Marcadores electrocardiográficos para predecir FA en pacientes con ACV isquémico agudo
Investigadores de Suiza, Austria y Grecia analizaron el papel de los marcadores electrocardiográficos para predecir fibrilación auricular en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con datos provenientes del estudio de cohorte BIOSIGNA (Biomarker signature of stroke aetiology study) y publicaron sus hallazgos en la edición del 29 de octubre de 2023 del Journal of Clinical Medicine que serán comentados en la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Señalan para introducir el tema que la fibrilación auricular (FA) representa una de las etiologías de accidente cerebrovascular más comunes.
Su detección es crucial para una mayor prevención del accidente cerebrovascular, ya que requiere prevención secundaria con anticoagulantes orales en lugar de fármacos antiplaquetarios, como en pacientes con estenosis carotídea como etiología subyacente del ACV.
Sin embargo, la detección de la FA paroxística sigue siendo un desafío.
Los biomarcadores y los parámetros clínicos fácilmente accesibles en el momento del ingreso, que están asociados con la fibrilación auricular (NDAF por sus siglas en inglés de newly diagnosed atrial fibrillation) recién diagnosticada, serían útiles para un estudio diagnóstico específico en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS por sus siglas en inblés) en la rutina clínica.
Varios estudios, por ejemplo, el estudio ARIC y el CHS, evaluaron el valor predictivo de los cambios de la onda P en el electrocardiograma (ECG) en relación con su asociación con el riesgo de accidente cerebrovascular, específicamente el primer accidente cerebrovascular embólico de fuente indeterminada (ESUS por sus siglas en inglés de embolic stroke of undetermined source).
Otros estudios evaluaron el valor predictivo del bloqueo interauricular avanzado (aIAB) y la fuerza P-terminal en la derivación V1 (PTFV1), así como el intervalo PR en la derivación II, en relación con la detección de FA en poblaciones libres de accidentes cerebrovasculares con y sin enfermedad cardíaca.
Por ejemplo, aIAB se evaluó en el registro de Bayes como marcador sustituto de FA en pacientes con enfermedad cardíaca.
Sin embargo, hasta donde es sabido, estos marcadores aún no se han evaluado prospectivamente para determinar su capacidad para predecir NDAF en una población caucásica con AIS grande y bien caracterizada no seleccionada.
Por lo tanto, el presente estudio tuvo como objetivo examinar los marcadores de ECG para ayudar a identificar a los pacientes con un alto riesgo de NDAF hasta 365 días después del índice AIS.
Las anomalías de la onda P en el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones se han asociado con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS), así como de fibrilación auricular (FA).
Este estudio tuvo como objetivo evaluar los criterios de ECG predeterminados durante el ritmo sinusal en pacientes con AIS no seleccionados y su valor para predecir la fibrilación auricular (NDAF) recién diagnosticada después del ingreso hospitalario.
Se midieron las alteraciones de la onda P en un ECG de 12 derivaciones al ingreso en todos los pacientes inscritos consecutivamente sin FA conocida entre octubre de 2014 y 2017.
El resultado de interés fue NDAF, identificado mediante monitorización electrocardiográfica prolongada dentro de un año después del índice AIS.
Se aplicó regresión logística univariada y multivariada para evaluar la magnitud y la independencia de la asociación entre los marcadores de ECG preseleccionados y NDAF.
La precisión discriminatoria se evaluó con el área bajo la curva característica operativa del receptor (AUC) y el valor pronóstico incremental se estimó con el índice de reclasificación neta.
Se detectó NDAF en 87 (10%) de 856 pacientes durante un seguimiento de 365 días.
De los parámetros de ECG preseleccionados, el bloqueo interauricular avanzado (aIAB) y el intervalo PR en la derivación II se asociaron de forma independiente con NDAF en el análisis de regresión univariada.
Sólo el aIAB siguió siendo un predictor significativo en el análisis multivariado.
Agregar aIAB al modelo de regresión multivariado de mejor rendimiento mejoró la precisión discriminatoria para predecir NDAF de un AUC de 0,78 (IC del 95%: 0,77 a 0,80) a 0,81 (IC del 95%: 0,80 a 0,83, p <0,001 ) .
Las anomalías electrocardiográficas de la onda P se asocian con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular cardioembólico y se consideran un marcador de cardiopatía auricular, FA paroxística y un mayor riesgo de accidente cerebrovascular.
Sin embargo, su papel predictivo para detectar FA paroxística recién diagnosticada en pacientes después de AIS no está bien definido.
Hasta donde se sabe, este es el primer estudio que evalúa la asociación de anomalías electrocardiográficas de la onda P de forma sistemática y prospectiva en una gran cohorte no seleccionada de pacientes con AIS y NDAF durante el seguimiento.
El ECG de 12 derivaciones es una herramienta económica y de fácil acceso que puede mejorar la identificación de la FA en pacientes con accidente cerebrovascular.
Dado que la detección de FA durante el seguimiento después del AIS puede ser desafiante, costosa (p. ej., implantación de registradores de bucle implantables) y requiere mucho tiempo, los parámetros simples de ECG de 12 derivaciones al momento del ingreso hospitalario pueden ayudar a seleccionar a los pacientes, lo que puede resultar más beneficioso. de la monitorización prolongada del ECG, especialmente en regiones con recursos sanitarios limitados.
Este estudio tuvo los siguientes hallazgos principales:
- NDAF se detectó en el 10% durante el seguimiento posterior al AIS índice. Este hallazgo es similar a otros estudios en el campo, como Find AF y CRYSTAL AF, con un 5-12% dentro de un año de seguimiento, dependiendo del método de monitorización electrocardiográfica. Sin embargo, Find AF no incluyó pacientes con estenosis grave de la arteria carótida o intracraneal ipsilateral, y Crystal AF solo incluyó accidentes cerebrovasculares criptogénicos en comparación con esta cohorte de pacientes con accidente cerebrovascular no seleccionados, lo que sugiere que la tasa de NDAF probablemente sea independiente de la etiología inicial del accidente cerebrovascular.
- La presencia de aIAB, un parámetro de ECG de 12 derivaciones robusto y fácil de medir que refleja el retraso de la activación eléctrica auricular, obtuvo el mejor rendimiento de todos los marcadores electrocardiográficos de onda P y se asoció de forma independiente con NDAF en el análisis multivariado. Agregar aIAB al modelo de regresión, incluidos los factores de riesgo conocidos y LAESD, (left atrial end-systolic diameter) mejoró la precisión discriminatoria del modelo para predecir NDAF.
El tiempo de tránsito normal de los impulsos eléctricos generados en el nódulo sinusal para ser conducidos por las aurículas derecha e izquierda (AD y AI) es inferior a 110 ms, lo que se refleja en la duración de la onda P en el ECG de superficie.
AIAB se define como un tiempo de conducción prolongado entre la AD y la AI debido a un retraso o bloqueo del impulso, probablemente con mayor frecuencia en el haz de Bachmann.
Es fácil de evaluar y se caracteriza por una duración prolongada de la onda P de ≥120 ms en la derivación II, así como una onda P bifásica o negativa en las derivaciones periféricas II, III y aVF.
AIAB se ha relacionado con la fibrosis auricular y el agrandamiento auricular.
Esto se ha confirmado en estudios de imágenes cardíacas, incluidas la ecocardiografía y la resonancia magnética cardíaca.
Más importante aún, el aIAB se ha asociado previamente con taquiarritmias auriculares, incluso sin FA paroxística documentada, y puede ser un buen marcador de miopatía auricular izquierda y tromboembolismo auricular.
De hecho, se pudo demostrar en esta gran cohorte de pacientes con AIS no seleccionados que el aIAB medido durante el ritmo sinusal en un ECG de 12 derivaciones al ingreso se asoció de forma independiente con NDAF durante el seguimiento, agregando valor incremental a los marcadores existentes para predecirlo.
Estos hallazgos son consistentes con los resultados de otros estudios, y se confirmaron en una cohorte prospectiva no seleccionada de accidentes cerebrovasculares bien caracterizada con un mayor poder estadístico.
En este estudio también se analizaron otras anomalías de la onda P, como PTFV1 (P-terminal force in lead V1), pero no se encontró una asociación significativa con NDAF.
Como se demostró en estudios previos, la asociación faltante de PTFV1 con NDAF podría deberse a una cardiopatía auricular con remodelación auricular y fibrosis sin arritmia auricular.
También se demostró en un estudio realizado anteriormente que la amplitud de PTFV1 disminuyó en la cardiopatía fibrótica de la aurícula izquierda debido a la falta de características conductoras del tejido fibrótico, lo que también podría explicar la falta de asociación.
La confiabilidad entre evaluadores no fue óptima para el intervalo PR, lo que podría explicar parte de la baja asociación.
Esto sugiere que estos otros marcadores podrían ser menos fiables en la rutina clínica.
La confiabilidad moderada entre evaluadores podría deberse a la calidad ocasional insuficiente del ECG debido a artefactos de movimiento, ya que puede ser difícil obtener un ECG limpio y silencioso en algunos pacientes con AIS.
Otra razón de la falta de asociación con NDAF podría estar relacionada con las diferentes características de las poblaciones de estudio en estudios publicados anteriormente, como el estudio ARIC, CHS o MESA, y los otros dispositivos y algoritmos para medir estos marcadores.
Varios estudios que investigan el papel de PTFV1 y el intervalo PR en la detección de miopatía auricular y FA han utilizado mediciones automatizadas.
Por el contrario, se utilizaron mediciones manuales de alta resolución de estos parámetros del ECG.
Se realizaron mediciones manuales de los ECG en una era en la que la IA está aumentando y mejorando el rendimiento.
Un estudio anterior sobre la evaluación del riesgo de FA mediante un algoritmo AI-ECG ha demostrado un rendimiento excelente con un AUC, sensibilidad, especificidad y precisión altos.
El AUC para un solo ECG medido por inteligencia artificial (IA) fue de 0,87 (IC del 95%: 0,86 a 0,88) y 0,90 (IC del 95%: 0,90 a 0,91), incluidos todos los ECG realizados en cada paciente.
Sin embargo, también se pudo mostrar una mejora significativa en el AUC de 0,78 (IC del 95 %: 0,86–0,88) a 0,81 (IC del 95 %: 0,80–0,83), añadiendo aIAB y un AUC de 0,79 (IC del 95 %: 0,77–0,80) a 0,81 (IC del 95%: 0,80–0,83) agregando aIAB de un ECG de 12 derivaciones analizado a estos modelos, utilizando un método de medición manual, y proporcionando así una herramienta asequible y de fácil acceso para muchos hospitales con recursos financieros limitados.
La repercusión clínica de la FA de muy corta duración (p. ej., <5 a 6 min) evaluada mediante registradores de bucle es muy controvertida y la evidencia para prescribir anticoagulación oral en esta población es controvertida.
Sin embargo, en las guías más recientes sobre la detección y el tratamiento de la FA, se acepta la documentación de FA confirmada por un médico para diagnosticar la FA y debería desencadenar el inicio de la anticoagulación oral en esta población con alto riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico recurrente. .
Por otro lado, la FA detectada mediante monitorización Holter-ECG en lugar de mediante registradores de bucle puede representar que los pacientes con una mayor carga de FA son más propensos a la recurrencia del accidente cerebrovascular.
Este estudio mostró asociaciones altamente significativas e independientes entre aIAB y NDAF utilizando varios métodos estadísticos, incluida la validación cruzada interna.
La fortaleza del presente estudio radica en el gran tamaño de la cohorte compuesta por pacientes con accidente cerebrovascular no seleccionados que se incluyeron de forma prospectiva y consecutiva, lo que contribuye a una mayor validez predictiva y discriminatoria de los hallazgos.
AIAB (principalmente debido a su alta confiabilidad entre evaluadores) puede usarse como una herramienta simple y de fácil acceso para refinar el diagnóstico y distribuir mejor los recursos disponibles para la búsqueda de FA.
Dado que en este estudio se definió NDAF como cualquier episodio de FA o TA de duración > 30 s, también se tuvo en el seguimiento 7 pacientes (de un total de 87 con NDAF) con TA durante la PCM (prolonged electrocardiographic monitoring).
La fisiopatología de ambos puede diferir hasta cierto punto.
Probablemente no todas las FA detectadas después de un ictus puedan considerarse iguales (depende de la duración, el número de apariciones y los métodos detectados); podría ser que algunos episodios de corta duración también sean fenómenos transitorios, no asociados con el mismo riesgo de recurrencia de un accidente cerebrovascular y, por lo tanto, no deberían tratarse de la misma manera.
Sin embargo, no se propone iniciar anticoagulación oral en función de la presencia de un BIA sino intensificar la búsqueda de FA.
Se necesitan otros estudios para comprender mejor qué «tipo» de FA detectada después de un accidente cerebrovascular necesita anticoagulación oral o si, en última instancia, se necesita detectar la FA para decidir sobre el uso de ACO para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular.
Estudios anteriores han demostrado que la MR-proANP sérica (midregional pro-atrial natriuretic peptide) estaba relacionada de forma independiente con el accidente cerebrovascular cardioembólico, conocido como FA, y NDAF.
MR-proANP también se relacionó con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular cardioembólico entre poblaciones sin eventos previos de accidente cerebrovascular.
MR-proANP se secreta principalmente debido a la dilatación de las aurículas y mostró una correlación con el agrandamiento de la aurícula izquierda en un subestudio del ensayo ROMICAT.
Además, se ha demostrado en estudios anteriores, por ejemplo, el Framingham Heart Study, que MR-proANP es más preciso para predecir la disfunción auricular que conduce a FA que el NT-proBNP.
En esta investigación, se pudo demostrar que los niveles séricos más altos de MR-proANP también son un predictor independiente de NDAF durante el seguimiento en pacientes que presentan AIS.
Por lo tanto, en combinación con aIAB y otros marcadores predictivos de NDAF, como la edad avanzada, MR-proANP podría ayudar a identificar pacientes con alto riesgo de FA paroxística.
Una limitación importante de este estudio fue la falta de una cohorte de validación externa y el diseño unicéntrico del estudio.
Por lo tanto, una validación externa también debería evaluar el valor predictivo de aIAB para demostrar su asociación significativa, ya que no es posible descartar un sesgo de centro.
Una limitación podría ser un posible subdiagnóstico de FA/taquicardia auricular durante el seguimiento, ya que no todos los pacientes fueron monitorizados mediante un registrador de bucle implantable, pero la mayoría se sometió a repetidos Holter-ECG o pruebas R.
Sin embargo, el sesgo aquí introducido es más probable hacia la hipótesis nula.
Por tanto, se espera que la verdadera asociación sea incluso más sustancial que la observada.
Además, el 75% de los pacientes recibieron al menos 72 h de monitorización ECG, lo que representa mucho más de lo que se realiza de forma rutinaria.
Los datos ecocardiográficos, particularmente sobre LAESD (left atrial end-systolic diameter), no estaban disponibles en muchos pacientes.
Aunque el aumento de LAESD fue un predictor de NDAF en el modelo de regresión univariada, es posible que se haya pasado por alto una asociación significativa en el modelo multivariado.
Además, se demostró que el volumen de la aurícula izquierda (LAVI) tiene un mejor valor predictivo que LAESD.
Sin embargo, LAVI es más difícil de evaluar y, por lo tanto, no se midió de forma rutinaria en este estudio.
Se necesitan otros, como estudios multicéntricos más grandes y una cohorte de validación, para evaluar el impacto del aIAB y los parámetros ecocardiográficos para mejorar las estrategias para detectar NDAF después del AIS.
En conclusión, la presencia de aIAB evaluada mediante ECG de superficie de 12 derivaciones durante el ritmo sinusal se asocia de forma independiente y altamente con NDAF en pacientes que presentan AIS, tiene una alta confiabilidad entre evaluadores y, por lo tanto, puede usarse como una herramienta de detección para refinar el diagnóstico. para buscar FA en esta población.
Por tanto, aIAB mejora la identificación de pacientes con mayor riesgo de NDAF y, por tanto, podría contribuir a una mejor asignación de recursos sanitarios.
No en todos los países se puede permitir el lujo de implantar registradores de bucle en todos los pacientes, pero en pacientes con alto riesgo de NDAF se podría intensificar la búsqueda, mientras que en pacientes con bajo riesgo se podría detener la búsqueda después de las 72 h recomendadas. de seguimiento.
* Schütz V, Dougoud S, Bracher K, Arnold M, Schweizer J, Nakas C, Westphal LP, Inauen C, Pokorny T, Duru F, Steffel J, Luft A, Spanaus K, Saguner AM, Katan M. The Role of Electrocardiographic Markers for Predicting Atrial Fibrillation in Patients with Acute Ischemic Stroke: Data from the BIOSIGNAL Cohort Study. J Clin Med. 2023 Oct 29;12(21):6830. doi: 10.3390/jcm12216830. PMID: 37959294; PMCID: PMC10649302.
