Manejo Quirúrgico de la Calcificación Caseosa del Anillo Mitral
El 31 de agosto pasado, nuestro incansable Javier García Niebla presentó en el Grupo de Valvulopatías del Proyecto FIAI_TELEGRAM el interesante caso de una mujer de 70 años con antecedentes de palpitaciones. El ecocardiograma de una calidad pocas veces vista, realizado por el propio Javier y que lamentablemente no podemos compartir en esta columna que por razones de configuración del editor en el cuál escribimos el texto no acepta archivos adjuntos, mostraba una imagen que algunos legos confundimos con una vegetación sobre valva posterior de la válvula mitral; la masa tiene densidad cálcica, no es móvil y está anclada al velo posterior de la mitral.
No obstante puede verse un video que está disponible en la SECCIÓN VIDEOS de fiaiweb.com donde puede verse la típica imagen del caseoma.
El caso está codificado como #V_JGN101 y por dicho hashtag puede ser recuperado y visto por los interesados integrados al Proyecto (permitan decir al Editor que es un motivo más para integrarse y participar).
Una muy reciente publicación* y el recuerdo fresco del caso de Javier que en realidad se trataba de un caseoma, son el motivo de la NOTICIA DEL DÍA de hoy, que además comentará otra publicación sobre el tema que data de 2015**
La calcificación caseosa del anillo mitral (CCMA por sus siglas en inglés) es una variante conocida de la calcificación anular mitral en la cual la licuefacción y la caseación forman una masa dentro de la valva mitral a nivel del anillo. Aunque la incidencia reportada es rara, afectando a un 0,5% a un 1,0% de los pacientes con calcificación anular mitral, la fistulización o erosión del contenido de la masa en el ventrículo izquierdo y posterior circulación sistémica puede resultar en eventos embólicos devastadores.
La intervención quirúrgica sobre la vávula puede ser necesaria cuando se presentan fenómenos embólicos, cuando se observa una masa en aumento de tamaño en ecografías seriadas, o cuando se establece una regurgitación mitral significativa.
La experiencia quirúrgica publicada en pacientes con CCMA se limita a pocos informes de casos que describen el desbridamiento amplio y la escisión de la cavidad de la masa. En la experiencia de Wehman**, esta técnica se asoció con un accidente cerebrovascular embolico perioperatorio. razón por la que el autor propuso un enfoque quirúrgico alternativo al tratamiento de CCMA que enfatiza sobre la incisión y el drenaje inmediato de la cavidad, la subsiguiente obliteración de la sutura y la sustitución o reparación de la válvula mitral, minimizando así el riesgo de accidente cerebrovascular postoperatorio. En cambio Laura Fong y cols* proponen como solución el revestimiento de la lesión con pericardio bovino.
El propuesto en 2015 por Wehman impresiona ser un método seguro en lugar del amplio desbridamiento y la escisión lo cuál pareciera ofrecer una mayor protección contra el accidente cerebrovascular embólico perioperatorio. Si bien la comentada es una serie de muy pocos casos, hasta donde sabemos, esta es la mayor serie de intervenciones quirúrgicas reportadas para CCMA hasta la fecha.
Se observó que las paredes de la cavidad del CCMA estaban revestidas con una sustancia granulosa, friable y densa, que tiene un alto potencial de embolismo durante la manipulación quirúrgica y era muy probable que fuera la fuente del accidente cerebrovascular del primer paciente de los autores.
Para evitar perturbar el revestimiento de la cavidad y minimizar el potencial de embolia de los desechos de masa, la técnica enfatiza la incisión y el drenaje de la cavidad con el subsiguiente cierre y la obliteración de la sutura de la cavidad drenada en lugar del simple desbridamiento y escisión de la masa.
La patofisiología subyacente a la caseación del anillo de la válvula mitral no es bien entendido. Se ha descrito que los componentes de la masa calcificada contienen una mezcla estéril de calcio licuado, colesterol y ácidos grasos con infiltrados eosinofílicos y linfocíticos aunque sin embargo la composición molecular del material clásicamente considerado como «pasta de dientes» o «pasta de anchoa» no se ha caracterizado.
El análisis de la muestra de los contenidos de masa identificó un material rico en lípidos, que consistía en un glicerofosfolípido. Los glicerofosfolípidos son componentes integrales de las membranas plasmáticas celulares, lo que sugiere que los contenidos de masa pueden surgir de la licuefacción y caseación de infiltrados celulares. La caracterización adicional de la composición celular de esta sustancia puede ayudar a aclarar nuestra comprensión de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a la necrosis licuada que ocurre en casos de CCMA.
En conclusión, el amplio desbridamiento y la extirpación de CCMA puede resultar en accidente cerebrovascular embólico perioperatorio y la incisión mínima, el drenaje, el cierre y la obliteración de sutura de la cavidad ofrecen una técnica segura y reproducible para el manejo quirúrgico del CCMA.
* Fong LS, McLaughlin AJ, Okiwelu NL, Nordstrand IAJ, Newman M, Passage J, Joshi PV. Surgical Management of Caseous Calcification of the Mitral Annulus. Ann Thorac Surg. 2017 Sep;104(3):e291-e293. doi: 10.1016/j.athoracsur.2017.04.039.
** Wehman B, Dawood M, Ghoreishi M, Cheema F, Jones JW, Kane MA, Ward CW, Gammie JS. Surgical Management of Caseous Calcification of the Mitral Annulus. Ann Thorac Surg. 2015 Jun;99(6):2231-3. doi: 10.1016/j.athoracsur.2015.02.106.
