIVR puede ser una arritmia benigna, generalmente observada en los jóvenes, pero puede manifestarse en varios escenarios clínicos diferentes.

AIVR ocurre debido a un aumento del tono vagal y disminución del tono simpático y se observa comúnmente en atletas y tripulaciones aéreas atléticas. 

Sin embargo, la AIVR también puede estar asociada con una enfermedad cardíaca subyacente, incluida la miocardiopatía  y la cardiopatía isquémica.  También se ve en el embarazo. 

Si se detecta AIVR en la tripulación aérea, se debe descartar una enfermedad subyacente. La investigación puede incluir la gama habitual de ecocardiografía, ECG de ejercicio y monitoreo Holter, mientras que la resonancia magnética cardíaca puede ser apropiada en algunos casos. Si no se encuentra una etiología subyacente, la intervención terapéutica y las restricciones de vuelo no están indicadas.

Taquicardia ventricular no sostenida y sostenida

La TV se define como tres o más contracciones ventriculares prematuras consecutivas a una frecuencia cardíaca de más de 100 lpm. 

La taquicardia ventricular no sostenida (NSVT) se define generalmente como TV con una duración <30 s. 

La TV se puede dividir en idiopática o secundaria a condiciones tales como enfermedad estructural, coronaria o del músculo cardíaco, o canalopatías iónicas. 

Determinar si la NSVT es idiopática puede ser un desafío; sin embargo, la presencia de VE frecuentes durante la recuperación directamente después del ejercicio parece ser aún más predictivo de un mayor riesgo de muerte que los VE frecuentes durante el ejercicio. 

Desde una perspectiva aeromédica, la TVNS durante casi 30 s sería potencialmente catastrófica y, como resultado, el umbral para definir la TV (significativa) en la cardiología de la aviación es más estricto que las pautas civiles. 

En una revisión de 30 años de 193 aviadores evaluados por la USAF por TV no sostenida, la tasa máxima prevista de eventos de TV no sostenida idiopática fue del 0,3 % por año. 

La duración más larga de VT fue de 11 latidos o menos en el 98 % de la cohorte y el número de carreras de VT por evaluación fue de cuatro carreras en el 90 % de la cohorte, estableciendo estos dos límites como umbrales utilizados por muchas fuerzas aéreas.

Las preocupaciones aeromédicas incluyen la presencia de síntomas hemodinámicos como presíncope o síncope y dolor torácico, y el riesgo de incapacitación aguda o MS y distracción en las fases críticas del vuelo. Las tripulaciones aéreas con síntomas o enfermedades estructurales o cardíacas subyacentes significativas no son aptas para las funciones de las tripulaciones aéreas.

La TV idiopática generalmente se origina en uno de los tractos de salida, más comúnmente el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) que el izquierdo (TSVI). Las taquicardias del TSVD tienen una morfología típica con eje inferior y BRIHH. Las opciones de tratamiento habituales para la TVNS sintomática, como los bloqueadores β y los bloqueadores de los canales de calcio, son incompatibles con muchas funciones de vuelo, y el hecho de que la taquicardia del TSVD sea susceptible de ablación, con altas tasas de éxito, significa que la ablación debe considerarse como una primera opción. -terapia de línea.

Incluso en la taquicardia del TSVI, donde la ablación generalmente se considera solo si la terapia con medicamentos antiarrítmicos no es efectiva o no se tolera debido a los efectos secundarios, la ablación debe considerarse de primera línea para la tripulación aérea. Después de una ablación con catéter exitosa y un período de observación, se puede considerar el regreso a las funciones de la tripulación aérea (TABLA 10). Después de un cierto período sin arritmias, es posible volver a volar sin restricciones después de una decisión caso por caso.

Tabla 10

Recomendaciones para arritmias complejas amplias

Recomendaciones
Las tripulaciones aéreas con ritmo idioventricular acelerado deben ser evaluadas para detectar una enfermedad subyacente. Si se puede excluir una causa subyacente, es posible volver a las funciones de la tripulación aérea sin restricciones, incluido el vuelo.	Recomendado
Las tripulaciones aéreas con taquicardia ventricular (TV) inicialmente no son aptas para volar y deben ser evaluadas para detectar una enfermedad subyacente. El regreso a las tareas restringidas de la tripulación aérea puede ser posible, si no hay una enfermedad subyacente, la TV es asintomática, la duración de la TV no supera los 11 latidos y si no hay más de cuatro recorridos en un período de 24 horas.	Recomendado
Las tripulaciones aéreas que se han sometido a una ablación con catéter inicialmente no son aptas para volar durante un cierto período de observación. El regreso a las funciones de la tripulación aérea puede ser posible después de un período de observación. Esta duración de la observación y evaluación del riesgo posterior a la ablación dependerá de la arritmia tratada.	Recomendado

Las personas con FV primaria o secundaria son permanentemente incapaces de desempeñar funciones de tripulación aérea.

Condiciones arritmogénicas hereditarias (canalopatías)

Las tripulaciones aéreas con trastornos arritmogénicos hereditarios, incluido el síndrome de QT largo (LQTS) o el síndrome de Brugada (BrS), generalmente no son aptas para volar (TABLA 11).

Las canalopatías generalmente son causadas por mutaciones en los canales iónicos transmembrana o proteínas involucradas en el manejo del calcio intracelular.

Tabla 11

Recomendaciones para canalopatías

Recomendaciones
Las personas con condiciones arritmogénicas hereditarias (canalopatías) generalmente no son aptas para las funciones de la tripulación aérea. Sin embargo, después de una estratificación cuidadosa del riesgo, los deberes de la tripulación aérea podrían ser posibles en individuos asintomáticos de menor riesgo, caso por caso.	Considerar

Las canalopatías son raras, pero los casos de LQTS y BrS predominan en la literatura de medicina aeronáutica.  

La estratificación del riesgo debe realizarse en centros especializados según las pautas internacionales  y puede ser muy desafiante.

Los factores cruciales incluyen antecedentes médicos y familiares y pruebas genéticas. Los pacientes de alto riesgo generalmente necesitan la implantación de un desfibrilador cardioversor implantable (DCI) para prevenir la MS y no son aptos para volar de forma permanente.

Si bien los ICD pueden prevenir la MS, no necesariamente previenen la arritmia y cualquier descarga administrada podría distraer o incapacitar. 

Sin embargo, después de una cuidadosa estratificación del riesgo, el vuelo restringido podría ser posible en individuos asintomáticos de menor riesgo, caso por caso.

Síndrome de Brugada

BrS se diagnostica en presencia de cambios típicos en el ECG. Hay tres tipos de morfología de BrS reconocidos, y el tipo 1 se asocia con el mayor riesgo de arritmia y MS. El SBr tipo 1 tiene cambios clásicos en las derivaciones V 1 y V 2 (elevación del segmento ST con morfología tipo 1 ≥2 mm en ≥1 derivación entre las derivaciones precordiales derechas (V 1 , V 2 posicionadas en el segundo, tercer o cuarto espacio intercostal) ) que pueden ocurrir espontáneamente, o después de una prueba de provocación con drogas antiarrítmicas de clase I como ajmalina o flecainida.

Los pacientes de mayor riesgo pueden presentar cambios típicos en el ECG y haber sobrevivido a un paro cardíaco o síncope. Los pacientes sintomáticos generalmente se tratan con un DAI y no son aptos para volar.

En individuos asintomáticos, el ECG de BrS tipo 1 espontáneo se asocia con la mayor probabilidad de secuelas clínicas. Otros predictores de un mayor riesgo son el género masculino, los antecedentes familiares de SCD y la FA espontánea. 

Existe controversia sobre el valor de un estudio de EF para la inducibilidad de la arritmia ventricular. Los pacientes de Brugada deben evitar ciertos fármacos (brudadadrugs.org) y el consumo excesivo de alcohol, y deben bajar la fiebre inmediatamente, por ejemplo, con paracetamol. 

Se están investigando nuevos marcadores de riesgo como un complejo QRS fragmentado y un período refractario efectivo ventricular <200 ms.

Para la evaluación aeromédica es importante diferenciar entre el síndrome de Brugada y el patrón de Brugada.

Los pacientes con síndrome de Brugada tipo 1 pueden desarrollar arritmia ventricular a una tasa del 7,7 % por año; los pacientes con patrón de Brugada tipo 1 asintomático tienen una tasa de eventos del 2,3% por año.  

Los pilotos que tienen síndrome de Brugada tipo 2 (hallazgos de ECG en silla de montar) y antecedentes de FV o síncope tienen un 1,39% de eventos calculados por año. 

Sin embargo, el patrón de ECG de Brugada tipo 2 sin síntomas tiene <0,5 % de eventos por año, con una tasa de eventos igualmente baja para las personas con patrón de Brugada tipo 3. Como la morfología del ECG puede cambiar, se deben realizar al menos tres ECG en serie con un intervalo de al menos 24 horas. Todos los individuos con patrón tipo 2 deben ser desafiados con bloqueadores de los canales de sodio.

Las pruebas genéticas para mutaciones en el gen SCN5A tienen un uso limitado, porque hay más de 80 mutaciones conocidas de este gen, y no todos los portadores de este gen tienen un riesgo significativo de enfermedad clínica.

Mientras tanto, el sustrato arritmogénico del síndrome de Brugada podría localizarse en el epicardio anterior del TSVD.  

La ablación con catéter de este sustrato epicárdico ahora es posible en muchos pacientes con síndrome de Brugada sintomático, lo que previene los episodios espontáneos de TV/FV y conduce a la normalización del patrón de Brugada.

Se espera que esta nueva opción terapéutica pueda ‘curar’ al subgrupo de pacientes con síndrome de Brugada sintomático y sin síndrome de superposición, es decir, síndrome de Brugada combinado y síndromes de repolarización precoz, sin necesidad de implante de DAI. 

Para probar esta hipótesis, recientemente se estableció el estudio BRAVE (Ablación en el síndrome de Brugada para la prevención de episodios de FV), prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y no ciego.

En resumen, las personas con síntomas generalmente se tratan mediante la implantación de un DAI o, cada vez más, ablación con catéter y deben estar conectados a tierra. 

Las tripulaciones aéreas con patrón de ECG de Brugada tipo 2 o 3 sin síntomas, con antecedentes familiares negativos y una prueba de provocación negativa con drogas, pueden ser evaluadas como aptas para volar con limitaciones y es obligatorio un seguimiento regular. Todos los individuos con ECG tipo 1 espontáneo, ECG tipo 1 después de la prueba con bloqueadores de los canales de sodio, antecedentes de arritmias ventriculares, síncope o paro cardíaco sobreviviente, y antecedentes familiares positivos deben ser evaluados como no aptos para volar.

Síndrome de QT largo

El LQTS se puede diagnosticar en ausencia de una causa secundaria de prolongación del intervalo QT, en particular fármacos y trastornos iónicos, y/o en presencia de una mutación patógena inequívoca en uno de los genes LQTS.

Además, la presencia de un intervalo QT corregido por la frecuencia cardíaca (usando la fórmula de Bazett o la fórmula de Hodges) de QTc ≥500 ms en ECG repetidos de 12 derivaciones, y en ausencia de una causa secundaria para la prolongación del intervalo QT, es diagnóstico de LQTS. 

Finalmente, el LQTS se puede diagnosticar utilizando una puntuación de riesgo clínico que incorpora hallazgos específicos del ECG, hallazgos clínicos y antecedentes familiares.

El riesgo de LQTS en pacientes asintomáticos depende de los tipos de mutaciones genéticas y el grado de disfunción de la mutación.

Si se mide solo el intervalo QT, los pacientes con un QTc > 500 ms pueden considerarse de alto riesgo y aquellos con un QTc > 600 ms como de muy alto riesgo. La presencia de alternancia manifiesta de ondas T, en especial a pesar de evitar los fármacos que prolongan el intervalo QT y el tratamiento con bloqueadores β, es un signo directo de inestabilidad eléctrica y requiere medidas preventivas. 

Entre los pacientes con genotipo, los hombres con LQT1, que son asintomáticos a una edad temprana, tienen un riesgo bajo de volverse sintomáticos más adelante en la vida, mientras que las mujeres, especialmente las mujeres con LQT2, siguen en riesgo incluso después de los 40 años.

En las tripulaciones aéreas, se debe recomendar una mayor investigación por encima de un límite de QTc de 470 ms.

Las personas sintomáticas no son aptas para volar. Para las tripulaciones aéreas asintomáticas, una decisión caso por caso debe considerar todos los criterios para la evaluación aeromédica, incluida la edad del diagnóstico, el tipo de LQTS (mutación identificada, circunstancias esperadas y desencadenantes de arritmias, posible tratamiento médico), la duración y la estabilidad de QTc (monitoreo Holter), y el tipo de aeronave y tripulación.

Conclusión/resumen

Las anomalías eléctricas son un hallazgo común en las tripulaciones aéreas. En una población joven en buen estado físico, muchos hallazgos ECG anormales pueden considerarse benignos y estar asociados con un tono vagal elevado. 

Sin embargo, en aquellos casos en los que es plausible una etiología subyacente significativa, a menudo se requiere una investigación exhaustiva y, cuando corresponda, debe incluir la revisión por un electrofisiólogo.

La decisión con respecto a la restricción de la actividad de vuelo dependerá de varios factores, incluida la arritmia subyacente, la patología asociada, el riesgo de incapacitación y/o distracción, el tipo de aeronave operada y el vuelo específico o la criticidad de la misión del rol desempeñado por la tripulación individual.

* Guettler N, Bron D, Manen O, Gray G, Syburra T, Rienks R, d’Arcy J, Davenport ED, Nicol ED. Management of cardiac conduction abnormalities and arrhythmia in aircrew. Heart. 2019 Jan;105(Suppl 1):s38-s49. doi: 10.1136/heartjnl-2018-313057. PMID: 30425085; PMCID: PMC6256301.