Miniesternotomía versus esternotomía convencional para el reemplazo quirúrgico valvular aórtico
Autores del Reino Unido publicaron en la versión abierta del BMJ del 29 de enero de 2021 los resultados de un ensayo clínico controlado y aleatorizado simple ciego. que comparó los efectos de realizar una miniesternotomía versus una esternotomía convencional para el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica*.
Los autores plantean que el reemplazo de la válvula aórtica (AVR por sus siglas en inglés) para la enfermedad valvular sintomática grave es uno de los procedimientos quirúrgicos cardíacos más comunes realizados en todo el mundo.
Las guías conjuntas actuales del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón y las guías actuales de la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la valvulopatía aórtica establecen que la AVR quirúrgica se recomienda para pacientes sintomáticos con estenosis aórtica severa y pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa que cumplir con una indicación de AVR cuando el riesgo quirúrgico es bajo o intermedio.
En el Reino Unido, la Auditoría Nacional de Cirugía Cardíaca para Adultos publicada por el Instituto Nacional de Informes de Resultados Cardíacos informó 13 027 procedimientos para la enfermedad de la válvula aórtica desde abril de 2018 hasta marzo de 2019.
Los resultados son generalmente excelentes con una mortalidad observada intrahospitalaria de 1,5 % para procedimientos electivos realizados por primera vez.
En pacientes de bajo riesgo con un EuroSCORE de menos de 4, se observó una mortalidad de menos del 0,7% en más de 15000 pacientes sometidos a cirugía AVR entre 2016 y 2019.
Estos resultados no se observan en todos los pacientes; en los grupos de alto riesgo, la cirugía convencional conlleva el riesgo de lesión orgánica perioperatoria y recuperación prolongada, con la muerte de hasta el 31% de los pacientes dentro de 1 año.
La cirugía mínimamente invasiva combina la durabilidad de la reparación quirúrgica con reducciones en el trauma quirúrgico que debería reducir la morbilidad perioperatoria. Los análisis observacionales que demuestran reducciones en la morbilidad y el uso de recursos pueden confundirse por múltiples fuentes de sesgo y están en desacuerdo con evidencia limitada de ensayos controlados aleatorios (ECA) que no han mostrado mejores resultados. Esta incertidumbre se refleja en variaciones en la aceptación internacional.
El movimiento hacia la cirugía mínimamente invasiva también está impulsado por las percepciones del paciente sobre la reducción del dolor y la rápida recuperación.
Sin embargo, la cirugía cardíaca mínimamente invasiva no está exenta de riesgos; limitar el acceso al corazón puede resultar en una cirugía técnicamente subóptima, incluida la preocupación por el tamaño de la prótesis que se puede insertar y las tasas de fuga paravalvular.
Este ensayo evaluó entonces la miniesternotomía limitada versus la esternotomía convencional para el reemplazo de la válvula aórtica (MAVRIC).
Los autores presumieron que la miniesternotomía reduciría las tasas de transfusión de glóbulos rojos, un marcador contemporáneo de trauma quirúrgico e indicador de resultados adversos; esto ha sido impugnado, aunque la evidencia no es concluyente.
Un análisis de costo-efectividad integrado evaluó si la intervención fue costo-efectiva en el entorno del Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido.
La intervención realizada fue una miniesternotomía limitada mediante una incisión en la línea media de 5-7 cm. La intervención habitual fue la esternotomía media realizada mediante una incisión en la línea media desde la muesca esternal hasta el apéndice xifoides.
El resultado primario fue la proporción de pacientes que recibieron una transfusión de glóbulos rojos en el posoperatorio y dentro de los 7 días posteriores a la cirugía inicial.
Los resultados secundarios incluyeron la proporción de pacientes que recibieron una transfusión de componentes sanguíneos no eritrocitarios y el número de unidades transfundidas dentro de los 7 días y durante la estancia hospitalaria índice, la calidad de vida y los análisis de costo/efectividad.
270 pacientes fueron asignados al azar, recibieron cirugía y contribuyeron al análisis por intención de tratar.
No se encontraron diferencias entre la mini esternotomía y la convencional en la transfusión de glóbulos rojos dentro de los 7 días; 23/135 pacientes en cada brazo recibieron una transfusión, OR 1,0 (IC del 95%: 0,5 a 2,0) y diferencia de riesgo 0,0 (IC del 95%: -0,1 a 0,1).
La miniesternotomía redujo las pérdidas por drenaje torácico (media 181,6 ml (DE 138,7) frente a convencional, media 306,9 ml (DE 348,6)); esto no redujo las transfusiones de glóbulos rojos.
El tamaño medio de la válvula y la función de la válvula posoperatoria fueron comparables entre los grupos de miniesternotomía y convencional; 23 mm frente a 24 mm y 6/134 insuficiencia aórtica moderada o grave frente a 3/130, respectivamente.
La miniesternotomía resultó en un bypass más largo (82,7 min (DE 23,5) frente a 59,6 min (DE 15,1)) y tiempos de pinzamiento cruzado (64,1 min (DE 17,1) frente a 46,3 min (DE 10,7)).
La esternotomía convencional fue más costo/efectiva con solo un 5,8% de probabilidad de que la miniesternotomía lo fuera con una disposición a pagar de 20 000 £ / AVAC (años de vida ajustados por calidad).
Como conclusiones, los autores subrayan que la AVR mediante miniesternotomía no redujo la transfusión de glóbulos rojos dentro de los 7 días posteriores a la cirugía en comparación con la esternotomía convencional.
* Hancock HC, Maier RH, Kasim A, Mason J, Murphy G, Goodwin A, Owens WA, Akowuah E. Mini-sternotomy versus conventional sternotomy for aortic valve replacement: a randomised controlled trial. BMJ Open. 2021 Jan 29;11(1):e041398. doi: 10.1136/bmjopen-2020-041398. PMID: 33514577; PMCID: PMC7849899.
