Microalternancia de la Onda T e isquemia
En la edición del 1º de noviembre del Annals of Noninvasive Electrocardiology un grupo de investigadores de Croacia, Polonia e Italia publicaron los resultados del Ensayo piloto TWARMI acerca del valor y los criterios óptimos de la presencia de alternancia de microvoltaje de la onda T para el diagnóstico de isquemia miocárdica reversible en pacientes sin enfermedad cardíaca estructural*.
Parten los autores de considerar que la enfermedad arterial coronaria estable (CAD, por sus siglas en inglés o EAC) se caracteriza por episodios de hipoxia miocárdica reversible por desajuste de la oferta / demanda relacionados con la isquemia.
Existen muchas herramientas de investigación cardíaca no invasivas que pueden usarse para apoyar el diagnóstico de CAD estable.
La prueba ergométrica graduada (PEG) es una prueba completamente no invasiva, ampliamente disponible y de bajo costo. Se desempeña bien con una probabilidad pre test intermedia entre el 15% y el 65%, pero la sensibilidad es baja (45% a 50%) en comparación con las técnicas de imagen.
La prueba tiene un valor diagnóstico limitado o nulo en presencia de bloqueo de rama izquierda del haz de His (LBBB por sus siglas en inglés), síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), ritmo acelerado, signos de HVI, desequilibrio electrolítico, anomalías de la conducción IV y uso de digital, etc.
Además, la prueba puede no ser concluyente cuando no se alcanza el 85% de la frecuencia cardíaca máxima.
La alternancia de microvoltajes de la onda T (MTWA por sus siglas en inglés) es una fluctuación de latido a latido en la amplitud de la onda T a un nivel de microvoltios. La magnitud de la variación es pequeña, del orden de los microvoltios, por lo que se requieren técnicas de procesamiento de señales digitales sensibles para detectarla.
Varias líneas de evidencia sugieren que la microalternancia está vinculadas a alteraciones en la homeostasis de Ca2 + celular.
La homeostasis del calcio no solo es importante para el acoplamiento de excitación-contracción, sino que también influye significativamente en el potencial de acción (AP por sus siglas en inglés) y su duración (APD por sus siglas en inglés).
Estas alteraciones metabólicas celulares durante la isquemia casi seguramente desempeñan un papel en la inducción de alternancia mecánica y eléctrica.
En apoyo de una teoría que vincula la aparición de alternancia cardíaca con la disponibilidad de energía disminuida en la célula isquémica, se sugirió que su aparición puede estar asociada con la inhibición de la producción de trifosfato de adenosina (ATP), lo que afecta el acoplamiento excitación contracción.
La prueba de microalternancia de la onda T ha sido estudiada como un predictor no invasivo de arritmias ventriculares potencialmente letales de diversas poblaciones de pacientes con cardiopatía estructural, pero solo hay pocos estudios clínicos que examinen el valor de MTWA para la detección de isquemia.
De acuerdo con el mecanismo sugerido para la formación de MTWA, los autores investigaron si:
(a) MTWA puede ser la nueva herramienta no invasiva para la detección de isquemia reversible en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria sin cardiopatía estructural,
(b) MTWA puede detectar isquemia antes y con mayor sensibilidad y especificidad en comparación con las pruebas de cambio de segmento ST en el ejercicio, y
(c) el valor umbral de MTWA y la frecuencia cardíaca a la que se produce la alternancia puede ser diferente en comparación con los valores en la predicción de arritmias letales.
A tales efectos se incluyeron un total de 101 pacientes con sospecha de enfermedad coronaria estable, pero sin cardiopatía estructural. Se realizaron ecocardiografía, PEG, MTWA con valores alternativos de umbral clásicos y modificados y angiografía coronaria.
Aproximadamente el 33,3% de los pacientes tuvieron un resultado falso positivo en la ergometría. La sensibilidad de la prueba del segmento ST en la PEG para la detección de la enfermedad de la arteria coronaria fue del 97,8% y la especificidad fue del 42,5% (DOR, diagnostic odd ratio 33,89).
En un grupo de pacientes angiográficamente positivos, el MTWA estándar identificó con precisión el 60% de los pacientes, mientras que el 40% tuvo un resultado falso negativo.
Aproximadamente el 91,8% de los pacientes con resultados angiográficos negativos fueron identificados con precisión con un 8,2% de falsos positivos.
La sensibilidad de MTWA fue de 59.61% y especificidad de 91.83%. La mejor relación de sensibilidad y especificidad (86.53% y 95.91%, DOR 151.06) tuvo criterios modificados para MTWA positivo (MTWA> 1.5 μV a frecuencia cardíaca de 115 a 125 / min).
En conclusión este estudio demostró que la MTWA puede ser la nueva herramienta no invasiva para la detección de isquemia reversible en pacientes con sospecha de EAC sin cardiopatía estructural. Además, la MTWA puede detectar la isquemia antes y con mayor precisión en comparación con los resultados obtenidos en la ergometría.
* Mislav Puljevic, Ludmila Danilowicz‐Szymanowicz, Giulio Molon, Davor Puljevic, Grzegorz Raczak, Guido Canali, Vedran Velagic, Borka Pezo‐Nikolic, Davor Milicic. TWARMI pilot trial: The value and optimal criteria of microvolt T‐wave alternans in the diagnosis of reversible myocardial ischemia in patients without structural cardiac disease. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2018;e12610. https://doi.org/10.1111/anec.12610
