03.04.2019

Minitoracotomía derecha versus esternotomía media completa en cirugía valvular

Cirujanos cardiovasculares chinos del Departamento de Cirugía Cardiovascular del Hospital Zhongshan de la Universidad de Fudan y del Instituto de Enfermedades Cardiovasculares de Shanghai publicaron en el International Heart Journal del 20 de marzo los resultados de su investigación referente a la implementación de un procedimiento combinado sobre la válvula mitral y aórtica mediante minitoracotomía derecha versus esternotomía media completa.

Parten de afirmar que la cirugía valvular cardíaca convencional a través de una esternotomía media ha sido hasta ahora la terapia estándar para las enfermedades valvulares. 

El término “mínimamente invasivo” se refiere a una pequeña incisión en la pared torácica. En las últimas dos décadas, se han adoptado cada vez más técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas por ejemplo a indicar a pacientes diabéticos con el objetivo de reducir la invasividad del procedimiento quirúrgico y ofrecer la misma calidad, seguridad y resultados que el procedimiento estándar.

Desde mediados de la década de 1990, varios enfoques mínimamente invasivos para el procedimiento de válvula única, como la minitoracotomía derecha anterolateral, la esteromía parcial, el método paraesternal derecho y la esternotomía transversal se han introducido y utilizado con mayor frecuencia, mostrando algunos beneficios en comparación con el enfoque de la esternotomía media completa.

A pesar de las ventajas descritas de los enfoques mínimamente invasivos, la aceptación de estos en el mundo real ha sido lenta. En los EE. UU. Y Europa, solo el 5% -10% de los reemplazos aislados de la válvula aórtica se realizaron durante la última década utilizando un abordaje mínimamente invasivo. 

Además, los datos que incluyeron procedimientos combinados de válvulas mitral y aórtica a través de abordajes mínimamente invasivos fueron muy limitados.

Las razones de esta renuencia quirúrgica fueron multifactoriales e incluyeron la falta de programas de entrenamiento establecidos, la percepción de que el éxito con la técnica se limita a cirujanos más competentes y con el temor de resultados perjudiciales para el paciente, especialmente durante la curva de aprendizaje. 

Además, estudios preliminares que muestran dificultades en la extracción de aire, drenaje inadecuado mediastínico y pleural, aumento del riesgo de fuga paravalvular y tasas de reoperación más altas fueron causales de lo comentado. 

Sin embargo, avances continuos en el refinamiento de técnicas quirúrgicas y avances en el manejo perioperatorio han determinado que los centros especializados hayan llevado estas técnicas a niveles eficiencia y seguridad que han sido al menos equivalentes a la cirugía convencional en sus centros de alto volumen.

Con el reciente avance de las intervenciones valvulares percutáneas, el papel de la cirugía mínimamente invasiva es ahora más que nunca incitado a expandirse en la práctica de la cirugía valvular cardíaca diaria.

Este estudio de un solo centro evaluó los resultados tempranos de los pacientes que se sometieron a un procedimiento combinado de válvula mitral y aórtica con o sin anuloplastia tricuspídea mediante una minitoracotomía derecha versus una serie de pacientes de propensión combinada que se sometieron a un procedimiento combinado de válvula mitral y aórtica con o sin anuloplastia tricúspide mediante esternotomía media completa, con el objetivo de probar la hipótesis de que el procedimiento combinado de válvula mitral y aórtica a través de una minitoracotomía derecha es un procedimiento seguro y reproducible que se asocia con resultados clínicos tempranos aceptados, comparable al del procedimiento combinado de válvula mitral y aórtica a través de la esternotomia mediana completa

Desde enero de 2013 hasta diciembre de 2016, se identificaron 926 pacientes elegibles para este estudio. Después de igualar la puntuación de la propensión, se ingresaron 91 pares de pacientes en un grupo de RT (por sus siglas en inglés) -cirugía de minitoracotomía derecha- o un grupo de FS (full median sternotomy surgery por sus siglas en inglés) -cirugía de esternotomía media completa-. 

Se investigaron y analizaron los resultados clínicos intrahospitalarios y de seguimiento. Los pacientes del grupo de RT presentaron una mortalidad quirúrgica similar a la de los pacientes del grupo FS (1.1% versus 2.2%, P> 0.05). 

Los pacientes en el grupo de RT en comparación con el grupo de FS tuvieron menos probabilidades de presentar una FA de nuevo inicio postoperatorio y transfusión de eritrocitos (11.0% versus 25.3%, P = 0.012; 17.6% versus 37.4%, P = 0.003, respectivamente), pero compartieron incidencias similares de otra morbilidad postoperatoria importante. 

Los pacientes en el grupo de RT en comparación con el grupo de FS experimentaron tiempos de pinzamiento cruzado aórtico de 6 minutos más prolongados y tiempos de derivación cardiopulmonar de 9 minutos más prolongados, pero recibieron una estadía más corta en la unidad de cuidados intensivos y tiempo de hospitalización postoperatoria. 

No se observó necesidad de una operación repetida de la válvula por fuga peri-protésica o regurgitación de la válvula mitral moderada o grave después de la valvuloplastia en ninguno de los grupos antes del alta y también dentro de un año de la cirugía. 

En el procedimiento primario, aislado, combinado de válvula mitral y aórtica, el abordaje mediante minitoracotomía puede utilizarse con resultados clínicos tempranos aceptados y puede considerarse como una alternativa viable al abordaje de la esternotomía media completa.

* Zhao D, Wei L, Zhu S, Zhang Z, Liu H, Yang Y, Wang Y, Ji Q, Wang C. Combined Mitral and Aortic Valve Procedure via Right Mini-Thoracotomy versus Full Median Sternotomy. Int Heart J. 2019 Mar 20;60(2):336-344. doi: 10.1536/ihj.18-186. Epub 2019 Feb 22.

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