Marcadores de insuficiencia cardíaca aguda en pacientes con EPOC
En la edición del 23 de febrero de 2024 del International Journal of Chronic Obstructive Pulmonar Disease, autores holandeses publicaron una revisión sistemática respaldada por IA que analizó la falta de evidencia sobre los marcadores que identifican la insuficiencia cardíaca aguda en pacientes con EPOC*.
La NOTICIA DEL DÍA de hoy analizará esta revisión.
Introduciendo el tema, los autores señalan que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la tercera causa más importante de muerte en todo el mundo y se conoce por el deterioro progresivo de la función pulmonar.
Entre el 8% y el 23% de los pacientes con EPOC se diagnostica insuficiencia cardíaca crónica (ICC) comórbida, duplicando su riesgo de muerte y reduciendo su calidad de vida.
La coexistencia de EPOC e ICC no es sorprendente, dado que comparten varios factores de riesgo, siendo el tabaquismo el que presenta el mayor riesgo.
Tanto la EPOC como la ICC son enfermedades crónicas progresivas caracterizadas por períodos de deterioro de los síntomas.
Sin embargo, las exacerbaciones agudas de la EPOC (AECOPD, acute exacerbation of COPD ) y la insuficiencia cardíaca aguda (ICA) requieren un tratamiento adicional diferente.
En una situación aguda, el diagnóstico de ICA en pacientes con EPOC puede resultar especialmente difícil, dado que la AECOPD y la ICA comparten síntomas como el empeoramiento agudo de la disnea, pero también suelen ocurrir simultáneamente.
Una revisión sistemática publicada en 2018 mostró que ninguno de los signos y síntomas que presentan los pacientes con disnea aguda que acuden al servicio de urgencias (SU) es aceptablemente sensible ni específico para descartar AECOPD e ICA.
Aunque esta revisión no investigó otros enfoques de diagnóstico además de los signos y síntomas, respalda que confiar únicamente en los signos y síntomas es insuficiente.
Además, la mayoría de las pruebas de laboratorio no son lo suficientemente sensibles ni específicas para descartar o descartar una enfermedad cardíaca o pulmonar como causa de la disnea, como lo indicó una revisión narrativa de expertos.
Sin embargo, el reconocimiento oportuno de la ICA es crucial en el tratamiento y manejo de la EPOC, dado que hasta el 26% de las AECOPD pueden ser desencadenadas por el corazón.
A pesar de este conocimiento, la ICA a menudo se pasa por alto como una posible causa (coexistente) de empeoramiento agudo de la disnea en pacientes con EPOC.
Por lo tanto, muchos pacientes reciben tratamiento inicial sólo para AECOPD, mientras que el tratamiento (adicional) para la ICA habría sido apropiado e importante para limitar un mayor deterioro cardíaco.
Los (bio)marcadores han demostrado ser útiles en el diagnóstico de AECOPD y también podrían ayudar en el diagnóstico de ICA en la EPOC.
Las guías clínicas más recientes sobre la EPOC proponen el mismo enfoque diagnóstico para la ICA en pacientes con EPOC que en pacientes sin EPOC, que incluye el uso de (bio)marcadores.
Actualmente, los marcadores cardíacos, como el péptido natriurético tipo prob N-terminal (NT-proBNP), se utilizan habitualmente para descartar o descartar ICA en pacientes sospechosos que acuden al hospital tras la interpretación de los resultados del examen físico, electrocardiografía, e imágenes.
Sin embargo, estos marcadores también pueden estar elevados en pacientes con EPOC y, por lo tanto, no son tan específicos en comparación con los pacientes sin EPOC.
Mediante el uso de marcadores diagnósticos sensibles y específicos de ICA en pacientes con EPOC, se podría administrar un tratamiento adecuado y oportuno.
De este modo, se podría retrasar la progresión de la enfermedad y acortar la duración de la estancia hospitalaria.
Dadas las limitaciones mencionadas de los procedimientos de diagnóstico actuales, es importante mejorar la diferenciación entre ICA y AECOPD en pacientes con EPOC que presentan disnea aguda en la clínica, ya que los pacientes se beneficiarían claramente de un mejor diagnóstico.
Sin embargo, todavía falta una descripción general sistemática de los (bio)marcadores potencialmente útiles para este propósito, tanto para marcadores de laboratorio como para otro tipo de marcadores.
Por lo tanto, esta revisión sistemática tuvo como objetivo evaluar qué marcadores son capaces de diagnosticar la ICA en pacientes con EPOC con disnea aguda que acuden al hospital.
Esto proporciona una base de conocimientos que contribuye a diagnósticos más precisos y a la diferenciación entre ICA y AECOPD.
Debido a los síntomas compartidos, la insuficiencia cardíaca aguda (ICA) es difícil de diferenciar de una exacerbación aguda de la EPOC (AECOPD).
Esta revisión sistemática tuvo como objetivo identificar marcadores que puedan diagnosticar la ICA subyacente a la disnea aguda en pacientes con EPOC que acuden al hospital.
Se consideraron elegibles para su inclusión todos los tipos de estudios observacionales y ensayos clínicos que investigaron la capacidad de cualquier marcador para diagnosticar la ICA en pacientes con EPOC con disnea aguda.
Una herramienta de inteligencia artificial (ASReview) respaldó la selección de títulos y resúmenes de los artículos obtenidos de PubMed, Scopus, Web of Science, la Biblioteca Cochrane, Embase y CINAHL hasta abril de 2023.
Dos revisores realizaron de forma independiente la selección del texto completo.
Un segundo revisor verificó el veinte por ciento de la extracción de datos y el riesgo de sesgo se evaluó por duplicado utilizando la herramienta QUADAS-2.
Las capacidades discriminativas de los marcadores se evaluaron en términos de sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos y el área bajo la curva cuando estaba disponible.
La búsqueda identificó 10.366 artículos.
Después de la deduplicación, se realizó la selección de títulos y resúmenes de 5.386 artículos, quedando 153 relevantes, de los cuales 82 pudieron ser seleccionados en texto completo.
Se incluyeron diez estudios distintos (informados en 16 artículos), de los cuales 9 tenían un alto riesgo de sesgo.
En general, estos estudios evaluaron 12 marcadores de laboratorio distintos y 7 marcadores que no eran de laboratorio. BNP, NT-proBNP, MR-proANP y el diámetro de la vena cava inferior inspiratoria mostraron la mayor discriminación diagnóstica.
Esta revisión sistemática resumió la evidencia disponible sobre los marcadores investigados para diagnosticar la ICA en pacientes con disnea aguda con EPOC, diferenciando así entre ICA y AECOPD o detectando ICA que acompaña a una AECOPD.
En múltiples estudios, los marcadores de laboratorio BNP y NT-proBNP se evaluaron con una capacidad discriminativa de moderada a buena para establecer la ICA subyacente a la disnea aguda en pacientes con EPOC.
En los diez estudios incluidos, se observó una gran variedad en entornos clínicos, estándares de referencia, marcadores y valores de corte.
La calidad de los estudios incluidos fue baja, excepto uno.
Es sorprendente que se hayan realizado tan pocas investigaciones y de tan baja calidad sobre un problema clínico tan conocido, frecuente e importante.
El hecho de que BNP y NT-proBNP fueran los únicos marcadores que mostraron capacidad discriminativa en más de un estudio está en consonancia con la opinión de los expertos y las guías: las directrices sobre insuficiencia cardíaca dictan que el NT-proBNP puede descartar o descartar la ICA en la EPOC con disnea aguda en pacientes tras una evaluación inicial mediante electro y ecocardiografía.
En general, esto se describe como una estrategia bastante buena para respaldar el diagnóstico diferencial en pacientes con EPOC que presentan disnea aguda.
A pesar de su evidente capacidad discriminativa, el uso clínico de BNP y NT-proBNP en pacientes con EPOC sigue siendo ambiguo porque los valores de corte específicos de la EPOC no están suficientemente estudiados y, por lo tanto, no pueden presentarse en las guías sobre la EPOC.
A modo de ilustración, dos estudios evaluaron el NT-proBNP en términos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos, pero utilizaron valores de corte diferentes.
Dado que los niveles de BNP y NT-proBNP ya están elevados en pacientes con EPOC estable durante una AECOPD y en ancianos con EPOC sería aconsejable aplicar valores de corte mayor para el diagnóstico diferencial de la disnea aguda en estos pacientes.
Antes de que se pueda especificar el flujo de trabajo de diagnóstico de ICA para pacientes con EPOC, las investigaciones futuras deberían definir y validar un valor de corte óptimo para BNP y NT-pro BNP con no sólo una alta sensibilidad, sino también una alta especificidad.
Los biomarcadores MR-proANP, copeptina, ST2 y adiponectina tuvieron una capacidad discriminativa de modesta a buena.
Sin embargo, estos resultados se encontraron sólo en un estudio con un tamaño de muestra pequeño.
Debido a que estos marcadores aún no están validados en varios estudios de alta calidad que incluyan grandes poblaciones de EPOC, no están listos para uso clínico.
No se identificaron signos vitales o síntomas con buena capacidad discriminativa para diferenciar ICA de AECOPD en pacientes con EPOC.
Esto parece estar en línea con una revisión sistemática que intentó identificar signos y síntomas discriminativos.
Aunque esa revisión no se limitó a los pacientes con EPOC, tampoco encontró signos o síntomas con una precisión discriminativa aceptable en una población amplia de pacientes con disnea.
Un estudio incluido en esta revisión encontró que la capacidad inspiratoria mínima y máxima de la VCI es un buen marcador capaz de diferenciar la ICA de la AECOPD en el servicio de urgencias.
Especialmente, la capacidad inspiratoria mínima de la VCI tenía una alta sensibilidad, una especificidad bastante buena y un VPN alto.
Los autores describieron el diámetro mínimo inspiratorio de la VCI como el marcador ideal para diferenciar la ICA de la AECOPD.
Dado el mayor uso de dispositivos de ultrasonido portátiles en el servicio de urgencias, este marcador podría tener este potencial.
Es importante señalar, sin embargo, que este estudio tuvo un alto riesgo de sesgo debido a preocupaciones con respecto a la selección de pacientes, la interpretación de la prueba índice y el flujo de pacientes.
Además, este marcador se investigó en una muestra limitada de 55 pacientes.
Por lo tanto, este marcador necesita validación en una gran población con EPOC antes de que pueda aplicarse en la práctica clínica.
No se puede brindar ningún consejo firme sobre cómo implementar el uso de ciertos (bio)marcadores en el tratamiento de la enfermedad aguda de la ICC en pacientes con EPOC, porque esta revisión no encontró marcadores que puedan diagnosticar la ICA en pacientes con EPOC con disnea aguda de manera inequívoca.
El NT-proBNP puede tener el potencial de establecer ICA en pacientes con EPOC, pero es necesario investigar un valor de corte específico para esta población.
Todavía se necesita urgentemente más investigación antes de que se pueda incorporar cualquier marcador específico del paciente con EPOC en los algoritmos de toma de decisiones sobre el tratamiento, ya que la ICC a menudo permanece sin diagnosticar en aproximadamente el 20,5% de los pacientes con EPOC.
Quizás no exista un marcador único que pueda distinguir la ICA en pacientes con AECOPD y debería explorarse la posibilidad de combinar un marcador con otros marcadores, como imágenes, signos, síntomas y/o características clínicas, ya que este enfoque puede llevar a para mejorar la precisión diagnóstica.
Este es también el enfoque que se utiliza actualmente en la práctica clínica en diferentes estrategias dependiendo de la preferencia del médico.
Esta revisión sistemática dejó en claro que la calidad metodológica de los estudios y, en consecuencia, la validez de los marcadores actualmente disponibles, puede cuestionarse debido a fallas metodológicas o falta de información transparente sobre la metodología elegida de los estudios incluidos.
Hubo dudas y preocupaciones principalmente con respecto a la selección de pacientes, el uso y la interpretación del texto índice (p. ej., el marcador) y el flujo de pacientes.
Por lo tanto, las autoridades de investigación médica en el campo deberían optimizar los enfoques metodológicos de los estudios futuros para llegar a conclusiones firmes.
Una primera sugerencia sería diseñar un estudio siguiendo la lista de verificación STARD, que cumpla con los requisitos de la herramienta QUADAS-2, para informar de manera completa y transparente y, por lo tanto, lograr un bajo riesgo de sesgo en la evaluación.
En segundo lugar, los subanálisis de pacientes con EPOC, por ejemplo como parte de un estudio realizado en una población de estudio más amplia en el servicio de urgencias, ayudarían a definir cómo diagnosticar la ICA de forma temprana en pacientes con EPOC.
Además, la estratificación de los grupos de gravedad de la enfermedad (p. ej., grupos GOLD o NYHA ) en los análisis de precisión diagnóstica podría mejorar la comprensión y, en consecuencia, el uso personalizado de los biomarcadores.
La práctica clínica podría beneficiarse de una orientación clara sobre el diagnóstico diferencial de la disnea aguda en pacientes con EPOC.
Pero lo más importante es que podría significar mucho para los pacientes si en algún momento se pudieran sacar conclusiones significativas e inequívocas sobre los (bio)marcadores cardíacos en la EPOC.
En conclusión, esta revisión sistemática tuvo como objetivo identificar marcadores que puedan diagnosticar la ICA subyacente a la disnea aguda en pacientes con EPOC para ayudar a los médicos a diferenciar entre ICA y AECOPD en pacientes con EPOC que acuden al hospital.
Sin embargo, se encontró poca evidencia que respalde la implementación del uso de (bio)marcadores en la práctica clínica.
Además, el riesgo general de sesgo fue alto debido a la falta de calidad metodológica.
Los BNP son los marcadores más prometedores, pero esta revisión no encontró un valor de corte inequívoco para usar en pacientes con EPOC, por lo que los valores de (NT-pro)BNP aún deben interpretarse junto con las imágenes y el examen físico.
Los estudios futuros deberían centrarse en validar los biomarcadores específicamente en pacientes con EPOC, y deberían seguir una metodología sólida para alcanzar una alta calidad de estudio y resultados imparciales.
* van Dijk SHB, Brusse-Keizer MGJ, Bucsán CC, Ploumen EH, van Beurden WJC, van der Palen J, Doggen CJM, Lenferink A. Lack of Evidence Regarding Markers Identifying Acute Heart Failure in Patients with COPD: An AI-Supported Systematic Review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2024 Feb 23;19:531-541. doi: 10.2147/COPD.S437899. PMID: 38414719; PMCID: PMC10898598.
