Microvoltaje alternante de la onda T, arritmias ventriculares malignas y enfermedad de Chagas

En los Arquivos Brasileiros de Cardiología del mes de mayo fue publicado un estudio tipo Caso – Control escrito por autores de Belo Horizonte y Curitiba al que la Revista dedicó un Editorial** firmado por el Dr. Carlos Pastore, del Hospital das Clinicas de San Pablo que se dedicó a analizar el rol de la asociación entre microvoltaje alternante de la onda T y presencia de arritmias ventriculares malignas en la enfermedad de Chagas.

En la introducción a su trabajo los investigadores señalan que la enfermedad de Chagas sigue siendo un desafío de gran importancia en Brasil y América Latina, y es una preocupación emergente en América del Norte y los países europeos.

Se considera endémica en 21 países, infecta de 6 a 7 millones de personas en todo el mundo, y es responsable de la muerte de alrededor de 12,000 pacientes por año basándose en informes de la OMS, cifra que este Editor considera como cuestionable.

Asimismo consideran que la miocardiopatía chagásica crónica (CCC) es la presentación más importante de la enfermedad de Chagas, debido a su alta frecuencia, severidad y gran impacto en la morbilidad y la mortalidad.

La miocardiopatía chagásica crónica tiene una amplia gama de manifestaciones, como insuficiencia cardíaca, bloqueos de la conducción intraventricular, eventos tromboembólicos y muerte súbita.

Esta última forma de presentación es el mecanismo más común de muerte de esos pacientes, que ocurre en presencia o ausencia de enfermedad cardíaca avanzada y puede ser la primera manifestación de la enfermedad. Los mecanismos electrofisiológicos más frecuentemente implicados son las arritmias ventriculares: taquicardia ventricular sostenida y fibrilación ventricular.

El cardiodesfibrilador implantable (CDI) tiene un gran impacto por ello en la prevención de la muerte súbita debida a arritmias ventriculares malignas.

El uso del dispositivo en la prevención secundaria es bien aceptado en la CCC, a pesar de la falta de estudios amplios, y se basa ​​en la resultados obtenidos de otras poblaciones.

Sin embargo, su uso en prevención primaria sigue siendo controvertido debido al alto costo, los riesgos intrínsecos en la implantación y los efectos adversos.

Por lo tanto, la identificación de pacientes con CCC en riesgo de muerte súbita debido a arritmias ventriculares malignas es necesario y primordial.

La prueba de microvoltaje alternante de la onda T (MTWA por sus siglas en inglés) es una prueba no invasiva asociada a la aparición de taquiarritmias ventriculares evaluadas en diferentes condiciones clínicas con un alto valor predictivo negativo para identificar pacientes en riesgo, cuando estas ondas no son halladas.

Su presencia reconoce las fluctuaciones de la onda T medida en microvoltios latido a latido, en cuanto a la morfología y amplitud,. Esas fluctuaciones reflejan la heterogeneidad espacio-temporal de la repolarización ventricular, que se considera una condición predisponente para el inicio y la perpetuación de las arritmias ventriculares.

Vale la pena señalar la asociación de MTWA con arritmias malignas en varias situaciones clínicas, pero pocos estudios han incluido pacientes con CCC. El papel de MTWA es casi desconocido en pacientes con CCC.

Asimismo, en el Editorial, Pastore señala que la onda T alternante (TWA por sus siglas en inglés) visible se ha notificado desde 1909, por lo que no es un hallazgo reciente.

Sin embargo, la TWA de microvoltaje, no visible y mucho menos rara ha ganado importancia debido a su asociación con trastornos eléctricos y el alto riesgo de muerte súbita cardíaca (SCD por sus siglas en inglés) o eventos arrítmicos, evaluados en varios ensayos clínicos y estudios poblacionales, como TWA en HF, ALPHA Study,  REFINE Study,  FINCAVAS,  el estudio colaborativo de Ikeda et al. y la investigación de tipo MADIT-II de Bloomfield et al.

Todos estos estudios tienen en común el hecho de que evidencian el alto valor predictivo negativo de la TWA con respecto a la MSC o eventos arrítmicos, con un valor predictivo positivo de bajo a intermedio.

El objetivo de este estudio que se comenta fue entonces evaluar la posible asociación entre la presencia de MTWA y las arritmias ventriculares malignas en la enfermedad de Chagas.

Fue diseñado como un estudio de casos y controles que incluyó pacientes con CCC y CDI, con antecedentes de arritmias ventriculares malignas (grupo de casos) y pacientes con CCC y sin antecedentes de esas arritmias (grupo de control). Los resultados de la prueba MTWA se clasificaron como negativos y no negativos (positivos e indeterminados). El nivel de significación adoptado fue a = 0.05.

Se utilizó un software especializado para analizar la variabilidad latido a latido de las MTWA, que ocurre durante la repolarización ventricular (segmento ST y onda T) y que no se puede ver a simple vista.

La detección de TWA permite el acceso indirecto a estudiar el aumento de la dispersión de los potenciales de acción de las células cardíacas, un factor primordial en una secuencia de eventos que conducirá a mecanismos de reentrada y fibrilación ventricular, que culminará con SCD. Una propiedad fundamental de su análisis es el alto poder predictivo negativo para el riesgo de SCD que tiene una prueba TWA normal.

Fueron así reclutados 96 pacientes, 45 casos (46.8%) y 51 controles (53.1%). La prueba de MTWA fue no negativa en 36/45 casos (80%) y 15/51 controles (29,4%) [OR = 9,60 (IC 95%: 3,41 – 27,93)]. Después del ajuste por los factores de confusión conocidos en un modelo de regresión logística, el resultado no negativo continuó asociado con arritmias ventriculares malignas [OR = 5,17 (IC 95%: 1,05 – 25,51)].

Por lo tanto y como conclusión los autores manifiestan que que los pacientes con CCC y antecedentes de arritmias ventriculares malignas con mayor frecuencia tienen una prueba de MTWA no negativa en comparación con los pacientes sin antecedentes de arritmia.

* Almeida BCS, Carmo AALD, Barbosa MPT, Silva JLPD, Ribeiro ALP. Association between Microvolt T-Wave Alternans and Malignant Ventricular Arrhythmias in Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 2018 May;110(5):412-417. doi: 10.5935/abc.20180056. Epub 2018 Apr 9. [Article in English, Portuguese]

** Pastore CA. The Use of Microvolt T-Wave Alternans in Chagas Disease. Arq Bras Cardiol. 2018 May;110(5):418-419. doi: 10.5935/abc.20180081. [Article in English, Portuguese]