Manejo del paro cardíaco en el departamento de emergencias durante la pandemia de COVID-19
En diciembre de 2020, médicos pertenecientes al Departamento de Medicina de Emergencia y de la División de Medicina Pulmonar y de Cuidados Intensivos del Departamento de Medicina Interna de la Mayo Clinic de Rochester, EEUU. publicaron en el Mayo Clinic Proceedings un artículo de revisión que abordó el tema de las mejores prácticas sugeridas para el manejo del paro cardíaco en el departamento de emergencias durante la pandemia de COVID-19*.
Para introducirse en el tema principal, los autores señalan que el nuevo coronavirus, (SARS-CoV-2), el agente etiológico de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), se ha extendido rápidamente por todo el mundo, infectando a poco más de 25,3 millones de personas al 31 de agosto de 2020. , y ha cobrado más de 848.000 vidas.
De los pacientes ingresados, el 27,8% tiene evidencia de lesión miocárdica con una mortalidad entre los pacientes hospitalizados de hasta el 69,4% .
Además de los mecanismos clásicos de colapso cardiovascular, como la respuesta inflamatoria sistémica, la desestabilización coronaria por placas e hipoxia, el SARS-CoV-2 también se infiltra directamente en el miocardio, lo que resulta en miocarditis y reducción de la función sistólica.
Las tasas de paro cardíaco extrahospitalario en todo el mundo han aumentado drásticamente desde la pandemia; Italia ha informado un aumento del 50%, mientras que la ciudad de Nueva York ha informado un aumento de tres veces en comparación con el año anterior.
Aunque un tercio de este aumento se debe a la infección y las complicaciones del COVID-19, dos tercios se debieron a retrasos en la presentación y los cuidados que debieran tomarse. Sin embargo, esto se traduce en un aumento en el número de pacientes que acuden al servicio de urgencias (SU) en paro cardíaco o en el estado inmediatamente posterior al paro.
En contraste con el entorno hospitalario, que a menudo tiene la ventaja de un estado de COVID-19 documentado, el servicio de urgencias se enfrenta a una cohorte no seleccionada de pacientes que presentan un paro cardíaco con un estado de COVID-19 desconocido.
Los médicos del departamento de emergencias deben suponer que cada paciente está infectado por una variedad de razones: la verdadera incidencia de la enfermedad COVID-19 aún se desconoce y existe una variación geográfica considerable, los síntomas pueden variar desde una franca dificultad respiratoria hasta anosmia y malestar, hasta 90 % de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 que pueden ser asintomáticos. Asimismo la prueba de reacción en cadena de la polimerasa, particularmente al comienzo de la enfermedad, tiene una sensibilidad reportada de solo 32% a 63%, y finalmente, SARS-CoV-2 ha reportado alta infectividad viral (R0 de 2,3 a 2,7)
Como consecuencia, la reanimación de los pacientes durante la pandemia de COVID-19 requiere un esfuerzo consciente para minimizar el riesgo de infección. Idealmente, esto debería estar basado en ensayos clínicos controlados.
En ausencia de una guía basada en la evidencia, el propósito de esta revisión narrativa fue presentar un modelo de mejores prácticas para la reanimación basado en cuatro principios rectores:
(1) reducir el riesgo de exposición a todo el equipo de atención médica;
(2) disminuir el número de procedimientos de generación de aerosoles (AGP);
(3) utilizar un pequeño equipo de reanimación para limitar la exposición potencial; y
(4) considerar la terminación anticipada de los esfuerzos de reanimación.
Reducir el riesgo de exposición de todo el equipo de atención médica
Aunque existe cierta controversia, la reanimación cardiopulmonar (RCP) generalmente se clasifica como un AGP (procedimiento generador de aerosoles),
Se debe hacer especial hincapié en garantizar que el equipo de protección personal (EPP) se coloque y quite correctamente para los trabajadores de la salud involucrados en la atención del paciente y garantizar también el cumplimiento de las pautas de aislamiento adecuadas. Un enfoque sería que existiera un coordinador de seguridad de EPP dedicado cuya función principal fuera hacer cumplir las recomendaciones de protección personal.
Durante todos los AGP, incluida la RCP y la intubación, los trabajadores de la salud deben usar el EPP adecuado: bata + guantes + respirador purificador de aire motorizado o máscara N95 + gafas protectoras o un protector facial.
Una vez que se completan los AGP, los miembros del personal de atención médica aún deben usar PPE de precaución contra gotas y transmisión por el aire durante un período que depende de los intercambios de aire por hora de la sala.
Es imperativo que el aire de la sala de tratamiento esté completamente renovado antes de suspender los N95 o los respiradores purificadores de aire motorizados, ya que el virus puede permanecer viable en el aire.
Después de este período, otros miembros del equipo pueden ingresar a la sala. después de que se tomen las precauciones contra las gotas modificadas, es decir, EPP: bata + guantes + mascarilla quirúrgica o respirador + gafas protectoras o protector facial
Un paciente que llega al servicio de urgencias con un tubo endotraqueal con balón inflado con un buen sellado y conectado a un filtro viral o con una vía aérea supraglótica bien sellada, como un King LT-D / LMA de segunda generación (Air-Q) con un puerto gástrico sellado y conectado a un filtro viral, no se considera que presente un riesgo significativamente mayor de aerosolizar el virus.
Sin embargo, se debe tener cuidado para evitar la desconexión accidental de los tubos, como cuando se transfiere a un paciente, ya que esto presenta un mayor riesgo de aerosolización y el personal de atención médica debe usar el equipo de protección personal adecuado para mitigar el riesgo que esto representa.
Si hay una notificación prehospitalaria de un paciente que llega con un paro cardíaco o inmediatamente después de la reanimación, los miembros del equipo identificados (a continuación) deben ponerse el EPP apropiado para los AGP y estar listos en una sala de presión negativa (cuando sea posible) para recibir al paciente.
Para circunstancias en las que ocurre un paro cardíaco o respiratorio en el servicio de urgencias, o si un paciente llega sin notificación previa al hospital, el equipo de reanimación debe ponerse el EPP y atender al paciente solo después de que esté protegido. Si bien este potencial retraso en la atención al paciente es contrario al enfoque histórico para el manejo de pacientes in extremis, está respaldado por la ética médica.
En un esfuerzo por minimizar los requisitos de personal y los riesgos de exposición durante la reanimación cardiopulmonar de pacientes adultos, se debe utilizar un dispositivo mecánico de RCP, si está disponible.
Para evitar la contaminación de los artículos, el carro de reanimación no debe llevarse a la habitación del paciente, y los medicamentos no deben recuperarse de un sistema de dispensación de medicamentos en la habitación. No usar el sistema de dispensación de medicamentos en la habitación también ayuda a preservar el EPP, ya que muchas máquinas requieren acceso a las huellas dactilares.
Para las reanimaciones médicas para adultos, debe considerarse la creación de un kit de reanimación de medicamentos COVID que contenga medicamentos de reanimación estándar, incluidos medicamentos avanzados de soporte vital cardíaco. El kit que se utiliza en la Mayo Clinic contiene dos viales cada uno de: epinefrina, atropina, naloxona, amiodarona/lidocaína, cloruro de calcio/gluconato y bicarbonato de sodio.
El equipo y los medicamentos adicionales deben pasar de un miembro del equipo fuera de la sala o en una antesala a un miembro del equipo que use el equipo de protección personal apropiado dentro de la sala usando un recipiente o una bolsa de plástico. Este miembro del equipo también se pone el EPP modificado, ya que esto es suficiente para proteger a estos miembros del equipo de atención.
Para los pacientes intubados con retorno de la circulación espontánea, se debe disponer fácilmente de curarizantes, analgésicos y sedantes. Idealmente, estos medicamentos deben colocarse en una bomba antes de transferirlos a la habitación para facilitar el inicio. Se puede considerar la dosificación en bolo si se cuenta con el personal adecuado. Finalmente, debe considerase el uso de tubos intravenosos extendidos para permitir que la bomba se coloque y ajuste fuera de la habitación.
Disminuir el número de AGP
La restauración temprana de la circulación puede evitar la necesidad de nuevas medidas de reanimación; por lo tanto, se debe conectar un desfibrilador tan pronto como esté disponible, y los ritmos desfibrilables deben tratarse de inmediato.
Cuando llega el servicio médico de emergencia, se deben detener las compresiones mientras se traslada al paciente a la camilla del hospital.
Si el paciente llega a través del servicio médico de emergencia y el paciente está siendo ventilado a través de una bolsa-válvula-mascarilla, las ventilaciones deben pausarse mientras se transporta al paciente desde el puesto de ambulancia al área de urgencias designada, ya que se trata de un AGP. ,
Si hay una vía aérea prehospitalaria, la colocación debe ser confirmada y asegurada por el personal con el equipo de protección personal (EPP), un filtro viral colocado o confirmado, y un dispositivo mecánico de RCP conectado si está disponible y no está ya presente.
No se recomienda intentar cambiar una vía aérea supraglótica prehospitalaria por un tubo endotraqueal (ETT) cuando el dispositivo prehospitalario es funcional dado el riesgo de aerosolización.
El proceso de conversión de un dispositivo supraglótico en un ETT solo debe intentarse después de obtener el retorno de la circulación espontánea (ROSC), y su colocación debe realizarse mediante videolaringoscopia para optimizar el éxito en el primer intento y minimizar la exposición directa de las vías respiratorias.
No se deben administrar medicamentos a través del ETT, ya que esto interrumpe el circuito cerrado del ventilador, creando un mayor riesgo de aerosolización.
Si un paciente presenta el paro cardíaco en el servicio de urgencias o un paciente llega sin notificación prehospitalaria, la vía aérea debe manejarse de una manera que maximice el éxito del primer paso. El uso de una vía aérea supraglótica (PEG) es una primera opción apropiada para los pacientes en paro.
El acceso vascular debe seguir el procedimiento estándar de soporte vital cardíaco avanzado, prefiriéndose la colocación intraósea sobre el acceso intravenoso, ya que se puede asegurar más rápidamente.
Utilizar un equipo de reanimación pequeño para limitar la exposición potencial
La composición del equipo de reanimación debe diseñarse para limitar el número de personas expuestas al paciente y a los AGP.
Se debe formar un equipo similar para la reanimación de pacientes pediátricos. Como los dispositivos mecánicos de RCP no se utilizan normalmente en la reanimación pediátrica, es posible que se necesiten de una a dos personas más para realizar las compresiones (según lo decida el líder del equipo).
Los socorristas auxiliares deben permanecer fuera de la sala y entrar solo si así lo solicita el líder del equipo. Deben usar el nivel apropiado de EPP antes de ingresar a la habitación. Este personal auxiliar puede incluir: médicos adicionales, farmacéuticos, técnicos de servicio de laboratorio / flebotomistas y técnicos de radiología, capellán o trabajadores sociales, y otros que se consideren necesarios.
Si un farmacéutico no está disponible para ayudar a obtener / dosificar / verificar los medicamentos, puede ser necesaria una enfermera fuera de la habitación, especialmente durante una reanimación pediátrica.
Considerar la terminación anticipada de los esfuerzos de reanimación
Las pautas actuales para la terminación de la reanimación por paro cardíaco de soporte vital avanzado generalmente recomiendan que se realicen esfuerzos de reanimación prolongados.
Sin embargo, durante una pandemia, es posible que deban producirse alteraciones en los esfuerzos de reanimación estándar en función de los volúmenes de aumento del paciente.
Varios estudios apoyan la decisión de derogar los esfuerzos de reanimación durante los estándares de atención de crisis. El noventa por ciento de los pacientes que sobreviven a un paro cardíaco extrahospitalario logran el retorno de la circulación espontánea (ROSC) en 15 minutos.
En pacientes con COVID-19, independientemente del ritmo, la probabilidad de supervivencia al alta después de 10 minutos de esfuerzos de reanimación es escasa, y esto debería ayudar a guiar los esfuerzos de terminación.
Aunque los datos publicados recientemente muestran la efectividad de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en el síndrome de dificultad respiratoria aguda en COVID-19, la decisión sobre si proporcionar soporte vital extracorpóreo (ECLS) a los pacientes con COVID-19 y los posibles criterios de candidatura de ECLS deben determinarse con anticipación en cada institución.
Las conclusiones de estas sugerencias indican que durante una pandemia, los trabajadores de la salud son un recurso limitado. La reanimación de pacientes durante la pandemia de COVID-19 requiere esfuerzos conscientes para limitar la exposición de los trabajadores de la salud y el riesgo de infección subsiguiente, incluido el uso de un equipo pequeño, la reducción de los AGP y la consideración de la terminación temprana de los esfuerzos de reanimación.
Todos estos son cambios de paradigma en la atención al paciente y, como tales, requieren aceptación y práctica deliberada. Las mejores prácticas presentadas para manejar y terminar la reanimación durante la devastadora pandemia causada por COVID-19 tienen como objetivo proporcionar un equilibrio entre la seguridad del equipo de atención médica y los dilemas éticos que puedan surgir.
* Heaton HA, Luke A, Sztajnkrycer MD, Clements CM, De Moraes AG, Raukar NP. Best Practices in Managing Cardiac Arrest in the Emergency Department During the COVID-19 Pandemic. Mayo Clin Proc. 2020 Dec;95(12):2704-2708. doi: 10.1016/j.mayocp.2020.10.009. Epub 2020 Oct 16. PMID: 33276842; PMCID: PMC7566671.
