Mapeo 3D en la ablación quirúrgica toracoscópica híbrida asistida por video del síndrome de Brugada
Investigadores pertenecientes al Departamento de Cirugía Cardíaca y del Centro de Gestión del Ritmo Cardíaco del Programa de Postgrado en Electrofisiología y Marcapasos Cardíacos, de la Universitair Ziekenhuis Brussel-Vrije Universiteit Brussel, European Reference Networks Guard-Heart de Bruselas, Bélgica, desarrollaron sus opiniones referentes a los desafíos del mapeo 3D en la ablación quirúrgica toracoscópica híbrida asistida por video del síndrome de Brugada y publicaron sus conclusiones en la edición del 2 de septiembre de 2023 del Interdisciplinary CardioVascular Thoracic Surgery
Introduciendo el tema, señalan que el síndrome de Brugada (SBr) es una enfermedad hereditaria caracterizada por un mayor riesgo de muerte cardíaca súbita en ausencia de anomalías cardíacas estructurales que se describió por primera vez en 1992 y se ha informado que es responsable del 5 al 40% de las muertes súbitas en pacientes sin enfermedad cardíaca estructural, especialmente en personas <40 años.
Plantean que las 2 hipótesis dominantes que describen los mecanismos electrofisiológicos subyacentes en pacientes con SBr apuntan a anomalías eléctricas (despolarización retrasada o repolarización anormal) sobre la cara anterior del epicardio del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD).
Marcelo Victor Elizari principal discípulo vivo de la escuela de Rosenbaum postuló una tercera hipótesis al mecanismo fisiopatológico del síndrome de Brugada que postula el rol de la cresta neutral, que hace caer la hipótesis de la falta de compromiso estructural.
La ablación endocárdica del sustrato de BrS utilizando sistemas de mapeo convencionales no es efectiva debido a la localización del sustrato y la capacidad limitada de eliminar un área epicárdica tan grande.
La ablación a través de un acceso epicárdico subxifoideo es factible; sin embargo, la punción pericárdica seca tiene complicaciones conocidas (p. ej., perforación cardíaca, lesión de vasos y nervios y neumotórax).
Este enfoque permite visualizar el catéter sólo dentro de un sistema de mapeo electroanatómico (EAM por sus siglas en inglés) y maniobrar dentro del líquido conductor dentro del pericardio.
La limitación más importante del acceso subxifoideo es la ausencia de visualización directa de la anatomía cardíaca, especialmente de las arterias coronarias, lo que a veces dificulta la administración de la terapia en el lugar deseado.
La eliminación incompleta del área arritmogénica puede provocar la recurrencia de arritmias ventriculares que podrían requerir rehacer el procedimiento.
Para superar los desafíos técnicos del acceso subxifoideo y mejorar los resultados en términos de visualización, caracterización y eliminación del sustrato, los autores han desarrollado un abordaje combinado, es decir, con acceso quirúrgico epicárdico y uso de sistemas de mapeo convencionales durante el mismo procedimiento,.
Los sistemas EAM se han adoptado ampliamente para facilitar el mapeo y la ablación de arritmias cardíacas complejas.
Sin embargo, todos los sistemas de mapeo modernos han sido diseñados para el mapeo endocárdico y el uso de sistemas EAM para mapear el sustrato epicárdico sigue siendo limitado.
Existen algunas técnicas que permiten el mapeo y la navegación epicárdica mediante acceso subxifoideo.
La técnica HVATS (La cirugía torácica video asistida (VATS), consiste en el acceso al tórax a través de una incisión de menos de 4 cm de longitud con o sin separación intercostal. Esto complementado con otros accesos mínimos para la visualización e instrumentalización endoscópica generalmente se realiza con un mapeo combinado de imágenes electrocardiográficas (ECGI) no invasivas y un EAM invasivo con catéteres de mapeo colocados en el epicardio mediante instrumentos quirúrgicos.
Esta técnica, junto con la visualización directa del RVOT, juega un papel crucial en la correcta identificación del sustrato.
Sin embargo, esta configuración inusual puede crear desafíos para los sistemas EAM convencionales.
El principal problema del mapeo epicárdico durante HVATS es la ventilación de un solo pulmón y la alta presión de CO2 en el tórax, lo que dificulta el seguimiento de los catéteres usando el modo de impedancia.
Como cada EAM disponible comercialmente tiene sus propias características únicas de hardware y software que requieren una técnica especial para usarlos epicárdicamente, la elección de EAM afecta la duración y efectividad de todo el procedimiento.
En este estudio, se analizó retrospectivamente la experiencia del grupo de autores para investigar la viabilidad, eficacia y seguridad de diferentes sistemas de mapeo, para identificar los principales desafíos durante los procedimientos de ablación toracoscópica híbrida asistida por video (VATS) utilizando esos dispositivos y compartir las mejores prácticas para superarlos. .
El síndrome de Brugada es una enfermedad potencialmente mortal con un sustrato arritmogénico ubicado en el epicardio del tracto de salida del ventrículo derecho.
Por lo tanto, la identificación correcta de la región es crucial para un procedimiento de ablación exitoso. Se pueden adoptar varias técnicas de mapeo para elaborar este tema, pero todas fueron desarrolladas inicialmente para uso endovascular.
En este estudio, se analizaron 21 ablaciones híbridas videotoracoscópicas consecutivas del síndrome de Brugada, realizadas utilizando diferentes sistemas de mapeo para identificar el objetivo de la ablación y confirmar la eliminación del sustrato arritmogénico;
Se han analizado 35 mapas.
Se ha logrado un éxito agudo de la ablación del tracto de salida del ventrículo derecho epicárdico en el 100% de los procedimientos y no se han observado complicaciones periprocedimiento;
El catéter HD Grid mostró una mayor velocidad de identificación de áreas y una visualización de potenciales fraccionados más rápida;
El sistema Rhythmia ha demostrado la mejor densidad de mapas;
El sistema Carto 3 mostró una ventaja significativa en el tiempo de preparación del paciente, pero la velocidad del mapeo se redujo debido al uso exclusivo del catéter focal.
Debido a la localización anatómica del sustrato de BrS en la porción epicárdica del TSVD anterior, es importante definir la localización de este sustrato antes del procedimiento de ablación.
VATS ofrece una opción para evaluar el sustrato visualmente observando el área de fibrosis en el RVOT; sin embargo, se requiere un mapeo detallado ya que es posible que algunas áreas arritmogénicas aún no hayan desarrollado fibrosis pero ya muestren anomalías de conducción.
La falta de demarcación detallada de esta área seguida de su completa eliminación puede resultar en fallas procesales.
Se han publicado numerosos estudios comparativos de diferentes grupos, pero todos cubrieron únicamente el mapeo endocárdico clásico y evaluaron el rendimiento y la seguridad de un sistema u otro para taquicardia específica.
El mapeo epicárdico en el contexto de HVATS se caracteriza por desafíos y limitaciones adicionales en el desempeño de esos catéteres y sistemas; sin embargo, en esta investigación se demostró que a pesar de esos desafíos, los 4 sistemas probados se pueden usar para dicho procedimiento con la misma tasa de éxito y seguridad.
Uno de los EAM más utilizados es el sistema Carto 3, que ha demostrado su rendimiento a lo largo de los años.
Curiosamente, en este estudio no pudieron utilizarse catéteres de alta densidad de Biosense Webster: Pentaray y Octaray porque no pudieron recopilar puntos de anatomía en este entorno particular, por lo que el sistema Carto se utilizó solo con catéter focal.
Esto podría explicar la menor velocidad y densidad del mapa. Como resultado, a pesar de que la secuencia de preparación del paciente es mucho más sencilla y rápida, el uso de este sistema para el mapeo epicárdico está limitado únicamente al mapeo focal punto por punto.
Takigawa et al. han demostrado que Rhythmia EAM permite un mapeo 3D de alta densidad más rápido para TV.
En este estudio, se confirmó que el uso de Rhythmia permite una alta densidad de mapas, pero el tiempo requerido para el mapeo fue significativamente mayor, probablemente debido al diseño del catéter en cesta.
El catéter HD Grid parece ser el más conveniente para uso epicárdico debido a su forma que permite utilizar todos los electrodos, lo que reduce la cantidad de puntos falsos anotados en el mapa y aumenta la densidad del mapa.
Sin embargo, este catéter se puede utilizar únicamente con los sistemas Ensite Precision y EnsiteX, y estos sistemas todavía dependen, al menos parcialmente, del seguimiento de impedancia.
Además, la preparación del paciente para HVATS con Ensite Systems requiere más tiempo en comparación con otros sistemas.
Otro desafío, común a todas las configuraciones probadas, es el ruido causado por el contacto intermitente, la falta de conductividad y otras razones mecánicas.
La solución que sugieren es realizar el mapeo lentamente, manteniendo el catéter en posición estable entre epicardio y pericardio durante varios latidos consecutivos, con irrigación.
Como limitaciones de su estudio , los autores manifiestan que al tratarse de un estudio observacional retrospectivo, no se realizó el cálculo del tamaño de la muestra que fue de 21 pacientes.
Sin embargo, BrS es una enfermedad rara y sólo los pacientes con características clínicas de alto riesgo reciben una ablación VATS híbrida.
La experiencia de 21 pacientes fue la más amplia descrita hasta el momento con ablación VATS híbrida y comparación de diferentes sistemas de mapeo.
Además, para superar la limitación del tamaño de la muestra, se realizó un análisis por mapa en 35 mapas.
En conclusión, todos los sistemas EAM probados se pueden utilizar con éxito para la ablación VATS híbrida de BrS; sin embargo, la precisión y eficacia del mapeo varían de un sistema a otro y dependen de la preparación adecuada del paciente.
Cada sistema tiene sus ventajas y desafíos y la elección final se basa en las características del paciente y la decisión del operador.
* Eltsov I, Pannone L, Ramak R, Monaco C, Della Rocca DG, Bala G, Kronenberger R, Overeinder I, Almorad A, Stroker E, Sieira J, Brugada P, Sarkozy A, Chierchia GB, de Asmundis C, La Meir M. 3D mapping challenges in hybrid video-assisted thoracoscopic surgical ablation of Brugada syndrome. Interdiscip Cardiovasc Thorac Surg. 2023 Sep 2;37(3):ivad160. doi: 10.1093/icvts/ivad160. PMID: 37756702; PMCID: PMC10541674.
