Medicamentos para el control del ritmo y la frecuencia cardíaca en la fibrilación auricular de reciente comienzo en pacientes sépticos
Investigadores chinos realizaron un estudio comparativo basado en el análisis de la base de datos MIMIC-IV (como se explicará más adelante) que se propuso en pacientes sépticos analizar el rol de fármacos destinados al control de frecuencia vs aquéllos otros destinados al control del ritmo ante la fibrilación auricular de reciente comienzo y publicaron sus hallazgos en la edición del 7 de mayo de 2025 del Journal of Translational Medicine*.
Estas observaciones darán lugar a la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Introduciendo su postura, los autores afirmaron que la fibrilación auricular de nueva aparición (NOAF por sus siglas en inglés de new-onset atrial fibrillation), definida como fibrilación auricular (FA) que ocurre en pacientes sin antecedentes de haberla presentado previamente, es la arritmia más prevalente que afecta a pacientes con sepsis.
La sepsis aumenta el riesgo de FA seis veces, con una incidencia de NOAF que varía del 5 al 15%.
Se ha demostrado que la incidencia de NOAF aumenta con la creciente gravedad de la sepsis, con un riesgo acumulativo del 10%, 22% y 40% en pacientes simplemente con sepsis, sepsis grave y choque séptico, respectivamente.
La NOAF generalmente surge dentro de los tres días posteriores a la hospitalización y dura una mediana de cinco horas (rango intercuartil [RIC], 2–11 h).
La inflamación inducida por sepsis, la disfunción autonómica y la inestabilidad cardiovascular crean un sustrato auricular para la FA, lo que podría reducir el gasto cardíaco y la perfusión orgánica.
La NOAF se relaciona con una estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos (UCI), un aumento de la mortalidad y un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico.
Dadas estas consecuencias clínicas adversas, el manejo de la NOAF en pacientes sépticos es de suma importancia.
Las guías actuales sobre FA, basadas principalmente en la población general, podrían no ser completamente aplicables a la NOAF relacionada con sepsis.
Según las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para la prevención del ictus, la NOAF en el contexto de la sepsis se reconoce como un desafío clínicamente significativo aún no resuelto.
En pacientes sépticos hemodinámicamente estables, los medicamentos para el control del ritmo o de la frecuencia podrían considerarse las intervenciones farmacológicas iniciales.
El control del ritmo se favorece cuando la pérdida de contracción auricular contribuye a los síntomas, mientras que el control de la frecuencia es preferible para la taquicardia.
Sin embargo, los estudios informan resultados contradictorios: algunos sugieren que el control del ritmo reduce la mortalidad, mientras que otros no encuentran diferencias significativas, a menudo debido a los pequeños tamaños de muestra y a factores de confusión.
Este estudio utilizó la base de datos del Medical Information Mart in Intensive Care-IV (MIMIC-IV) para comparar los efectos de los medicamentos para el control del ritmo y de la frecuencia sobre la mortalidad en pacientes sépticos con NOAF.
MIMIC IV fue la actualización de la base de datos MIMIC III.
MIMIC-III (Mercado de Información Médica para Cuidados Intensivos III) fue introducida por Johnson et al., es una base de datos de cuidados intensivos de libre acceso.
El conjunto de datos MIMIC-III fue una extensa colección de historiales médicos, anonimizada y pública.
En forma resumida, la estrategia óptima para el manejo de la fibrilación auricular de nueva aparición (NOAF) en pacientes con sepsis aún no está clara.
Este estudio tuvo como objetivo a continuación investigar y comparar la asociación entre los medicamentos para el control del ritmo y los medicamentos para el control de la frecuencia cardíaca con la mortalidad en pacientes sépticos portadores de NOAF.
Fue diseñado como un estudio de cohorte emparejado por puntuación de propensión que utilizó datos del Medical Information Mart en la base de datos de Cuidados Intensivos IV.
Los pacientes adultos sépticos con fibrilación auricular se clasificaron en dos grupos según la medicación inicial (control del ritmo o de la frecuencia).
El resultado principal fue la mortalidad a los 28 días, y los resultados secundarios incluyeron la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (UCI) al año.
Fueron incluidos un total de 586 pacientes en la cohorte preemparejada, quedando 277 de ellos tras el emparejamiento por puntuación de propensión.
En la cohorte emparejada, el resultado principal de la tasa de mortalidad a los 28 días fue del 49,7 % (85/171) en el grupo de control de la frecuencia y del 46,2 % (49/106) en el grupo de control del ritmo, sin diferencias significativas entre los grupos (HR: 0,97; IC del 95 %: 0,68-1,37; p = 0,849).
Los resultados secundarios mostraron que los medicamentos de control del ritmo no se asociaron con una mayor mortalidad en la UCI (HR 1,03, IC del 95 % 0,60-1,78, P = 0,906) o mortalidad a 1 año (HR 0,84, IC del 95 % 0,61-1,16, P = 0,299).
Sin embargo, el grupo de control del ritmo tuvo tasas de cardioversión exitosas más altas en comparación con el grupo de control de frecuencia a las 6 h (68,9 % frente a 49,1 %, P = 0,001), 12 h (71,1 % frente a 52,4 %, P = 0,002) y 24 h (72,7 % frente a 53,2 %, P = 0,002).
El debate de estas observaciones subrayó que el presente estudio no encontró diferencias en la mortalidad a los 28 días entre pacientes sépticos críticos con fibrilación auricular no activa tratados con control del ritmo versus medicamentos para el control de la frecuencia.
Estos hallazgos se mantuvieron consistentes en los análisis de subgrupos y de sensibilidad, lo que reforzó la robustez de los resultados.
De igual manera, la mortalidad en la UCI y a un año no difirió entre las dos estrategias de tratamiento.
Sin embargo, en la cohorte emparejada, el grupo de control del ritmo presentó una mayor tasa de cardioversión exitosa a ritmo sinusal a las 6, 12 y 24 h, en comparación con el grupo de control de la frecuencia.
La sepsis induce frecuentemente fibrilación auricular (FA), y la NOAF se presenta en pacientes sin enfermedad cardíaca previa, lo que sugiere una fisiopatología distinta.
Se desencadena por inflamación sistémica, picos de catecolaminas, mediadores inflamatorios (PAMP por sus siglas en inglés de «Pathogen-Associated Molecular Pattern”,-«Patrón Molecular Asociado a Patógenos”; DAMP, -«Damage-Associated Molecular Patterns», -”Patrones Moleculares Asociados a Daño-), desequilibrios electrolíticos y sobrecarga de líquidos.
Estos factores exacerban la disfunción mitocondrial, el estrés oxidativo y la lesión miocárdica, lo que aumenta la excitabilidad cardíaca y promueve la remodelación auricular.
Los cambios estructurales y eléctricos resultantes facilitan los circuitos de reentrada, manteniendo la FA y deteriorando la función auricular.
La FA es una complicación frecuente y grave de la sepsis, que eleva la mortalidad a corto y largo plazo.
La NOAF compromete la hemodinámica, reduciendo el gasto cardíaco y la presión arterial, prolongando así la estancia en la UCI, duplicando la mortalidad en la UCI y aumentando el riesgo de mortalidad diaria en un 50%.
Además, eleva la mortalidad a los 28 días y al año y aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular.
Dado su impacto en los resultados, la NOAF representa una complicación crítica en la sepsis que requiere un manejo optimizado.
El manejo de la NOAF en pacientes sépticos críticos sigue siendo un desafío clínico en la actualidad, con un tratamiento enfocado en optimizar el llenado ventricular, el gasto cardíaco y la estabilidad hemodinámica mientras se minimiza la disfunción orgánica.
El control de la frecuencia y el ritmo son las estrategias principales, con β-bloqueantes (BB), bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos (BCC) y digoxina comúnmente utilizados para el control de la frecuencia, ofreciendo una alternativa más segura a los fármacos antiarrítmicos.
La amiodarona es el agente de control del ritmo preferido, facilitando la restauración del ritmo sinusal, mejorando la capacidad funcional y reduciendo el riesgo tromboembólico.
Sin embargo, el ensayo AFFIRM (Investigación de seguimiento de la fibrilación auricular sobre el control del ritmo) sugirió una tendencia potencial, aunque no estadísticamente significativa, hacia una mayor mortalidad en el grupo de control del ritmo (HR 1,15, IC del 95 %: 0,99-1,34; P = 0,08), lo que destaca el debate en curso sobre el enfoque óptimo.
La medicación inicial óptima para tratar la NOAF en pacientes sépticos sigue siendo controvertida, y los estudios informan de resultados contradictorios.
Bosch NA et al. compararon amiodarona, BCC, digoxina y BB en 666 pacientes con FA durante la sepsis en una población mixta de la UCI.
A diferencia del estudio que se está comentando, incluyeron pacientes con FA preexistente y respuesta ventricular rápida (RVR, FC > 110 latidos/min).
Mientras que los BB lograron una resolución más rápida de la RVR (rapid ventricular response) (1 h), todos los agentes resultaron en un control de la frecuencia cardíaca similar a las 6 h, sin diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria [amiodarona, razón de probabilidades ajustada (OR) 1,23, IC del 95 % 0,61–2,51, P = 0,56; BCC, OR ajustada 0,63, IC del 95 % 0,30–1,34, P = 0,23; digoxina, OR ajustada 0,33, IC del 95 % 0,09–1,22, P = 0,10].
Balik et al. demostraron que no hay diferencia en la mortalidad a los 28 días o en la UCI entre amiodarona y metoprolol (49,6 % frente a 21,4 % y 40,4 % frente a 21,4 %, respectivamente) durante el choque séptico.
Los resultados mostrados aquí fueron consistentes con ese estudio.
Sin embargo, el grupo de metoprolol solo tuvo 14 pacientes, lo que causó asimetría estadística.
Moskowitz A et al. tampoco observaron diferencias de mortalidad entre 1646 pacientes críticos que recibieron diltiazem, amiodarona y metoprolol.
Los resultados de los autores chinos fueron consistentes, pero las diferencias en los mecanismos de FA entre pacientes sépticos y poblaciones generales de la UCI pueden afectar la eficacia del fármaco y los resultados de mortalidad.
Walkey JA et al. informaron de una menor mortalidad en pacientes tratados con BB en comparación con los que recibieron amiodarona (RR 0,67; IC del 95 %: 0,59-0,77; P < 0,001) durante la sepsis.
Sin embargo, solo el 60 % de los pacientes estaban en la UCI, por lo que los resultados del estudio pueden no aplicarse a todas las UCI y podrían estar sesgados debido a factores de confusión.
Las variables fisiológicas utilizadas para los puntajes de propensión provinieron del día de admisión, no del momento del inicio de la fibrilación auricular.
Este estudio, centrado en pacientes de la UCI sin FA previa y tratados dentro de las 24 h del inicio de la NOAF, no encontró diferencias significativas en la mortalidad a los 28 días, en la UCI o al año entre los medicamentos para el control del ritmo y la frecuencia.
Estos resultados fueron consistentes con los de cohortes emparejadas por propensión.
La asociación no ajustada entre los medicamentos para el control del ritmo y una mayor mortalidad podría reflejar un sesgo por indicación, ya que los pacientes con control del ritmo inicialmente presentaron puntuaciones SOFA (Sequential Organ Failure Assessment -escala utilizada para evaluar la gravedad de la disfunción orgánica en pacientes críticos-) más altas, una presión arterial sistólica (PAS) más baja y una mayor necesidad de ventilación invasiva, agentes vasoactivos y CRRT, (renal replacement therapy).
La mayor mortalidad no ajustada en el grupo de control del ritmo podría no indicar un efecto real del tratamiento, sino que podría deberse a una mayor gravedad de la enfermedad.
Tras el emparejamiento, no se observaron diferencias significativas en la mortalidad a los 28 días, en la UCI ni al año entre los grupos de control del ritmo y de control de la frecuencia.
En este estudio, los BB fueron la medicación de control de frecuencia más comúnmente usada para la NOAF relacionada con sepsis.
Los BB teóricamente reducen la conducción del nódulo auriculoventricular y contrarrestan el estrés miocárdico inducido por catecolaminas al antagonizar los receptores β-1.
Pequeños ensayos de un solo centro sugieren que los BB pueden facilitar la conversión del ritmo sinusal en pacientes con FA de nueva aparición, posiblemente al mejorar la hemodinámica y mitigar los picos de catecolaminas.
En este estudio, los pacientes del grupo de control del ritmo fueron tratados predominantemente con amiodarona.
La amiodarona posee propiedades de control del ritmo y de la frecuencia, prolongando la conducción del nódulo AV y promoviendo la cardioversión.
El ensayo encontró que los medicamentos para el control del ritmo se asociaron con una mayor tasa de cardioversión exitosa a las 6, 12 y 24 horas en comparación con los agentes de control de frecuencia.
Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en la mortalidad entre los grupos de control del ritmo y de control de frecuencia.
Esto no se tradujo en una diferencia de mortalidad significativa entre las dos estrategias de tratamiento, lo que destaca la necesidad de enfoques de manejo individualizados.
En el choque séptico, las tasas de mortalidad informadas previamente varían del 25 al 30%, mientras que en la sepsis sin choque, la mortalidad a los 30 días varía del 15 al 28%.
Sin embargo, la mortalidad a los 28 días en el estudio chino fue más alta que las tasas informadas previamente para ambas afecciones.
Bernadette Corica et al. encontraron que los pacientes con sepsis con NOAF tuvieron un riesgo 1,69 veces mayor de mortalidad hospitalaria y un riesgo 2,12 veces mayor de mortalidad en la UCI en comparación con los sin NOAF (RR 1,69, IC del 95%: 1,47-1,96; RR 2,12, IC del 95%: 1,86-2,43).
Estos hallazgos reforzaron que la NOAF en la sepsis se asoció con una mortalidad significativamente mayor en la UCI y en el hospital, lo que subrayó su importancia pronóstica.
Las fortalezas del estudio incluyeron un tamaño muestral relativamente grande y un sólido análisis de ponderación por puntuación de propensión.
Los pacientes sépticos de la UCI incluidos en el estudio no tenían antecedentes de FA.
Sin embargo, cabe reconocer varias limitaciones.
En primer lugar, se trató de un estudio observacional retrospectivo.
Si bien las variables que probablemente influyeron en la elección del tratamiento estuvieron bien representadas en el estudio, y se empleó el emparejamiento por puntuación de propensión, análisis multivariables y análisis de subgrupos, el sesgo residual y los factores de confusión no medidos podrían haber afectado a los resultados.
En segundo lugar, los datos sobre la tasa de cardioversión exitosa a ritmo sinusal solo se recopilaron durante las primeras 24 h, lo que limitó la capacidad para analizar los cambios a largo plazo en las tasas de cardioversión exitosa.
Además, existió una cantidad significativa de datos faltantes sobre el tiempo de conversión posterior en la base de datos MIMIC, lo que dificultó la realización de un análisis preciso.
Futuros estudios podrían investigar esto con mayor profundidad mediante ensayos clínicos.
En tercer lugar, en este estudio no se evaluó la seguridad de los medicamentos para el control de la frecuencia y el ritmo.
En cuarto lugar, la base de datos MIMIC carece de indicaciones explícitas para el uso de medicamentos, lo que introduce un posible sesgo.
Es posible que algunos de estos medicamentos se administraran debido a otras afecciones o complicaciones subyacentes, en lugar de únicamente para el tratamiento de la FA.
Esta ambigüedad en la indicación de los medicamentos introduce un posible sesgo, ya que la asociación entre el uso de medicamentos y los resultados de la fibrilación auricular podría verse afectada por estos factores no medidos.
En quinto lugar, este fue un estudio retrospectivo, y se necesitan ensayos controlados aleatorizados multicéntricos a gran escala para verificar estos hallazgos retrospectivos en el futuro.
Como conclusiones, en pacientes críticos con sepsis y fibrilación auricular no activa, el control del ritmo y los medicamentos para el control de la frecuencia cardíaca no mostraron diferencias significativas en la mortalidad a los 28 días, en la UCI ni al año.
Sin embargo, las tasas superiores de cardioversión temprana (6-24 h) con control del ritmo sugieren su posible papel en la estabilización hemodinámica aguda, especialmente en pacientes que requieren una rápida recuperación del ritmo.
Esto subraya la necesidad de decisiones terapéuticas personalizadas, equilibrando los beneficios hemodinámicos inmediatos con la seguridad a largo plazo.
Las investigaciones futuras deberían priorizar los resultados a largo plazo más allá del año, profundizar en los mecanismos que vinculan la cardioversión rápida con la estabilidad hemodinámica y evaluar los efectos del control del ritmo en resultados no relacionados con la mortalidad, como la dependencia de vasopresores, la recuperación de la función cardíaca, la recurrencia de arritmias a largo plazo, la calidad de vida y las complicaciones en pacientes sépticos.
* Weng C, Lin J, Liu Q, Zou CH, Zheng M, Jiang T, Jiang L, Zhuang XF, Feng H. Comparison of rhythm and rate control medications for new-onset atrial fibrillation in septic patients: MIMIC-IV database analysis. J Transl Med. 2025 May 7;23(1):512. doi: 10.1186/s12967-025-06380-y. PMID: 40336017.
