Manejo integral de la HTA en el anciano

En febrero de 2020 la revista Expert Review of Cardiovascular Therapy publicó una revisión que estuvo a cargo de Wilbert S Aronow, Director de los Departamentos de Cardiología y Medicina, del Westchester Medical Center y Profesor del New York Medical College de New York que abordó el tema del manejo, estrategias actuales, desafíos y consideraciones acerca del paciente anciano con hipertensión*.

Introduciendo la revisión, el autor manifiesta que la hipertensión es el principal factor de riesgo modificable para eventos cardiovasculares y mortalidad en el mundo y señala que este fenómeno también es observable en los ancianos. 

Está presente en el 69% de las personas con un primer infarto de miocardio, en el 77% de las personas con un primer accidente cerebrovascular, en el 74% de las personas con insuficiencia cardíaca congestiva, y en el 60% de las personas mayores con enfermedad arterial periférica. 

También es un factor de riesgo importante para el desarrollo de muerte súbita cardíaca, un aneurisma aórtico disecante, angina de pecho, hipertrofia ventricular izquierda, aneurismas aórticos torácicos y abdominales, enfermedad renal crónica, fibrilación auricular, diabetes mellitus, síndrome metabólico, demencia vascular, Alzheimer enfermedad y enfermedad oftalmológica. 

Un metaanálisis de 61 estudios prospectivos que incluyeron datos de 1 millón de adultos sin enfermedad cardiovascular previa mostró que el riesgo cardiovascular aumenta progresivamente desde un nivel de presión arterial de 115/75 mm Hg con una duplicación de la incidencia de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular por cada aumento de 20/10 mm Hg. 

En esta revisión el autor discutió el control del paciente anciano con hipertensión, las estrategias actuales y los desafíos y consideraciones acerca de su manejo.

Para ello Aranow realizó una extensa revisión de la literatura de artículos y ensayos clínicos en PUBMED sobre el tema de la hipertensión en los ancianos desde 1976 hasta enero de 2020. 

Fueron analizados así  los ensayos clínicos sobre el tratamiento de la hipertensión en los ancianos, las guías de hipertensión del American College of Cardiology (ACC) / American Heart Association (AHA) de 2017, las de la Sociedad Europea de Cardiología / Sociedad Europea de Hipertensión de 2017 y el tratamiento de hipertensión y de hipertensión resistente en los ancianos. 

Las guías de hipertensión ACC / AHA 2017 recomiendan el tratamiento de adultos ambulatorios no institucionalizados de 65 años de edad y mayores que viven en la comunidad, con una presión arterial sistólica promedio de 130 mm Hg o más con medidas de estilo de vida más antihipertensivos medicamento para bajar la presión arterial a menos de 130/80 mm Hg. 

Para los adultos mayores con hipertensión y una alta carga de comorbilidades y una esperanza de vida limitada, el juicio clínico, la preferencia del paciente y un enfoque en equipo para evaluar el riesgo / beneficio es razonable para tomar decisiones sobre la intensidad de la disminución de la PAS y la elección de medicamentos antihipertensivos para utilizar para el tratamiento.

Las recomendaciones destacadas que se desarrollan en la revisión fueron

• Reducir la presión arterial a menos de 130/80 mm Hg en personas mayores con hipertensión.

• El fármaco antihipertensivo inicial para personas mayores con hipertensión primaria es un diurético tiazídico. (preferiblemente clortalidona) o un bloqueador de los canales de calcio.

• Si se necesitan 3 medicamentos antihipertensivos, deben ser un diurético tiazídico más un bloqueador del canal de calcio más un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador del receptor de angiotensina

• Si se necesita un cuarto medicamento antihipertensivo para tratar la hipertensión resistente, se sugiere agregar un antagonista mineralocorticoide

• La elección del tratamiento farmacológico antihipertensivo se modificaría en función de las comorbilidades presente

* Wilbert S Aronow.  Managing the Elderly Patient With Hypertension: Current Strategies, Challenges, and Considerations. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2020 Feb;18(2):117-125.doi: 10.1080/14779072.2020.1732206. Epub 2020 Feb 23.