23.10.2018

Mecanismos electrofisiológicos en el síncope cardioinhibitorio 

Es sabido que el síncope es frecuente en la población general, aumenta con la edad y se relaciona con la respuesta inapropiada del sistema nervioso autónomo, por un tono vagal excesivo y la pérdida del tono simpático.

El síncope recurrente  representa aproximadamente el 6% de todas las admisiones hospitalarias y el 3% de las consultas de urgencia. Casi 3% de las personas pueden experimentarlo en algún momento de su vida aunque hay informes que refieren una incidencia de hasta un 30% en la población adulta joven*.

Con esta premisa introductoria será comentado el ensayo aleatorizado ELICA, publicado recientemente** que se ocupó de evaluar los mecanismos electrofisiológicos que subyacen en el síncope cardioinhibitorio  en el que no se detecta pausa asistólica significativa,  sus implicaciones terapéuticas y pronósticas.

Los autores parten de definir que el síncope es una pérdida transitoria de conciencia debido a una hipoperfusión cerebral global transitoria, y se caracteriza por un inicio rápido, una duración corta y una recuperación completa espontánea.

Por lo tanto, el síncope es un entorno de emergencia, con una creciente incidencia acumulativa de por vida.

El síncope puede ir precedido por pródromos, cuyos síntomas son mareos, náuseas, sudoración, debilidad y trastornos visuales, y pueden diferir en cuanto a la primera presentación, la modalidad de la misma y la duración.

Por otro lado, el síncope puede ocurrir sin pródromos y puede haber prodromos no seguidos por síncope.

Además, la recurrencia es un problema clínico relevante, con un gran impacto en la calidad de vida.

En este contexto, los autores han propuesto el Tilt Test (TT) para diagnosticar los diferentes tipos de síncope.

De hecho, el poder diagnóstico del TT consiste en llevar a la acumulación de sangre en MI, disminuyendo el retorno venoso debido al estrés ortostático, y desencadenando de esta forma el reflejo vaso-vagal.

Además, el TT puede reproducir las diferentes respuestas cardiorreflejas, tales como como la respuesta cardioinhibitoria consistente en bradicardia y caída de la TA.

El síncope cardioinhibitorio se divide en 2 formas: una forma sin pausa asistólica significativa (tipo 2A) y una forma con pausa asistólica significativa (tipo 2B).

En detalle, en la respuesta de tipo 2A, la presión arterial y la frecuencia cardíaca disminuyen llevando a la pérdida de conciencia, y su correlación temporal no se asocia con una pausa asistólica significativa.

Además, este mecanismo patógeno diferencia específicamente la respuesta  2A frente a la respuesta 2B y de posibless otras respuestas, lo cuál determina diferentes conductas respecto a indicar la estimulación cardíaca en pacientes con respuesta tipo 2B, que no está indicada en pacientes con respuesta de tipo 2A.

En este estudio ELICA, los autores se centraron específicamente en el síncope cardioinhibitorio de tipo 2A que puede deberse a complejos mecanismos no investigados y factores desencadenantes.

En dicho contexto, especulan que los “desencadenantes arrítmicos” pueden funcionar como factores que conducen al evento clínico. Hasta la fecha, por el momento, no hay estudios que investiguen los trastornos subyacentes del ritmo cardíaco en pacientes sin cardiopatía estructural, con síncope cardioinhibitorio 2A.

En consecuencia, debido a su patogenia, la falta de opciones terapéuticas y la mayor tasa de recurrencia, el síncope cardioinhibitorio 2A puede representar un entorno de emergencia de difícil abordaje.

Por lo tanto, la hipótesis de estudio del ELICA fue que, en una proporción de pacientes con síncope y respuesta 2A, los síntomas pueden deberse y / o aumentarse por desencadenantes arrítmicos.

Además, en estos pacientes, la respuesta cardioinhibitoria sin pausa asistólica puede ser un mecanismo adaptativo de una condición de estrés arrítmico. De hecho, el estudio electrofisiológico (EE) se puede utilizar para diagnosticar trastornos de la conducción no investigados y / o arritmias, que se pueden tratar con un abordaje intervencionista.

Se reclutaron a 72 pacientes consecutivos afectados por síncope con respuesta cardioinhibitoria sin pausa significativa asistólica (tipo 2A) detectados con el TT. En estos pacientes, se realizó aleatoriamente un estudio electrofisiológico (EE).

En el caso de tratarse de pacientes con una enfermedad del nódulo sinoauricular, una disfunción del nódulo atrioventricular o de una inducción sostenida de arritmias, el EE resultó positivo.

Esto aconteció en 9 pacientes (grupo A), que luego fueron tratados con ablación con catéter y / o con implantes de dispositivos.

De lo contrario, el EE resultó negativa (grupo B) y estos pacientes no recibieron un tratamiento intervencionista. Sin embargo, después del EE, se evaluó la recurrencia del síncope durante 360 ​​días de seguimiento.

Hubo una menor recurrencia de síncope estadísticamente significativa en el seguimiento, comparando el grupo A con el grupo B de pacientes [n de eventos 9 (40.9%) versus 8 (57.1%), p <.05]. En el análisis multivariado, el resultado de EE fue el único factor que predijo la recurrencia del síncope en el seguimiento (proporción de riesgo = 27.63, intervalo de confianza del 95% = 1.02–54.24, p <.005).

Como conclusión: la positividad para el estudio EE, y las terapias de intervención exitosas pueden reducir la carga de la recurrencia del síncope a los 360 días de seguimiento en sujetos 2A.

* Araya-Gómez Vivien. Síncope neurocardiogénico. Acta méd. costarric  [Internet]. 2001  Mar [cited  2018  Oct  21] ;  43( 1 ): 11-19. Available from: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-60022001000100004&lng=en.

** Sardu, Celestino;  Marfella, Raffaele;  Testa, Gianluca;  Santamaria, Matteo;  Sacra, Cosimo;  Ranauro, Alfredo;  Paolisso, Giuseppe;  Rizzo, Maria Rosaria;  Barbieri, Michelangela. ELectrophysiological mechanisms underlying the Inhibitory CArdiac syncope without asystolic significant pause: Therapeutic and prognostic implications. The ELICA randomized trial. Medicine (Baltimore); 97(31): e11757, 2018 Aug.

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