MINOCA
La detección de arterias coronarias angiográficamente normales, esto es sin obstrucciones significativas en un paciente que cursa un infarto agudo de miocardio no deja de causar sorpresa en los colegas que indicaron la realización de una CCG con el propósito de practicar una angioplastia primaria.
La NOTICIA DEL DÍA se ocupará hoy de comentar un artículo publicado en enero de 2017 que al decir de sus autores suizos de Ginebra constituye un “juego de pelota completamente nuevo”: el Infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA por sus siglas en inglés)*.
Manifiestan en la introducción que de acuerdo con un documento de posición entonces reciente de la Sociedad Europea de Cardiología, los criterios de diagnóstico para MINOCA incluyen la presencia de criterios de infarto agudo de miocardio (IAM) según la definición de la tercera definición universal de IAM, en ausencia de obstrucción de las Arterias coronarias en la CCG y sin causa clínicamente evidente de la presentación aguda.
Este subgrupo de pacientes con IAM fue descrito por primera vez por los investigadores como MINCA (infarto de miocardio con coronarias normales), antes de que Beltrame acuñara el término MINOCA para enfatizar el hecho de que este síndrome puede ocurrir en presencia de lesiones coronarias no obstructivas, definidas arbitrariamente como <50% estenosis.
Una revisión sistemática publicada en 2015, la única hasta la fecha, encontró que la prevalencia informada de MINOCA varía de 1% a 14%, con una prevalencia global calculada en 6% (95% CI, 5–7%).
Esto significa que aproximadamente 1 de cada 10 pacientes con IAM no tendrá lesiones coronarias significativas en el momento del angiograma coronario de emergencia.
Este hallazgo es consistente con los estudios históricos de DeWood et al. quienes demostraron que a pesar de que aproximadamente el 90% de todos los pacientes con IAM tienen enfermedad coronaria, no todos estos pacientes tenían las arterias coronarias totalmente ocluidas cuando se realizó el angiograma horas después de la presentación inicial; casi el 90% en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST cuando se realizó una angiografía dentro de las 4 h de inicio del dolor torácico y un 26% en pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST cuando se realizó una angiografía dentro de las 24 h desde el inicio de los síntomas.
Estos informes sugieren que los pacientes con MINOCA constituyen un subconjunto particular de pacientes con IAM que pueden tener ciertas especificidades clínicas debido al mecanismo subyacente de la lesión miocárdica y, por lo tanto, pueden necesitar un enfoque de manejo más personalizado.
Entre las muy diversas causas que pueden dar origen a este síndrome y que explican dicha necesidad de un manejo personalizado, los autores mencionan
trastornos extracardíacos como la Insuficiencia renal o pulmonar, la presencia de embolia coronaria, Stroke, septicemia, el síndrome de dificultad respiratoria del adulto, diversas miocardiopatías (Tako Tsubo, Miocardiopatía hipertrófica, miocardioatía dilatada), traumatismo torácico, miocarditis, lesión inducida por taquiarritmia, cardiotoxicidad (quimioterapia, toxinas), diseccion coronaria, espasmo coronario (microvascular / epicárdico)y trastornos trombóticos.
Las pautas actuales ofrecen varios algoritmos de diagnóstico, pero MINOCA sigue siendo poco reconocido y poco se sabe acerca de si los pacientes podrían beneficiarse de una modalidad de tratamiento más específica.
En conclusión, existen muchas lagunas en el conocimiento sobre fisiopatología, manejo y resultados de pacientes con infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas.
El principal desafío en el manejo de MINOCA es la naturaleza heterogénea de las causas subyacentes, que es la razón principal por la que estos pacientes probablemente son poco reconocidos y no se tratan adecuadamente. El uso de imágenes intravasculares debe fomentarse durante la angiografía coronaria en este contexto clínico particular.
Debe haber un esfuerzo coordinado y multicéntrico dentro de la comunidad de cardiología para aumentar la investigación en este campo. Mejor y más rápido el reconocimiento de los pacientes de MINOCA definitivamente mejorará la calidad de su manejo y, por lo tanto, sus resultados.
* Poku N, Noble S. Myocardial infarction with non obstructive coronary arteries (MINOCA): a whole new ball game. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2017 Jan;15(1):7-14. Epub 2016 Dec 11.
