Manejo farmacológico del riesgo cardiovascular en pacientes portadores de enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas
Autores ingleses publicaron en la edición de junio de 2020 del Expert Review of Clinical Pharmacology un artículo de revisión que dio cuenta del manejo farmacológico del riesgo cardiovascular en pacientes portadores de enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas*.
Ya en la misma introducción de su artículo los autores plantean el mayor riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas señalando que la morbilidad y mortalidad cardiovascular es alta en este grupo de pacientes.
En particular, los que padecen de artritis reumatoide (AR) a menudo se han comparado con aquellos con diabetes mellitus tipo 2, mientras que aquellos con lupus eritematoso sistémico (LES) tienen una tasa dos veces mayor de accidente cerebrovascular isquémico o. infarto de miocardio (IM) en comparación con la población general.
En pacientes con AR, el riesgo cardiovascular parece aumentar incluso antes de que se haga el diagnóstico y sigue aumentando en los primeros años de la enfermedad, lo que destaca la importancia de la evaluación y el tratamiento tempranos.
La artritis psoriásica (APs) y la espondilitis anquilosante (EA) se asocian con un aumento de ~ 1,3 veces en la incidencia de enfermedad cardiovascular (ECV) en comparación con la población general, mientras que los pacientes con esclerosis sistémica (ES) en comparación con los la población general tienen una razón de riesgo ajustada (HR) de 1,8 para IM y 2,6 para accidente cerebrovascular.
También se ha observado un aumento de la ECV en pacientes con síndrome de Sjogren primario.
Este aumento del riesgo cardiovascular en pacientes con estas enfermedades autoinmunes se atribuye tanto a una mayor prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular clásicos como a los factores relacionados con los mecanismos de la enfermedad, en particular los efectos de la inflamación sistémica de alto grado en la vasculatura.
Debe destacarse que la comorbilidad cardiovascular es una carga importante en pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas y un determinante significativo de su evolución. Además del manejo óptimo de la afección inflamatoria subyacente de acuerdo con las pautas actuales, los factores de riesgo cardiovascular individuales, en particular la dislipidemia, la hipertensión y la intolerancia a la glucosa, deben evaluarse regularmente y guiar la estratificación del riesgo y la necesidad de tratamiento.
En el artículo son revisados críticamente manuscritos y guías sobre el manejo farmacológico de dislipidemia, hipertensión y diabetes en pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas (PubMed, MEDLINE, EMBASE, Scopus, Web of Science y Google Scholar, hasta el 1 de marzo de 2020).
Los cambios en el estilo de vida son de suma importancia para el manejo de estos factores de riesgo. En la revisión que se considera aquí, analizaron las terapias farmacológicas disponibles y las terapias emergentes que tienen como objetivo ayudar a los pacientes a alcanzar los objetivos recomendados, según su riesgo individual.
En opinión de los expertos, el riesgo de ECV aumenta en personas con enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas. El manejo de los factores de riesgo cardiovascular es una parte esencial de su cuidado.
Aunque existe una guía relevante, todavía existen importantes lagunas en el conocimiento y la implementación del manejo de factores de riesgo en estos grupos de pacientes. En esta revisión se proporciona alguna orientación práctica basada en la interpretación de los datos existentes y la experiencia en el campo.
Los expertos consideran que la evaluación del riesgo sigue siendo compleja, pero está bien establecido que la carga inflamatoria elevada hace que estos pacientes sean más susceptibles a desarrollar ECV. Las estrategias de manejo y los objetivos para las afecciones reumáticas subyacentes están bien evolucionados, son claros y en gran parte los siguen los reumatólogos.
Del mismo modo, los objetivos terapéuticos, de detección y de manejo para los factores de riesgo de ECV individuales están bien desarrollados para la población general.
Sin embargo, todavía existe una brecha significativa en el conocimiento de los algoritmos de riesgo exactos y los enfoques terapéuticos que se utilizarán en personas con afecciones reumáticas inflamatorias crónicas y qué especialistas serán los indicados para su implementación en la práctica clínica habitual.
Con suerte, en un futuro próximo, se desarrollarán algoritmos de tratamiento individualizados para estos pacientes que guiarán las estrategias terapéuticas.
Hasta entonces, se recomienda que se tenga en cuenta un factor de multiplicación de 1,5 para todas las enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas al calcular su puntuación de riesgo.
La dislipidemia, la hipertensión y la intolerancia a la glucosa deben evaluarse regularmente y guiar la estratificación del riesgo y la necesidad de tratamiento.
Los cambios en el estilo de vida, incluido el abandono del hábito de fumar, el control del peso, el aumento de la actividad física y los hábitos alimentarios adecuados, son de suma importancia para el manejo de estos factores de riesgo y brindar así beneficios adicionales en términos de resultados puramente «reumatológicos» y de bienestar; sin embargo, el cambio de estilo de vida es a menudo difícil de lograr y mantener a largo plazo y, por sí solo, es terapéuticamente inadecuado.
Por lo tanto, el manejo farmacológico puede ser necesario y el arsenal ya contiene varios agentes que se pueden utilizar, y que se amplían continuamente con agentes más nuevos, cuya utilidad, en esta población de pacientes, puede necesitar ser evaluada con más detalle.
Uno de los fármacos más eficaces desarrollados recientemente para combatir las dislipidemias son los inhibidores de PCSK-9 (evolocumab y el alirocumab).
En el futuro, es esperable que se puedan utilizar de forma segura junto con las terapias biológicas destinadas a controlar la enfermedad reumática primaria.
En el mundo de la diabetes, inhibidores de la recaptación renal de glucosa (inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (inhibidores de SGLT2 -dapagliflozina, canagliflozina y empagliflozina-)) parecen haber atraído mucha atención e interés, particularmente debido a su efecto combinado sobre la diabetes y la insuficiencia cardíaca, una combinación que se encuentra a menudo en este grupo de pacientes.
Dada la creciente prevalencia de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo en pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas y ECV, estos fármacos jugarán un papel particularmente importante en su manejo en un futuro muy próximo.
Sin embargo, a pesar de todos estos avances, todavía se está lejos del sueño de evaluaciones de riesgo individualizadas y tratamientos basados en análisis genómicos, transcriptómicos, metabolómicos y proteómicos.
En el futuro, la farmacoómica podría proporcionarnos estrategias de tratamiento que aborden tanto el daño inflamatorio como el riesgo cardiovascular de forma individualizada.
En la actualidad, se aboga por el siguiente enfoque práctico:
a. Optimizar el manejo de la enfermedad reumática (reumatólogo)
b. Evaluar los factores de riesgo de ECV individuales con regularidad (anualmente) y / o después de cambios significativos en el tratamiento antirreumático. Evaluar el riesgo global de ECV utilizando los últimos algoritmos recomendados por los organismos nacionales con un factor de multiplicación de riesgo de 1,5 (reumatólogo ± médico de cabecera)
c. Enfatizar la importancia e implementar cambios en el estilo de vida que pueden tener efectos beneficiosos sobre la artritis y / o los resultados cardiovasculares, particularmente el aumento de la actividad física, una dieta saludable, control de peso (reumatólogo + profesionales de la salud aliados)
d. Manejar los factores de riesgo de ECV hasta los umbrales acordados utilizando medicamentos establecidos (cardiólogo ± médico de cabecera) y detectar la posible toxicidad de los medicamentos (reumatólogo ± médico de cabecera)
e. Auditar el logro de objetivos de tratamiento específicos (reumatológico, PA, lípidos, azúcar en sangre) y ajustar la terapia según sea necesario. El objetivo de la auditoría debe ser> 80% (reumatólogo)
f. Facilitar una mayor investigación en el campo.
* Panoulas V, Kitas GD. Pharmacological management of cardiovascular risk in chronic inflammatory rheumatic diseases. Expert Rev Clin Pharmacol. 2020 Jun;13(6):605-613. doi: 10.1080/17512433.2020.1766964. Epub 2020 May 22. PMID: 32441166.
