Medicación asociada con la prolongación del QTc
Un grupo de investigadores que revistan en instituciones de Jordania, Emiratos Árabes Unidos y Reino Unido publicaron el 1º de febrero de 2024 en la edición de Vascular Health and Risk Management los resultados de un estudio que analizó la prevalencia de medicación asociada con la prolongación del QTc utilizada entre pacientes críticamente enfermos*.
Señalan para introducir el tema, que el intervalo QTc prolongado es una afección cardíaca patológica detectable mediante electrocardiograma (ECG), caracterizada por una fase de repolarización ventricular prolongada.
Esta anomalía está asociada con el desarrollo potencial de una arritmia cardíaca ventricular específica y potencialmente mortal llamada Torsade’s de Pointes, que puede resultar en escenarios críticos, incluido un episodio de muerte súbita.
Una investigación comparativa previa realizada en los EE. UU. informó una prevalencia sustancial de prolongación del QTc entre pacientes con enfermedades agudas, y aproximadamente el 24% de estos pacientes presentaban esta anomalía.
Además, este estudio reveló que Torsade de Pointes representó el 6% de los paros cardíacos hospitalarios.
La prolongación del QTc y el posterior desarrollo de Torsade de Points pueden surgir de condiciones congénitas o adquiridas.
El factor predominante que contribuye a la Torsade adquirida sigue siendo la administración de medicamentos con diversos efectos farmacológicos que se sabe que prolongan el intervalo QTc.
Dichos medicamentos incluyen agentes antiarrítmicos, antieméticos, antibióticos y neurolépticos.
Otros factores de riesgo incluyen el envejecimiento, el sexo femenino, los trastornos de la glándula tiroides (hipotiroidismo o hipertiroidismo), la diabetes, los trastornos electrolíticos (hipopotasemia e hipomagnesemia) y la presencia de afecciones cardiovasculares.
Los pacientes críticamente enfermos exhiben una mayor susceptibilidad a un riesgo elevado de desarrollar una prolongación del intervalo QTc y la aparición concomitante de brotes de Torsade de Points en comparación con otros segmentos de la población de pacientes.
Las complicaciones proarrítmicas que se encuentran en pacientes críticamente enfermos generalmente se deben a diversos factores más allá de la administración de medicamentos con potencial arritmogénico reconocido.
Estos pacientes a menudo se enfrentan a la polifarmacia definida como el uso simultáneo de cinco o más medicamentos, enfermedades renales y hepáticas, desequilibrios electrolíticos y otras comorbilidades crónicas, en todas las cuales se establece una mayor incidencia de eventos proarrítmicos.
Un estudio que evaluó a pacientes críticamente enfermos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) informó que aproximadamente el 69% de estos pacientes cumplían con los criterios para la monitorización del intervalo QTc según lo descrito por los criterios de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA).
Estos criterios abarcaron el uso de medicamentos que se sabe que conllevan un riesgo de prolongación del intervalo QTc, bradiarritmia y la presencia de alteraciones electrolíticas, específicamente niveles bajos de potasio y/o magnesio en el torrente sanguíneo.
Los pacientes geriátricos con múltiples comorbilidades constituyen una proporción sustancial de los ingresos en UCI.
Una investigación previa reveló que las personas de 65 años o más representaban el 45,7% del total de admisiones en UCI.
El envejecimiento en sí se correlaciona con una mayor incidencia de arritmias cardíacas, atribuidas principalmente a alteraciones físicas y funcionales en el músculo cardíaco y el sistema de conducción eléctrica.
Estos cambios contribuyen a una mayor aparición de arritmias cardíacas relacionadas con la edad.
Además, los cambios asociados con el envejecimiento en la función cardíaca desempeñan un papel en la promoción de arritmias durante el proceso de envejecimiento.
En respuesta a la necesidad imperativa de un uso más seguro de los medicamentos y la prevención de la prolongación del intervalo QTc, que puede provocar eventos de TdP, CredibleMeds ® ( www.crediblemeds.org ) ha introducido una herramienta en línea para clasificar y evaluar medicamentos con potencial para inducir la prolongación. y TdP.
Esta herramienta clasifica los medicamentos asociados con la exacerbación de TdP en tres grupos distintos:
- medicamentos con un riesgo conocido de TdP,
- medicamentos con un posible riesgo de TdP y
- medicamentos con un riesgo condicional de TdP.
El objetivo principal de este estudio fue investigar la prevalencia de la prescripción de medicamentos asociados a TdP entre pacientes críticos ingresados en la UCI.
El objetivo secundario fue evaluar los factores asociados que pueden aumentar el riesgo de prolongación del intervalo QTc y TdP en este grupo.
Finalmente, identificar los principales predictores asociados con un mayor nivel de prescripción de medicamentos asociados a TdP en estos pacientes.
Sintetizando, el intervalo QT corregido (QTc) prolongado adquirido puede provocar Torsade de Pointes (TdP) potencialmente mortal.
Múltiples factores de riesgo, incluidos medicamentos, comorbilidades y desequilibrios electrolíticos, contribuyen significativamente a las manifestaciones adquiridas de la prolongación del QTc.
Los pacientes críticamente enfermos son particularmente más vulnerables a la TdP debido a condiciones médicas complejas, el envejecimiento y la polifarmacia.
En este escenario, este estudio tuvo como objetivo evaluar la prevalencia de la prescripción de medicamentos asociados con TdP, identificar factores de riesgo para la prolongación del QTc y la TdP, y determinar los predictores primarios del uso elevado de medicamentos TdP en pacientes críticamente enfermos en Jordania.
A estos efectos, se realizó un análisis transversal retrospectivo de registros médicos electrónicos de pacientes del Hospital Universitario Rey Abdullah que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) entre julio de 2012 y julio de 2022.
Se recopilaron datos sobre la demografía de los pacientes, características clínicas, comorbilidades, resultados de laboratorio y medicamentos recetados.
Los medicamentos se clasificaron en tres niveles de riesgo de TdP según la herramienta de evaluación CredibleMeds ® .
Los datos se analizaron mediante estadística descriptiva y un modelo de regresión logística binaria.
De los 13.300 pacientes (58,2% hombres, mediana de edad 62 años), la prevalencia de prescripción de medicamentos con riesgo conocido de TdP fue del 19%, riesgo posible (24,7%), riesgo condicional (21,6%) y riesgo condicional confirmado (8,3%).
Las comorbilidades comunes incluyeron hipertensión (40,9%), diabetes (33,3%) y cáncer (15,4%).
Los medicamentos con riesgo conocido de TdP incluyeron citalopram, amiodarona, claritromicina y ciprofloxacina.
Un modelo de regresión binaria reveló que a medida que aumentaba la edad, las probabilidades de prescripción de medicamentos asociados a la TdP disminuían (OR = 0,989, p < 0,001), mientras que los pacientes que tomaban más de cinco medicamentos tenían mayores probabilidades (OR = 4,281, p < 0,001).
Este estudio representa el esfuerzo inaugural para determinar la prevalencia de medicamentos, prescripción caracterizada por riesgos definidos y potenciales de intervalo QT prolongado y TdP, junto con la identificación de factores de riesgo que contribuyen a la carga acumulada de TdP en pacientes críticamente enfermos de Jordania.
Los resultados de la investigación ofrecen información invaluable sobre las prácticas de prescripción de medicamentos y las posibles vulnerabilidades dentro de esta población.
El estudio actual ha revelado una prevalencia relativamente alta de prescripción de medicamentos entre pacientes críticamente enfermos admitidos en la UCI que abarca distintos niveles de riesgo de TdP.
En concreto, las tasas de prevalencia de la prescripción de al menos un medicamento con riesgo conocido de TdP fueron del 19%, riesgo posible (24,7%), riesgo condicional (21,6%) y riesgo condicional confirmado (8,3%).
Estas cifras de prevalencia muestran disparidades notables en comparación con un estudio anterior de los autores, que se realizó en pacientes ambulatorios de edad avanzada e informó tasas de prevalencia más bajas para la prescripción de medicamentos con un riesgo conocido y posible de TdP igual al 14,9% y al 16,6%, respectivamente.
Estas discrepancias en la prevalencia pueden dilucidarse por la naturaleza de las condiciones que prevalecen en cada entorno de atención sanitaria respectivo.
Los pacientes críticos son más susceptibles a la polifarmacia y a la administración de un mayor número de medicamentos.
Este fenómeno se debe principalmente a la presencia de comorbilidades complejas, infecciones y el imperativo de un manejo terapéutico intensivo durante su internación en la UCI.
Además, los pacientes de la UCI con frecuencia experimentan desequilibrios electrolíticos, como niveles bajos de potasio y magnesio, que son desencadenantes conocidos de la TdP.
Además, los objetivos terapéuticos difieren significativamente entre los dos entornos.
Si bien los servicios ambulatorios se concentran en mejorar la calidad de vida y controlar los síntomas de la enfermedad, el objetivo general de la UCI es evitar la mortalidad a corto plazo y mejorar las tasas de supervivencia.
En consecuencia, la prevención de problemas relacionados con la medicación puede no ser la principal prioridad para los médicos de la UCI durante sus tareas de atención al paciente.
La hipertensión, la diabetes y el cáncer fueron las afecciones más comunes encontradas entre los pacientes críticamente enfermos en este estudio.
Los antecedentes de hipertensión y diabetes se han implicado como factores de riesgo definitivos para la prolongación del intervalo QTc y la inducción de Torsades.
Varios informes han identificado correlaciones definitivas entre la prolongación del intervalo QTc y las enfermedades cardiovasculares y la diabetes.
Un estudio inicial encontró que la prevalencia del intervalo QTc largo era mayor en pacientes con diabetes tipo 2 y la sensibilidad alterada a la insulina se asociaba significativamente con un aumento del intervalo QTc entre los pacientes con diabetes tipo 2.
Por otro lado, un estudio epidemiológico reciente a gran escala ha demostrado que los pacientes con cáncer tenían un intervalo QTc más largo en comparación con los individuos sanos sin cáncer.
El mismo estudio atribuyó las razones detrás de su nota al patrón de prescripción de medicamentos antieméticos y analgésicos relacionados con un alto riesgo de prolongación del QTc en pacientes con cáncer.
En este estudio, citalopram, amiodarona, claritromicina y ciprofloxacina surgieron como los medicamentos recetados con mayor frecuencia con riesgo conocido de TdP.
En particular, se ha confirmado que citalopram prolonga el intervalo QTc incluso en dosis más bajas, especialmente en pacientes geriátricos con comorbilidades crónicas y polifarmacia.
Este hallazgo posiciona al citalopram como una opción de tratamiento menos favorable en comparación con otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina dentro de esta población de pacientes.
Se ha sugerido previamente que los antibióticos macrólidos, especialmente claritromicina y eritromicina, tienen la mayor capacidad para inducir la prolongación del intervalo QTc debido a sus propiedades intrínsecas de producir dicha inducción y su fuerte actividad inhibidora del citocromo P450 y la inhibición del metabolismo de otros fármacos vinculados al QTc.
La exploración de otros factores de riesgo que se sabe que prolongan el intervalo QTc y aumentan la probabilidad de desarrollar TdP ha revelado que a más de la mitad de los pacientes con polifarmacia y aquellos con desequilibrios electrolíticos, incluidas hipopotasemia e hipomagnesemia, se les recetó al menos uno de los medicamentos categorizados como drogas con riesgo de TdP.
Ya que la polifarmacia suele asociarse con individuos que padecen múltiples afecciones crónicas, como hipertensión, diabetes o enfermedades cardíacas.
Estas condiciones en sí mismas pueden aumentar el riesgo de TdP de forma independiente; además, los medicamentos utilizados para tratar estas comorbilidades pueden contribuir aún más al riesgo de TdP.
Además, la existencia de prescripción de polifarmacia podría conllevar un mayor número de interacciones farmacológicas graves, especialmente aquellas que aumentan la disponibilidad farmacocinética de muchos fármacos con riesgo potencial de TdP en la circulación que conduce a una prolongación del intervalo QTc más allá de los límites normales.
Además, la polifarmacia puede comprometer la capacidad del cuerpo para eliminar medicamentos del sistema, principalmente a nivel farmacocinético, lo que sugiere mayores probabilidades de interacciones farmacológicas clínicamente relevantes.
Este estudio estuvo limitado por su diseño transversal retrospectivo.
Las mediciones de la relación de causalidad no fueron factibles de evaluar.
Los investigadores no pudieron determinar si el uso de medicamentos con riesgos de TdP estaba asociado clínicamente con la prolongación del intervalo QTc.
Sin embargo, este estudio incluyó un tamaño de muestra grande para abordar la práctica de prescripción entre pacientes críticamente enfermos, especialmente para medicamentos con posibles consecuencias potencialmente mortales que se pasan por alto, incluida la arritmia TdP.
En resumen, este estudio indicó una alta prevalencia de administración de medicamentos atribuida a la prolongación del intervalo QT largo/riesgo de Torsade de Points entre pacientes críticamente enfermos ingresados en la unidad de cuidados intensivos.
Este estudio mostró la necesidad urgente de evaluar a los pacientes críticamente enfermos en cuanto a sus medicamentos administrados de manera integral para prevenir riesgos innecesarios de desarrollar afecciones potencialmente mortales, incluidas Torsade de Pointes y muerte súbita.
* Al-Azayzih A, Al-Qerem W, Al-Azzam S, Muflih S, Al-Husein BA, Kharaba Z, Kanaan RJ, Rahhal D. Prevalence of Medication Associated with QTc Prolongation Used Among Critically Ill Patients. Vasc Health Risk Manag. 2024 Feb 1;20:27-37. doi: 10.2147/VHRM.S438899. PMID: 38318252; PMCID: PMC10840412.
