Marcadores electrocardiográficos para predecir fibrilación auricular en pacientes con ACV isquémico agudo

Con datos provenientes del estudio de cohorte BIOSIGNAL, investigadores que revistan en instituciones de Suiza y Grecia llevaron adelante un análisis del papel de determinados marcadores electrocardiográficos para predecir la fibrilación auricular en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo y publicaron sus hallazgos y conclusiones en el Journal of Clinical Medicine del 28 de octubre de 2023*.

La NOTICIA DEL DÍA, hoy los comentará.

Señalan de inicio que la fibrilación auricular (FA) representa una de las etiologías de accidente cerebrovascular más comunes. 

Su detección es crucial para una mayor prevención del accidente cerebrovascular (ACV), ya que requiere prevención secundaria con anticoagulantes orales en lugar de fármacos antiplaquetarios, como en pacientes con estenosis carotídea como etiología subyacente del ACV. 

Sin embargo, la detección de la FA paroxística sigue siendo un desafío. 

Los biomarcadores y los parámetros clínicos fácilmente accesibles en el momento del ingreso, que están asociados con la fibrilación auricular recién diagnosticada (NDAF por sus siglas en inglés de newly diagnosed atrial fibrillation), serían útiles para un estudio diagnóstico específico en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS por sus siglas en inglés de acute ischemic stroke) en la rutina clínica.

Varios estudios, por ejemplo, el estudio ARIC y el CHS, evaluaron el valor predictivo de los cambios de la onda P en el electrocardiograma (ECG) en relación con su asociación con el riesgo de accidente cerebrovascular, específicamente el primer accidente cerebrovascular embólico de fuente indeterminada (ESUS por sus siglas en inglés de ever embolic stroke of undetermined source). 

Otros estudios evaluaron el valor predictivo del bloqueo interauricular avanzado (aIAB) y la fuerza P-terminal en la derivación V1 (PTFV1 por sus siglas en inglés de P-terminal force in lead V1), así como el intervalo PR en la derivación II, en relación con la detección de FA en poblaciones libres de accidentes cerebrovasculares con y sin enfermedad cardíaca.

Por ejemplo, aIAB se evaluó en el registro de Bayes como marcador sustituto de FA en pacientes con enfermedad cardíaca.

Sin embargo, hasta donde es sabido, estos marcadores aún no se han evaluado prospectivamente para determinar su capacidad para predecir NDAF en una población caucásica con AIS grande y bien caracterizada no seleccionada. 

Por lo tanto, el presente estudio tuvo como objetivo examinar los marcadores de ECG para ayudar a identificar a los pacientes con un alto riesgo de NDAF hasta 365 días después del índice AIS.

Las anomalías de la onda P en el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones se han asociado con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS), así como de fibrilación auricular (FA). 

Este estudio tuvo como objetivo evaluar los criterios de ECG predeterminados durante el ritmo sinusal en pacientes con AIS no seleccionados y su valor para predecir la fibrilación auricular (NDAF) recién diagnosticada después del ingreso hospitalario. 

Se midieron las alteraciones de la onda P en un ECG de 12 derivaciones al ingreso en todos los pacientes inscritos consecutivamente sin FA conocida entre octubre de 2014 y 2017.

El resultado de interés fue NDAF, identificado mediante monitorización electrocardiográfica prolongada dentro de un año después del índice AIS. 

Se aplicó regresión logística univariada y multivariada para evaluar la magnitud y la independencia de la asociación entre los marcadores de ECG preseleccionados y NDAF. 

La precisión discriminatoria se evaluó con el área bajo la curva característica operativa del receptor (AUC) y el valor pronóstico incremental se estimó con el índice de reclasificación neta. 

Se detectó NDAF en 87 (10%) de 856 pacientes durante un seguimiento de 365 días. 

De los parámetros de ECG preseleccionados, el bloqueo interauricular avanzado (aIAB) y el intervalo PR en la derivación II se asociaron de forma independiente con NDAF en el análisis de regresión univariada. 

Sólo el aIAB siguió siendo un predictor significativo en el análisis multivariado. 

Agregar aIAB al modelo de regresión multivariado de mejor rendimiento mejoró la precisión discriminatoria para predecir NDAF de un AUC de 0,78 (IC del 95%: 0,77 a 0,80) a 0,81 (IC del 95%: 0,80 a 0,83, p <0,001). 

Las anomalías electrocardiográficas de la onda P se asocian con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular cardioembólico y se consideran un marcador de cardiopatía auricular, FA paroxística y un mayor riesgo de accidente cerebrovascular. 

Sin embargo, su papel predictivo para detectar FA paroxística recién diagnosticada en pacientes después de AIS no está bien definido. 

Hasta donde es sabido, este fue el primer estudio que evaluó la asociación de anomalías electrocardiográficas de la onda P de forma sistemática y prospectiva en una gran cohorte no seleccionada de pacientes con AIS y NDAF durante el seguimiento. 

El ECG de 12 derivaciones es una herramienta económica y de fácil acceso que puede mejorar la identificación de la FA en pacientes con accidente cerebrovascular. 

Dado que la detección de FA durante el seguimiento después del AIS puede ser desafiante, costosa (p. ej., implantación de registradores de bucle implantables) y requiere mucho tiempo, los parámetros simples de ECG de 12 derivaciones al momento del ingreso hospitalario pueden ayudar a seleccionar a los pacientes, lo que puede resultar más beneficioso. de la monitorización prolongada del ECG, especialmente en regiones con recursos sanitarios limitados.

Este estudio tuvo los siguientes hallazgos principales:

1. 1. 1. 1. NDAF se detectó en el 10% durante el seguimiento posterior al AIS índice. 

Este hallazgo es similar a otros estudios en el campo, como Find AF y CRYSTAL AF, con un 5-12% dentro de un año de seguimiento, dependiendo del método de monitorización electrocardiográfica. 

Sin embargo, Find AF no incluyó pacientes con estenosis grave de la arteria carótida o intracraneal ipsilateral, y Crystal AF solo incluyó accidentes cerebrovasculares criptogénicos en comparación con esta cohorte de pacientes con accidente cerebrovascular no seleccionados, lo que sugiere que la tasa de NDAF probablemente sea independiente de la etiología inicial del accidente cerebrovascular.

1. 1. 1. 2. La presencia de aIAB, un parámetro de ECG de 12 derivaciones robusto y fácil de medir que refleja el retraso de la activación eléctrica auricular, obtuvo el mejor rendimiento de todos los marcadores electrocardiográficos de onda P y se asoció de forma independiente con NDAF en el análisis multivariado. 

Agregar aIAB al modelo de regresión, incluidos los factores de riesgo conocidos y LAESD (por sus siglas en inglés de left atrial end-systolic diameter), mejoró la precisión discriminatoria del modelo para predecir NDAF.

El tiempo de tránsito normal de los impulsos eléctricos generados en el nódulo sinusal para ser conducidos por las aurículas derecha e izquierda (AD y AI) es inferior a 110 ms, lo que se refleja en la duración de la onda P en el ECG de superficie. 

aIAB se define como un tiempo de conducción prolongado entre la AD y la AI debido a un retraso o bloqueo del impulso, probablemente con mayor frecuencia en el haz de Bachmann. 

Es fácil de evaluar y se caracteriza por una duración prolongada de la onda P de ≥120 ms en la derivación II, así como una onda P bifásica o negativa en las derivaciones periféricas II, III y aVF. 

El aIAB se ha relacionado con la fibrosis auricular y el agrandamiento auricular. 

Esto se ha confirmado en estudios de imágenes cardíacas, incluidas la ecocardiografía y la resonancia magnética cardíaca. 

Más importante aún, el aIAB se ha asociado previamente con taquiarritmias auriculares, incluso sin FA paroxística documentada, y puede ser un buen marcador de miopatía auricular izquierda y tromboembolismo auricular.

De hecho, pudimos demostrar en esta gran cohorte de pacientes con AIS no seleccionados que el aIAB medido durante el ritmo sinusal en un ECG de 12 derivaciones al ingreso se asoció de forma independiente con NDAF durante el seguimiento, agregando valor incremental a los marcadores existentes para predecir NDAF. 

Los hallazgos atribuidos a los autores, son consistentes con los resultados de otros estudios, y fueron confirmados en una cohorte prospectiva no seleccionada de accidentes cerebrovasculares bien caracterizada con un mayor poder estadístico.

Concluyendo, la presencia de aIAB evaluada mediante ECG de superficie de 12 derivaciones durante el ritmo sinusal se asocia de forma independiente y altamente con NDAF en pacientes que presentan AIS, tiene una alta confiabilidad entre evaluadores y, por lo tanto, puede usarse como una herramienta de detección para refinar el diagnóstico. para buscar FA en esta población. 

Por tanto, aIAB mejora la identificación de pacientes con mayor riesgo de NDAF y, por tanto, podría contribuir a una mejor asignación de recursos sanitarios. 

No en todos los países se puede permitir el lujo de implantar registradores de bucle en todos los pacientes, pero en pacientes con alto riesgo de NDAF se podría intensificar la búsqueda, mientras que en pacientes con bajo riesgo se podría detener la búsqueda después de las 72 h recomendadas. de seguimiento.

* Schütz V, Dougoud S, Bracher K, Arnold M, Schweizer J, Nakas C, Westphal LP, Inauen C, Pokorny T, Duru F, Steffel J, Luft A, Spanaus K, Saguner AM, Katan M. The Role of Electrocardiographic Markers for Predicting Atrial Fibrillation in Patients with Acute Ischemic Stroke: Data from the BIOSIGNAL Cohort Study. J Clin Med. 2023 Oct 29;12(21):6830. doi: 10.3390/jcm12216830. PMID: 37959294; PMCID: PMC10649302.