Medición correcta de la TA en pacientes diabéticos ambulatorios
Un estudio realizado por investigadores pertenecientes a la Universidad de Michigan que se propuso mejorar la calidad de las mediciones de la presión arterial en una clínica de diabetes para pacientes ambulatorios, y analizar sus efectos, fue publicado en la edición de enero de 2021 del BMJ Open Quality y será comentado por la NOTICIA DEL DÍA*.
Señalan los autores que la hipertensión es un factor de riesgo importante de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular y es una de las principales causas de mortalidad cardiovascular.
La hipertensión es común entre los pacientes con diabetes y la Asociación Estadounidense de Diabetes recomienda que se controle la PA en cada visita clínica de rutina. Si bien el objetivo ideal de PA para pacientes con diabetes se ha debatido en los últimos años, está claro que un objetivo de al menos <140/90 para pacientes con diabetes es beneficioso en términos de prevención de eventos cardiovasculares y complicaciones microvasculares.
Para identificar con precisión a los pacientes con PA elevada, se debe utilizar la técnica de medición correcta. Las pautas del American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) recomiendan que los pacientes se sienten tranquilos durante al menos 5 minutos y eviten la cafeína, el ejercicio y fumar durante al menos 30 minutos antes de la medición.
El dispositivo de PA debe calibrarse y debe usarse un manguito de tamaño adecuado. Las mediciones repetidas deben estar separadas entre 1 y 2 minutos. El promedio de al menos dos mediciones realizadas en dos o más días separados se usa para diagnosticar la hipertensión.
Aunque aparentemente es un procedimiento sencillo, en una clínica ambulatoria ocupada, el cumplimiento estricto de estas pautas puede ser un desafío. Las discrepancias entre la técnica recomendada y la atención habitual pueden tener un impacto significativo en las mediciones de la PA y pueden dar lugar a que los pacientes se clasifiquen de forma inadecuada como el objetivo anterior.
Las barreras para la medición adecuada de la PA en el entorno ambulatorio incluyen la preparación inadecuada del paciente, la falta de capacitación y conocimientos adecuados por parte del personal que realiza estas mediciones, la precisión del dispositivo de medición de la PA seleccionado (tamaño del manguito, automatizado frente a manual) y las limitaciones del flujo de trabajo, como la falta percibida de tiempo debido a la multitarea y la necesidad de múltiples mediciones.
Las mediciones de la clínica pueden ser significativamente diferentes de las lecturas de la PA en el hogar o de la monitorización ambulatoria de la PA (con mediciones en el hogar típicamente más bajas que las mediciones en el consultorio), lo que hace que el diagnóstico y el manejo adecuados de la hipertensión sean más desafiantes.
La automonitorización de la PA en el hogar tiene algunas ventajas en comparación con la medición en la clínica, incluida la capacidad de obtener múltiples tomas, variar la frecuencia de las mismas y facilitar la detectar de la hipertensión de bata blanca / enmascarada partiendo de la disposición del paciente para realizar y documentar las mediciones.
A pesar de las preocupaciones sobre la precisión y las limitaciones de las mediciones de la PA en la clínica, hay muy pocos estudios que aborden las estrategias de mejora de la calidad para mejorar de manera efectiva estas lecturas en la clínica en el entorno del mundo real.
En este proyecto, partiendo de estas consideraciones, se buscó mejorar la medición de la PA en una clínica de diabetes para pacientes ambulatorios. A tales fines, se realizaron dos intervenciones:
(1) Se realizaron cambios en el momento de la medición de la PA durante la admisión del paciente y
(2) Se recordó al personal una alerta de historia clínica electrónica (EMR por sus siglas en inglés). para repetir la PA si la lectura inicial estaba por encima del objetivo.
Se recopilaron datos de referencia en 4764 pacientes, con un 72,5% de alcanzar su objetivo de PA.
Después de la implementación de cambios en el momento de la medición de la PA durante la admisión del paciente, el 73,3% de los pacientes cumplieron el objetivo (sin cambios significativos).
Sin embargo, después de la implementación de la alerta EMR, hubo una mejora estadísticamente significativa en los pacientes que alcanzaron el objetivo de PA del 76,8% (p <0,01). Esta reducción fue impulsada por el alto porcentaje de pacientes con una medición de la PA inicialmente elevada que se redujo al rango objetivo en la medición repetida. Aquellos que permanecieron por encima del objetivo a pesar de las múltiples lecturas podrían ser derivados a una nueva clínica de hipertensión dirigida por farmacéuticos para garantizar un seguimiento adecuado y un ajuste de la medicación. Es importante asegurarse de que las mediciones de la PA en la clínica se tomen correctamente y se adhieran a las mejores prácticas. El uso de una única medición de la PA en la clínica puede resultar en un tratamiento excesivo de la hipertensión.
Si bien el momento de la medición de la PA durante la admisión del paciente no fue importante, la repetición de las mediciones de PA alta mejoró el número de pacientes ambulatorios que cumplieron con su objetivo de PA.
Este proyecto tuvo como objetivo aumentar el porcentaje de pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 que tienen una PA <140/90 mm Hg en su visita más reciente a la clínica MEND al 75%. Este objetivo se seleccionó en función del percentil 90 de HEDIS y también se alineó con los puntos de referencia de atención ambulatoria institucional.
El proyecto incluyó a todos los pacientes atendidos en la clínica de endocrinología para adultos de Michigan Medicine durante el intervalo de tiempo especificado. La intervención se limitó al sitio clínico primario y se excluyeron las ubicaciones de las clínicas satélites.
Si bien todos los pacientes atendidos en la clínica se vieron afectados por los cambios en el flujo de trabajo de la clínica, solo los pacientes de 18 a 85 años con un diagnóstico de diabetes tipo 1 o tipo 2 se utilizaron para el análisis de datos final y la medida de resultado primaria.
En conclusión se observó que el aumento de la tasa de revisión de la PA a través de una alerta de EMR resultó en un aumento significativo en el número de pacientes que alcanzaron su objetivo de PA.
Un porcentaje significativo de pacientes con una medición de PA inicialmente alta se redujo al rango objetivo en la verificación repetida, lo que sugiere que el uso de una sola medición puede ser inexacto y dar lugar a un tratamiento excesivo.
El momento de la medición inicial de la PA durante la admisión del paciente no tuvo un efecto significativo.
Todavía se necesita más trabajo para garantizar la consistencia y precisión de las mediciones de PA en la clínica y para mejorar el seguimiento de las lecturas elevadas.
Estos resultados pueden ser de interés para otras clínicas y centros de salud ambulatorios que buscan mejorar la medición de la PA.
* Iyengar JJ, Johnson M, Khairi S, Fennelly JE, Wyckoff J. Improving the quality of blood pressure measurements in an outpatient diabetes clinic. BMJ Open Qual. 2021 Jan;10(1):e000917. doi: 10.1136/bmjoq-2020-000917. PMID: 33436378; PMCID: PMC7805376.
